陳園園

“醫(yī)生，您救救這個(gè)孩子吧”，2022 年1 月的一個(gè)下午，杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院結(jié)核病診療中心門(mén)診接診了一個(gè)特殊的小病人，出生僅30 天的早產(chǎn)兒小寶（化名），胎齡28 周就早產(chǎn)了，出生體重僅1.8斤，她的媽媽在生下她后被診斷為肺結(jié)核，而小寶在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的新生兒科住院時(shí)也發(fā)起了高熱，醫(yī)院在進(jìn)行胸片檢查后，懷疑小寶也得了肺結(jié)核，就趕緊送到了杭州救治。

雖然已經(jīng)出生30天，小寶卻只有3斤重，皮膚皺縮，小臉上戴著氧氣管，卻仍然呼吸急促，哭聲低微。CT檢查結(jié)果出來(lái)，醫(yī)生們倒吸一口涼氣，這么小的寶寶，大概有三分之一的肺已經(jīng)被感染侵蝕了，腦室也有擴(kuò)張，不排除有結(jié)核性腦膜炎可能。她的爸爸抱著她急切地懇求：“我們是貴州來(lái)浙江打工的，沒(méi)有什么錢(qián)，去了好幾家醫(yī)院，都說(shuō)孩子太小了，還是肺結(jié)核患者，表示無(wú)能為力?！?/p>

杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院結(jié)核病診療中心是浙江省結(jié)核病診療中心，浙江省結(jié)核病診治質(zhì)量控制中心，代表著浙江省最高的結(jié)核病診治水平，診治新生兒疾病也經(jīng)驗(yàn)豐富，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)經(jīng)過(guò)商議，馬上開(kāi)通了綠色通道，組織了結(jié)核病診療中心及兒科經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師和護(hù)士成立救治團(tuán)隊(duì)。由于肺結(jié)核具有傳染性，不能和其他新生兒寶寶住在一起，保溫箱、嬰兒體重秤被搬進(jìn)了結(jié)核病房，一個(gè)臨時(shí)的新生兒病房就這樣搭建起來(lái)了。小寶睡在保溫箱里，哭鬧少了一些，卻仍然發(fā)著高燒，心電監(jiān)護(hù)儀上的心跳有170～190 次/ 分，氧飽和度經(jīng)常會(huì)下降到80%左右，所有人都為寶寶揪著一顆心。護(hù)士們很快為小寶插胃管，抽取了胃液送檢一項(xiàng)結(jié)核分枝桿菌rpoB 基因快速檢測(cè)（GeneXpertMTB/RIF）。

3小時(shí)后，醫(yī)院結(jié)核實(shí)驗(yàn)室的檢測(cè)報(bào)告顯示小寶胃液里檢測(cè)到結(jié)核分枝桿菌，根據(jù)這個(gè)檢測(cè)報(bào)告，小寶的肺結(jié)核診斷明確了。這是結(jié)核病診療中心開(kāi)科以來(lái)診斷的年齡最小的患者，才3 斤重的寶寶，該如何用抗結(jié)核藥物呢？抗結(jié)核藥物會(huì)導(dǎo)致肝腎功能損傷，血細(xì)胞減少，胃腸道刺激等不良反應(yīng)，該如何盡量減少這些不良反應(yīng)呢？

結(jié)核病診療中心一直以來(lái)對(duì)于兒童結(jié)核有豐富的診治經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)Gene Xpert 檢測(cè)結(jié)果，小寶對(duì)抗結(jié)核藥物利福平是敏感的。救治團(tuán)隊(duì)根據(jù)小寶的身體狀況，很快制定了異煙肼、利福平、吡嗪酰胺的治療方案，根據(jù)小寶的體重計(jì)算用量，醫(yī)生跟靜配中心確認(rèn)了藥物的配置，和護(hù)士確認(rèn)輸注速度。抗結(jié)核藥物輸入到小寶體內(nèi)后，當(dāng)天晚上，小寶就退燒了，奶量也上來(lái)了，大家歡欣鼓舞，更加小心密切地監(jiān)護(hù)著寶寶的治療反應(yīng)。杭州市紅十字會(huì)醫(yī)院的藥學(xué)部利用先進(jìn)的液相質(zhì)譜系統(tǒng)，也對(duì)小寶體內(nèi)的異煙肼、利福平血藥濃度進(jìn)行了監(jiān)測(cè)，小寶體內(nèi)的藥物濃度達(dá)到了有效治療劑量。在救治團(tuán)隊(duì)的精心照顧下，小寶綻放了頑強(qiáng)的生命力，體重一天天地增長(zhǎng)，小寶的氧飽和度逐漸也不再下降，拿掉吸氧管，小臉上的肉肉逐漸豐滿(mǎn)。很多時(shí)候，小寶吃好奶后安靜地睡著，皮膚光潤(rùn)，眉眼舒展，深深的雙眼皮，長(zhǎng)長(zhǎng)卷翹的睫毛，醫(yī)生護(hù)士們都贊嘆，小寶原來(lái)是個(gè)這么漂亮的小姑娘！

今年的農(nóng)歷春節(jié)，小寶出生后7 周，體重長(zhǎng)到了4.1 斤，可以出院回家了，但是小寶是早產(chǎn)兒又不幸得了先天性結(jié)核病，肺組織的發(fā)育會(huì)受到影響，抗結(jié)核治療需要起碼6個(gè)月的療程，不良反應(yīng)如影隨形，吸氧會(huì)對(duì)小寶的視網(wǎng)膜產(chǎn)生影響，早產(chǎn)兒容易腦部缺血缺氧影響神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育等等，仍然會(huì)有一道道關(guān)口考驗(yàn)著救治團(tuán)隊(duì)，結(jié)核病醫(yī)師和兒科醫(yī)生也組成了隨訪(fǎng)團(tuán)隊(duì)，與小寶爸爸保持聯(lián)系，全力保障這個(gè)不幸但又生命力頑強(qiáng)的小天使的健康成長(zhǎng)。

很多人可能會(huì)好奇，結(jié)核病不就是老底子的癆病嗎，解放前很多，比如魯迅先生筆下吃人血饅頭治病的華小栓，才女林徽因，甚至魯迅本人得的也是癆病，現(xiàn)在不是已經(jīng)很少了嗎？小寶的媽媽是肺結(jié)核，呼吸道傳染的疾病不是經(jīng)過(guò)空氣傳播嗎，又是怎么影響到肚子里的寶寶的呢？

結(jié)核病是由結(jié)核分枝桿菌感染導(dǎo)致的一種傳染性疾病，最常見(jiàn)的感染部位是肺部，引起肺結(jié)核，但結(jié)核分枝桿菌在進(jìn)入身體后還可以感染除指甲、牙齒及頭發(fā)以外的全身各個(gè)組織器官，導(dǎo)致骨結(jié)核、淋巴結(jié)結(jié)核、肝結(jié)核、脾結(jié)核、腎結(jié)核、腸結(jié)核、結(jié)核性腦炎等一系列疾病。作為一種古老的傳染病，埃及出土的5000 年前的木乃伊脊柱上就發(fā)現(xiàn)了結(jié)核分枝桿菌，幾千年以來(lái)，結(jié)核病一直伴隨著人類(lèi)生活，并未走遠(yuǎn)。據(jù)世界衛(wèi)生組織發(fā)布的《2021 年全球結(jié)核病報(bào)告》，全球范圍內(nèi)，2020 年估算有987 萬(wàn)結(jié)核病新發(fā)病例，死亡140萬(wàn)例，相當(dāng)于每20 秒就有1 人死于結(jié)核病。而我國(guó)2020 年新發(fā)病例84.2 萬(wàn)，發(fā)病率59/10 萬(wàn)，是發(fā)病人數(shù)排名全球第二的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家，僅次于印度，結(jié)核病的防控形勢(shì)依然嚴(yán)峻。結(jié)核分枝桿菌可以感染任何人，不受年齡及性別的限制，2020年全球的新發(fā)結(jié)核病人中，56%是成年男性，33%是成年女性，15歲以下的兒童病例占到了11%。活動(dòng)性肺結(jié)核患者在咳嗽、說(shuō)話(huà)、唱歌、打噴嚏時(shí)，會(huì)產(chǎn)生大量含結(jié)核分枝桿菌的氣溶膠微粒滴，被周?chē)拿芮薪佑|者吸入后就可能導(dǎo)致結(jié)核感染。但是由于人體呼吸道的防御機(jī)制以及免疫系統(tǒng)的保護(hù)作用，不是所有的密切接觸者都會(huì)感染，一個(gè)活動(dòng)性肺結(jié)核患者每年可以感染10～15 個(gè)人，而這些感染者中，90%由于機(jī)體較前的免疫功能，使得結(jié)核分枝桿菌潛伏在體內(nèi)，并不發(fā)病，醫(yī)學(xué)上稱(chēng)為結(jié)核潛伏感染，潛伏感染者并不具備傳染性。只有約10%的感染者會(huì)發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，并具有傳染性。從以上結(jié)核病的自然病程里就可發(fā)現(xiàn)，是否感染結(jié)核病分枝桿菌并發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，與機(jī)體的免疫功能密切相關(guān)。因此，免疫功能低下的老年人、糖尿病人、艾滋病人、應(yīng)用免疫抑制劑的患者、長(zhǎng)期酗酒、藥物成癮者、塵肺患者等都是結(jié)核病的高風(fēng)險(xiǎn)人群。而孕婦因?yàn)閼言衅陂g的激素水平變化，免疫功能下降，不小心感染了結(jié)核分枝桿菌后， 母體肺部的結(jié)核分枝桿菌被肺泡巨噬細(xì)胞吞噬，隨著巨噬細(xì)胞進(jìn)入母體血液內(nèi)，如果母體免疫功能不強(qiáng)，結(jié)核菌將經(jīng)胎盤(pán)、臍靜脈進(jìn)入胎兒體內(nèi)，導(dǎo)致胎兒全身播散性結(jié)核病;而母體的子宮內(nèi)膜或胎盤(pán)的結(jié)核病灶，也會(huì)直接破入羊水，形成結(jié)核性羊膜炎，胎兒吸入羊水致病。這就是為什么小寶的媽媽是肺結(jié)核，而小寶自出生后就住在新生兒科，沒(méi)有和媽媽接觸卻得了結(jié)核病的原因。

孩子是每個(gè)家庭的希望，家長(zhǎng)高度重視孩子的健康，兒童及嬰幼兒的結(jié)核病一般發(fā)現(xiàn)較早。而對(duì)于風(fēng)燭殘年的老人而言，通常合并多種系統(tǒng)疾病，咳嗽咳痰等癥狀不典型，老人對(duì)于自身的病痛不敏感，同時(shí)如果老人有失智情況，結(jié)核病的發(fā)現(xiàn)更是難上加難。一位特殊的老年病人的診治過(guò)程讓我印象深刻。

2021年5月，我在結(jié)核病門(mén)診接待了一位神色焦灼的大姐，她是代替她91 歲的父親老楊（化名）來(lái)就診的，一坐下就拿出厚厚一沓病歷資料。她的父親老楊已經(jīng)咳嗽咳痰1 年多了，因?yàn)槟昙o(jì)大了，行動(dòng)不便，通常在社區(qū)醫(yī)院配點(diǎn)藥就算了。直到1 個(gè)多月前，老楊開(kāi)始發(fā)熱，胸悶氣急也厲害起來(lái)了，胃口也差，人也明顯消瘦了，家人趕緊把他送到一家大型三甲醫(yī)院呼吸科住院。

醫(yī)生們經(jīng)過(guò)檢查發(fā)現(xiàn)老楊肺部有感染灶，胸腔有積液，給他抽取胸腔積液并用莫西沙星抗感染治療一段時(shí)間以后，發(fā)熱胸悶好轉(zhuǎn)了，但咳嗽咳痰仍較多，呼吸科醫(yī)生們發(fā)現(xiàn)抗感染治療效果不佳，馬上給老楊查了痰找抗酸桿菌，結(jié)果找到了結(jié)核分枝桿菌，醫(yī)院趕緊讓老楊出院來(lái)我們專(zhuān)科醫(yī)院就診。但是老楊性格倔強(qiáng)，好不容易出院了就死活不愿意回醫(yī)院了，女兒沒(méi)辦法，只能拿上他的資料來(lái)找我們。

我仔細(xì)翻看了老楊的資料，除了肺結(jié)核、結(jié)核性胸膜炎以外，還合并了慢性阻塞性肺病伴下呼吸道感染，低蛋白性營(yíng)養(yǎng)不良，輕度貧血。肺病病灶挺廣泛的，病情較重，便苦口婆心勸老楊女兒帶老楊來(lái)住院，女兒跟家人商量半天，還是決定不住院，要求直接配藥治療，并且簽下知情同意書(shū)，后果責(zé)任自負(fù)。孝順的女兒表示，自己是退休護(hù)士，寧可自己多跑幾次醫(yī)院，也要讓老楊在家里舒適的條件下養(yǎng)病。根據(jù)我的要求，女兒回家?guī)Ю蠗钤谏鐓^(qū)醫(yī)院做了相關(guān)檢查，留了痰液標(biāo)本來(lái)我們醫(yī)院檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌，但我們醫(yī)院的相關(guān)結(jié)核檢測(cè)結(jié)果都是陰性的。

感動(dòng)于女兒的孝心，根據(jù)老楊的病情，我給他制定了異煙肼、利福噴丁、莫西沙星的抗結(jié)核治療方案，這個(gè)方案對(duì)老年人的肝腎功能影響較小、胃腸道反應(yīng)也較小。老楊的咳嗽咳痰很快好起來(lái)了，女兒也定期把老楊帶到社區(qū)醫(yī)院抽血化驗(yàn)，各項(xiàng)指標(biāo)逐漸好轉(zhuǎn)。但好景不長(zhǎng)，2個(gè)月后，老楊咳嗽咳痰再次加重，這次我終于在門(mén)診見(jiàn)到了老楊本人，復(fù)查了胸部CT，發(fā)現(xiàn)肺部病灶還是有所吸收的，但我發(fā)現(xiàn)抗結(jié)核治療2 個(gè)月以來(lái)，老楊的C 反應(yīng)蛋白和血沉下降不明顯，難道是肺結(jié)核還沒(méi)有控制住，有沒(méi)有耐藥結(jié)核病的可能呢？

我馬上給老楊進(jìn)行了GeneXpert檢測(cè)，結(jié)果顯示是利福平耐藥肺結(jié)核。這是我們接診的年齡最大的利福平耐藥肺結(jié)核患者，但是性格倔強(qiáng)的老爺子仍然拒絕住院進(jìn)行診治。反復(fù)勸說(shuō)無(wú)效，百般無(wú)奈下，我只好制定了莫西沙星、利奈唑胺、氯法齊明、環(huán)絲氨酸、乙胺丁醇的治療方案，考慮到老年人藥物代謝能力下降，對(duì)劑量進(jìn)行了調(diào)整。老楊女兒每半個(gè)月都會(huì)按照我的要求帶老楊去家附近的社區(qū)醫(yī)院抽血化驗(yàn)，再來(lái)我的門(mén)診復(fù)治，這樣咳嗽咳痰逐漸好轉(zhuǎn)，但頭暈、關(guān)節(jié)疼痛、胃納下降、皮膚瘙癢、心電圖QT 間期延長(zhǎng)等等不良反應(yīng)輪番出現(xiàn)，好在通過(guò)藥物調(diào)整，結(jié)合中藥調(diào)理，家人無(wú)微不至的關(guān)懷和照顧，老楊都一一挺過(guò)來(lái)了。最近一次的復(fù)查，血C 反應(yīng)蛋白和血沉已經(jīng)正常，胸部CT 病灶吸收也很明顯。

91歲耄耋老人老楊曲折的診治經(jīng)歷，不僅提示我們老年人的活動(dòng)性肺結(jié)核癥狀不典型，容易誤診及漏診，同時(shí)警示我們，呼吸科醫(yī)生非常喜歡使用的氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物，對(duì)結(jié)核分枝桿菌有較強(qiáng)的殺菌作用，在沒(méi)有確診肺結(jié)核前使用，會(huì)掩蓋肺結(jié)核的癥狀，導(dǎo)致結(jié)核病診斷延誤。同時(shí)老楊因?yàn)閼?yīng)用莫西沙星以后痰菌減少，導(dǎo)致在我院初期檢測(cè)結(jié)核分枝桿菌都是陰性結(jié)果，無(wú)法進(jìn)行進(jìn)一步的耐藥檢測(cè)，使得老楊的利福平耐藥肺結(jié)核診斷延誤，無(wú)法及時(shí)得到更有效的治療。

我國(guó)人口老齡化的步伐正在加快，估計(jì)到2040 年中國(guó)60 歲及以上人口將達(dá)到4.02億。老年人糖尿病等并發(fā)癥多，同時(shí)由于生理功能的退化，免疫保護(hù)屏障減弱，從而增加了老年人患結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)，使老年人不僅處于潛伏性結(jié)核病再激活的高風(fēng)險(xiǎn)中，而且還容易感染新的結(jié)核病。而老年人的結(jié)核病診斷也具有挑戰(zhàn)性，老年結(jié)核病患者臨床表現(xiàn)及影像學(xué)表現(xiàn)不典型、涂片找抗酸桿菌的陽(yáng)性率較低，使老年患者早期診斷較為困難，導(dǎo)致延遲診斷和誤診，這也是導(dǎo)致不良結(jié)果和結(jié)核病傳播的主要因素。

中國(guó)疾控中心曾在2013 年對(duì)我國(guó)65 歲以上老年人進(jìn)行了多階段整群抽樣橫斷面調(diào)查，活動(dòng)性肺結(jié)核發(fā)病率為563.19/10萬(wàn)，是我國(guó)總體發(fā)病率的10 倍左右，同時(shí)，隨著年齡增長(zhǎng)，發(fā)病率也呈增長(zhǎng)趨勢(shì)。因此，倡議社會(huì)和政府需高度重視老年人的結(jié)核病篩查，及早發(fā)現(xiàn)病例，控制傳染源，這對(duì)于結(jié)核病的防控具有重要意義。

與此同時(shí)，全球耐藥結(jié)核病形勢(shì)依然嚴(yán)峻，2020年全球估算新發(fā)利福平耐藥結(jié)核病患者46.5萬(wàn)例。

其中3個(gè)國(guó)家發(fā)病例數(shù)近乎占據(jù)全球利福平耐藥結(jié)核病總例數(shù)一半，包括印度（27%）、中國(guó)（14%）和俄羅斯（8%）。利福平耐藥肺結(jié)核對(duì)于一線(xiàn)抗結(jié)核藥物效果不佳，需要用到貝達(dá)喹啉、利奈唑胺、氯法齊明、環(huán)絲氨酸等昂貴的治療藥物，且治療成功率低，我國(guó)2020年治療成功率僅54%。

結(jié)核病給患者及其家庭帶來(lái)巨大的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此與浙江省衛(wèi)健委、浙江省財(cái)政廳、浙江省醫(yī)療保障局等聯(lián)合出臺(tái)政策，利用財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障浙江省內(nèi)利福平耐藥患者的治療費(fèi)用，避免因病致貧及中斷治療。同時(shí)，近年來(lái)浙江省疾控中心通過(guò)普及推廣新型診斷技術(shù)，結(jié)核病防治人員技術(shù)培訓(xùn)等提高耐藥結(jié)核病臨床診治水平，經(jīng)過(guò)不懈努力，浙江省的利福平耐藥肺結(jié)核治療成功率在75%左右，遠(yuǎn)高于全國(guó)平均水平，在國(guó)內(nèi)居于前列。

2022年3月24日是第27個(gè)世界結(jié)核病防治日，今年的主題是：Invest to End TB. Save Lives.（生命至上全力投入終止結(jié)核）。作為從事結(jié)核病防治工作15年的臨床醫(yī)師，見(jiàn)證了近年來(lái)結(jié)核病診斷技術(shù)及治療方案的更新迭代，結(jié)核病尤其是耐藥結(jié)核病的治療成功率逐年提高，背后離不開(kāi)國(guó)家政府大量的經(jīng)費(fèi)投入以及疾控、醫(yī)院各條戰(zhàn)線(xiàn)結(jié)防人的不懈努力。因此，如果您不幸罹患結(jié)核病，請(qǐng)不必驚慌沮喪，務(wù)必到正規(guī)結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院就診。浙江省內(nèi)各地市均有耐藥結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院，均配備GeneXpert 等新型的診斷技術(shù)及治療藥物，可為每一位結(jié)核病患者進(jìn)行診斷，排查有無(wú)耐藥， 并提供有效治療，浙江省的耐藥結(jié)核病治療費(fèi)用也受到政府財(cái)政經(jīng)費(fèi)保障。國(guó)富則民康，相信不遠(yuǎn)的未來(lái)，我國(guó)必將終止結(jié)核病的流行，為民眾創(chuàng)造一個(gè)自由呼吸的新世界。

●結(jié)核病是經(jīng)呼吸道傳播的傳染病，從襁褓中的嬰兒到耄耋老人，所有人都對(duì)結(jié)核病分枝桿菌易感。但是，不是感染了結(jié)核病分枝桿菌就會(huì)發(fā)病，免疫功能低下的人群是活動(dòng)性結(jié)核病的高風(fēng)險(xiǎn)人群。規(guī)律作息，避免熬夜及過(guò)度勞累，飲食調(diào)勻，提升自身免疫力，可防止結(jié)核分枝桿菌感染及活動(dòng)性結(jié)核病的發(fā)病。

●如果咳嗽咳痰超過(guò)2 周，出現(xiàn)咯血、低熱、盜汗、消瘦等癥狀，可能罹患肺結(jié)核，請(qǐng)及時(shí)前往正規(guī)的結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院就診。同時(shí)應(yīng)該居家隔離，避免前往公共場(chǎng)所，在不得不去公共場(chǎng)所時(shí)，應(yīng)該主動(dòng)佩戴口罩，以免結(jié)核分枝桿菌在人群中傳播。居家隔離時(shí)應(yīng)該獨(dú)居一室，避免接觸老人、兒童等易感人群。對(duì)居室進(jìn)行每日通風(fēng)，有條件可以用紫外線(xiàn)燈照射消毒，以消除空氣中的結(jié)核分枝桿菌。

●肺結(jié)核是呼吸道傳染病，如果與肺結(jié)核患者有密切接觸，可前往醫(yī)院進(jìn)行胸片檢查、PPD 試驗(yàn)、痰菌檢查等篩查有無(wú)感染結(jié)核分枝桿菌。如有活動(dòng)性肺結(jié)核需正規(guī)抗結(jié)核治療，如為潛伏結(jié)核感染建議預(yù)防性治療，減少發(fā)病概率。

●正規(guī)抗結(jié)核治療需按照醫(yī)生要求服藥6個(gè)月或以上，由于抗結(jié)核藥物有較多的肝腎功能損傷、血細(xì)胞減少、胃腸道反應(yīng)、視神經(jīng)損傷等不良反應(yīng)，請(qǐng)務(wù)必遵醫(yī)囑服藥，同時(shí)定期復(fù)查。不規(guī)范的治療有導(dǎo)致耐藥結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)，切不可自行停藥。停藥前需征求醫(yī)生同意，同時(shí)在停藥后的2 年內(nèi)每半年復(fù)查一次，防止結(jié)核病復(fù)發(fā)。