劉青清　周銳

目前肺癌已成為世界范圍內(nèi)最常見的惡性腫瘤，在惡性腫瘤相關(guān)死亡原因中占第一位。非小細(xì)胞肺癌占肺癌患者的約85%。非小細(xì)胞肺癌患者有不同的治療方法。其中有部分是當(dāng)下已經(jīng)被廣泛采用的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，有部分還處于臨床試驗(yàn)的探索階段。非小細(xì)胞肺癌在臨床上經(jīng)常運(yùn)用的治療手段有哪些呢？

手術(shù)治療

概括來說，早期肺癌通過手術(shù)治療，晚期腫瘤需要進(jìn)行內(nèi)科治療。?？漆t(yī)生通過腫塊大小、淋巴結(jié)病變范圍、是否有遠(yuǎn)發(fā)轉(zhuǎn)移來對(duì)非小細(xì)胞肺癌進(jìn)行精準(zhǔn)分期。目前臨床診斷上，從肺癌最早期至最晚期通過羅馬數(shù)字Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ來表示。最適宜進(jìn)行手術(shù)治療的肺癌，是Ⅰ、Ⅱ期的非小細(xì)胞肺癌和部分有條件的Ⅲa期如T3NIMO期的肺癌患者。影像學(xué)上已有明確一定范圍內(nèi)縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，不宜馬上進(jìn)行手術(shù)切除。而對(duì)于Ⅲb期、Ⅳ期的肺癌患者，手術(shù)不應(yīng)作為主要的治療手段。

肺癌手術(shù)類型有楔形切除、肺段切除、肺葉切除術(shù)、全肺切除術(shù)、袖狀切除術(shù)。具體到每個(gè)病人應(yīng)當(dāng)選擇哪種手術(shù)方法，應(yīng)根據(jù)患者術(shù)前評(píng)估得到的病變范圍、分期進(jìn)行計(jì)劃。原則上應(yīng)當(dāng)切除全部腫瘤和臨近的部分正常組織，同時(shí)需要考慮到患者并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后恢復(fù)及治療后的生活質(zhì)量。部分患者被建議在術(shù)前或術(shù)后進(jìn)行內(nèi)科治療，以求縮小病灶范圍或者殺死剩下的腫瘤細(xì)胞，以此降低癌癥復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，被稱為新輔助治療或者輔助治療。

放射治療

放射治療通過高能X射線或其他類型的輻射殺死癌細(xì)胞或阻止腫瘤腫塊生長。臨床上常用兩種放射療法，即外部放射療法和內(nèi)部放射治療法。外部放射療法即為老百姓常說的“放療”，將患者置于放射線治療場(chǎng)中，利用體外的機(jī)器照射腫瘤部位。內(nèi)部放射療法是一種新型治療方法，將具有放射性的物質(zhì)直接放置到腫瘤內(nèi)部或腫瘤附近，對(duì)惡性細(xì)胞進(jìn)行殺傷。

放射療法雖僅有幾十年的歷史，但發(fā)展較快。在CT影像技術(shù)和計(jì)算機(jī)技術(shù)發(fā)展幫助下，現(xiàn)在的放療技術(shù)由二維放療發(fā)展到三維放療、四維放療技術(shù)，放療劑量分配也由點(diǎn)劑量發(fā)展到體積劑量分配，及體積劑量分配中的劑量調(diào)強(qiáng)。

化學(xué)治療

化學(xué)治療即通常說的“化療”，是目前非小細(xì)胞肺癌的主要內(nèi)科治療方法。大部分化療為全身化療，通過靜脈給藥殺滅腫瘤細(xì)胞或者抑制其生長，能夠通過影響遺傳物質(zhì)、蛋白物質(zhì)的合成起到作用，同時(shí)也能殺傷正常組織中分裂活躍的細(xì)胞，因此不良反應(yīng)明顯。

由于化療藥物的基本原理為“非精準(zhǔn)打擊”，可選擇的類型較多，在不同分期、不同類型的肺癌患者中均有廣泛使用。

靶向治療

應(yīng)用于非小細(xì)胞肺癌治療的靶向治療藥物主要為酪氨酸激酶抑制劑，是非小細(xì)胞肺癌內(nèi)科治療的“后起之秀”。因?yàn)樵擃愃幬餅樾》肿右种苿?，基本都能通過口服使用，極大地降低了患者治療的負(fù)擔(dān)，同時(shí)能夠?qū)δ[瘤進(jìn)行“精準(zhǔn)打擊”，故不良反應(yīng)較小且可控。

應(yīng)當(dāng)注意的是，大部分靶向藥物僅僅針對(duì)特定的基因突變才有效果，患者服用前應(yīng)該通過測(cè)序檢查明確腫瘤組織是否存在相對(duì)應(yīng)的突變。同時(shí)因?yàn)槟[瘤細(xì)胞極其“狡猾”，在靶向治療一段時(shí)間后常常發(fā)生耐藥突變，使得原有治療方案不再有效。此時(shí)需要二次活檢測(cè)序或更改治療方案。

其次，同一類靶向藥物可能存在“級(jí)別”差異，比如同一類型的二代藥物常常是基于一代藥物“失效”研發(fā)而出的，所以能夠較好地控制一代藥物治療過程中發(fā)生的耐藥。

抗血管生成治療

非小細(xì)胞肺癌抗血管生成治療最常用單克隆抗體和人血管內(nèi)皮抑制素。因?yàn)槟[瘤組織內(nèi)常常穿插著扭曲異常的血管網(wǎng)，為其提供快速生長的養(yǎng)分和氧氣。該類治療能夠抑制血管網(wǎng)的生長和功能，從而“餓死”腫瘤細(xì)胞?？寡苌傻膬?yōu)勢(shì)在于能夠聯(lián)合目前臨床其他常見類型的治療方法，達(dá)到“1+1>2”的療效，但大部分情況不能單用。這類藥物包括恩度、貝伐珠單抗和雷莫蘆單抗，其中恩度還能用于惡性胸腔積液局部注射來達(dá)到減少積液、緩解癥狀的作用。

值得注意的是，該類藥物也會(huì)影響正常血管壁的結(jié)構(gòu)和功能，治療過程中可能出現(xiàn)血壓升高、出血（咯血或皮膚黏膜出血）或者腎小管功能異常等不良反應(yīng)。

免疫治療

免疫治療的原理是利用患者自身的免疫功能來抗擊腫瘤細(xì)胞的治療方法。簡單來說，腫瘤細(xì)胞能夠“偽裝”來阻斷免疫細(xì)胞對(duì)自己的攻擊，免疫治療的目的是打破這種偽裝，以此來調(diào)動(dòng)免疫系統(tǒng)對(duì)腫瘤的攻擊性。目前常用于非小細(xì)胞肺癌治療的免疫治療藥物有納武利尤單抗、帕博利珠單抗、阿替利珠單抗、度伐利尤單抗、德瓦魯單抗，以及國內(nèi)研發(fā)生產(chǎn)的信迪利單抗、卡瑞利珠單抗、特瑞普利單抗和替雷利珠單抗。

免疫治療近年來成為非小細(xì)胞的“香餑餑”，是因?yàn)槠湓诓煌愋偷姆伟┲芯幸欢ǒ熜?，同時(shí)也能聯(lián)合化療應(yīng)用，延長患者的生存期。免疫治療藥物有所謂的“拖尾效應(yīng)”，即在部分患者中即使停用也能繼續(xù)發(fā)揮控制腫瘤的療效。但免疫藥物的使用有一定限制，首先是對(duì)嚴(yán)重免疫抑制狀態(tài)的患者，該療法療效明顯減弱;其次，因?yàn)樽陨淼牟糠置庖呒?xì)胞“被激活”，在治療中可能會(huì)逐漸發(fā)生自身免疫性不良反應(yīng)，如甲狀腺功能減退、腎上腺皮質(zhì)功能減退、心肌損傷、肝細(xì)胞損傷，也可能出現(xiàn)類似“自身抗體”陽性。所以，進(jìn)行免疫治療的患者需要對(duì)相關(guān)不良反應(yīng)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)。

激光療法

激光療法是一種局部治療方法，需要結(jié)合氣管鏡等技術(shù)手段完成，能夠通過使用激光束（一種窄光束）殺死腫瘤細(xì)胞。

光動(dòng)力療法（PDT）

光動(dòng)力療法（PDT）也需要與腔鏡技術(shù)結(jié)合使用。該療法先通過靜脈注射的光敏藥物，這種藥物主要僅在腫瘤細(xì)胞內(nèi)聚積。吸收了該類藥物的細(xì)胞在接受特定波長的激光照射后，藥物被激活從而殺傷腫瘤細(xì)胞。故靜脈注射藥物后，還需要通過光纖導(dǎo)管將激光傳輸?shù)教囟ú∽儏^(qū)域，使那里的藥物得以活化并殺死癌細(xì)胞。該療法對(duì)健康組織的損害很小。

冷凍手術(shù)

冷凍手術(shù)或冷凍療法是一種局部治療方法，通過冷凍方式物理破壞腫瘤組織，達(dá)到縮小腫塊的目的?？捎糜谠话┗蚯粌?nèi)生長的肺惡性腫瘤。也具有一定的止血療效。

電烙術(shù)

電烙術(shù)同樣是一種可選用的局部治療方法，聯(lián)合腔鏡技術(shù)使用，聯(lián)通電流的探針通過加熱來破壞腫瘤組織。對(duì)于氣道內(nèi)的肺惡性腫瘤，電灼或電切能減輕氣道的梗阻，減輕腫瘤負(fù)擔(dān)，改善患者的生存質(zhì)量。

非小細(xì)胞肺癌的患者應(yīng)當(dāng)做到個(gè)體化診療。腫瘤病灶不僅影響肺部，還能侵及消化道器官、顱腦及骨骼，不同治療方案對(duì)不同部位、不同程度的病變療效均有差異。這需要臨床醫(yī)生全面細(xì)致地了解患者的病情，根據(jù)患者或者家屬的意愿安排診療方案。同時(shí)，肺癌治療的過程中需要認(rèn)真、規(guī)范地定期復(fù)查評(píng)估，及時(shí)優(yōu)化治療方案并且控制不良反應(yīng)?；颊吆图覍賾?yīng)當(dāng)積極了解相關(guān)的背景知識(shí)，多與醫(yī)生溝通并且按時(shí)返院接受檢查及治療。