張曉樂(lè) 閆軍堂 程發(fā)峰 劉姝伶 倪文超 湯菲菲 孟慶鴻 張澤涵 王慶國(guó) 王雪茜

(北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京，100029)

王慶國(guó)，北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，主任醫(yī)師，中醫(yī)臨床基礎(chǔ)專業(yè)博士研究生導(dǎo)師，首屆全國(guó)名中醫(yī)，首屆中醫(yī)藥高等學(xué)校教學(xué)名師，首都名中醫(yī)，第五批全國(guó)名老中醫(yī)，第四批北京市名老中醫(yī)，國(guó)家級(jí)重點(diǎn)學(xué)科——中醫(yī)臨床基礎(chǔ)學(xué)科帶頭人，第五屆北京市教學(xué)名師。

失眠是以入睡困難，淺睡、睡著易醒，早醒，多夢(mèng)等為主要臨床表現(xiàn)，以不能獲得正常睡眠為特征的一類病證，其發(fā)病率和患病率逐年升高，并已成為多種疾病的危險(xiǎn)因素[1-5]。中醫(yī)稱失眠為“不寐”“目不暝”“不得眠”“不得臥”等，《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)不寐病機(jī)的闡述較多，主要以營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)立論[6]。仲景遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，創(chuàng)制小柴胡湯、梔子豉湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等方劑治療失眠[7-9]，示范后學(xué)，并為從臟腑辨治不寐奠定了基礎(chǔ)。王慶國(guó)教授從醫(yī)50余年，立足經(jīng)典，法遵仲景，在失眠辨治上積累了豐富經(jīng)驗(yàn)，并對(duì)柴胡加龍骨牡蠣湯治療失眠有獨(dú)到見(jiàn)解。我們有幸跟王慶國(guó)教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 審病機(jī)，營(yíng)衛(wèi)失調(diào)，陽(yáng)不入陰

不寐病因繁雜[10]，或因外傷外感，或七情所傷，或繼發(fā)他病，其發(fā)生均離不開(kāi)營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)失調(diào)，如《靈樞·口問(wèn)》云：“陽(yáng)氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽(yáng)氣盛則寤矣?！盵11]《靈樞·營(yíng)衛(wèi)生會(huì)》曰“營(yíng)周不休,五十而復(fù)大會(huì)……衛(wèi)氣行于陰二十五度,行于陽(yáng)二十五度,分為晝夜,故氣至陽(yáng)而起,至陰而止”[12]?！鹅`樞·大惑論》曰“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣”[13]。以上論述均指出營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行正常，陽(yáng)入于陰是人體寤寐的生理基礎(chǔ)，任何影響營(yíng)衛(wèi)、陰陽(yáng)失調(diào)均會(huì)導(dǎo)致不寐。仲景認(rèn)為邪客臟腑會(huì)影響營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行失常，則發(fā)生不寐，并從虛實(shí)進(jìn)行論治，治療以補(bǔ)虛瀉實(shí)、扶正祛邪為主。王慶國(guó)教授遵《黃帝內(nèi)經(jīng)》之旨，結(jié)合仲景對(duì)營(yíng)衛(wèi)理論的發(fā)揮，認(rèn)為不寐的基本病機(jī)為各種原因所致的營(yíng)衛(wèi)失調(diào)、陽(yáng)不入陰，中間因素為樞機(jī)不利。肝之功能正常與樞機(jī)密切關(guān)系，是調(diào)和臟腑樞機(jī)的重要臟腑，也是保證營(yíng)衛(wèi)正常輸布的樞機(jī)之臟。

人體五臟與營(yíng)衛(wèi)生成、運(yùn)行、輸布密切相關(guān)。肝藏血主疏泄生發(fā)氣機(jī)，心脾化血生血并主行血，肺主氣行營(yíng)衛(wèi)，腎主水蒸津化液，以及肝脾調(diào)和，肝肺升降相因，肝腎藏泄有度，心腎水火相交，脾腎先后天互養(yǎng)等,對(duì)睡眠活動(dòng)的各個(gè)環(huán)節(jié)都有重要的生理意義[14]。因營(yíng)衛(wèi)調(diào)和、陰陽(yáng)平衡是寤寐正常的基礎(chǔ)，而五臟六腑功能正常、經(jīng)絡(luò)通暢是營(yíng)衛(wèi)和諧的重要保障，故王慶國(guó)教授認(rèn)為肝藏血、主疏泄、肝藏魂，在營(yíng)衛(wèi)的生成、運(yùn)行和輸布均起重要作用，肝是五臟之樞。現(xiàn)代人生活節(jié)奏快，作息不規(guī)律，經(jīng)常熬夜，白天久坐，缺乏運(yùn)動(dòng)和鍛煉，加之生活工作壓力大，最易形成肝氣瘀滯，氣機(jī)不暢，全身氣血運(yùn)行失常，這些統(tǒng)稱為肝失疏泄，樞機(jī)不利。因此王慶國(guó)教授認(rèn)為，肝失疏泄、樞機(jī)不利是不寐病最常見(jiàn)、最主要的使動(dòng)因素，肝與不寐發(fā)病最為密切，是不寐病的關(guān)鍵臟腑，可以通過(guò)調(diào)五臟之樞，調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，引陽(yáng)入陰。

2 源證候，肝失疏泄，樞機(jī)不利

樞機(jī)不利形成之后或致克伐脾胃，脾胃虛弱，氣血生化乏源，血不養(yǎng)心；或致肝郁化火，火熱擾心；或致血瘀滯，心神失養(yǎng)；或?qū)е逻\(yùn)化水谷、運(yùn)化水液功能失常，生痰、生濕、生熱、生瘀，均可上擾心神導(dǎo)致不寐，如《辨證錄·不寐門》曰：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血，上不潤(rùn)于心，則不寐?！盵15]另外，肝之疏泄失常，樞機(jī)不利也會(huì)影響肝之藏血功能，導(dǎo)致肝不藏血，神失所養(yǎng)，如《普濟(jì)方》云“平人肝不受邪，臥則魂歸于肝，神靜而寐”[16]。《血證論》亦云“肝藏魂，人寤則魂游于目，寐則魂返于肝”[17]。其證候特點(diǎn)包括“郁”和“虛”2個(gè)方面，但以“郁”為主，是疾病的主要矛盾，最終導(dǎo)致?tīng)I(yíng)衛(wèi)失調(diào)、陽(yáng)不入陰。郁的證候主要表現(xiàn)為胸脅苦滿，脹痛或竄通，煩躁易驚，或抑郁、表情呆滯，情緒低落，頭昏，口苦，女子月經(jīng)不調(diào)，舌紅，苔黃或苔黃膩，脈弦滑或弦澀；虛的證候主要表現(xiàn)為面色萎黃無(wú)華，失眠多夢(mèng)，眼睛干澀、視物模糊，心悸，眩暈耳鳴，不欲飲食，筋惕肉瞤，便秘，女子月經(jīng)量少、色淡或閉經(jīng)，脈弦細(xì)數(shù)。以上2個(gè)方面共同構(gòu)成了肝失疏泄、樞機(jī)不利的證候特點(diǎn)。

3 治重“和”，疏肝調(diào)樞，潛陽(yáng)入陰

《黃帝內(nèi)經(jīng)》在不寐病治療方面做了綱領(lǐng)性論述，《靈樞·邪客》云：“補(bǔ)其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實(shí)，以通其道，而去其邪，飲以半夏湯一劑，陰陽(yáng)已通，其臥立至?！盵18]王慶國(guó)教授認(rèn)為不寐治療應(yīng)以調(diào)樞機(jī)為主，宜調(diào)和營(yíng)衛(wèi)，引陽(yáng)入陰，宣暢樞機(jī)，寧心安神。針對(duì)不寐病肝失疏泄、樞機(jī)不利的病機(jī)特點(diǎn)，王慶國(guó)教授在臨床治療中重視“和”法的運(yùn)用，即和陰陽(yáng)、和營(yíng)衛(wèi)、和心神，臨證選用柴胡加龍骨牡蠣湯切加減治療。柴胡加龍骨牡蠣湯首見(jiàn)于《傷寒論》曰：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者?！睘橥飧胁≌`用下法，表邪內(nèi)陷形成表里同病，虛實(shí)并見(jiàn)而出現(xiàn)的病癥[19-20]。從《傷寒論》原文來(lái)看，柴胡加龍骨牡蠣湯所治病證的病機(jī)，為傷寒表證日久，正氣已傷，邪乘虛陷，少陽(yáng)樞機(jī)不利，膽火內(nèi)郁，胃熱上蒸，三焦不利出現(xiàn)一系列癥狀。王慶國(guó)教授認(rèn)為柴胡加龍骨牡蠣湯證的主要病位，在六經(jīng)屬少陽(yáng)三焦，在臟為肝，在腑為膽，病機(jī)為氣滯不舒，痰飲內(nèi)結(jié)，虛實(shí)夾雜，寒熱相間。

柴胡加龍骨牡蠣湯是柴胡劑類方，由小柴胡湯加減化裁而來(lái)，組成是在小柴胡湯方基礎(chǔ)上去甘草，加龍骨、牡蠣、鉛丹、大黃、茯苓、桂枝而成，但其方劑組成也蘊(yùn)含大柴胡湯、桂枝湯、半夏秫米湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯方義，意在取小柴胡湯和少陽(yáng)暢三焦，大柴胡湯清邪熱，桂枝湯和營(yíng)衛(wèi)，半夏秫米湯調(diào)陰陽(yáng)，桂枝甘草龍骨牡蠣湯寧心神之意。原方中柴胡用量最大，重在行氣解郁，配合龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神、止煩驚不安，三者共為君藥；同時(shí)柴胡與黃芩作為對(duì)藥使用，疏表邪清里熱。桂枝性味升散，與茯苓相配通心陽(yáng)，化水飲；與大黃相配可增強(qiáng)疏通經(jīng)脈、活血化瘀之效。茯苓利小便寧心神，半夏配生姜降逆和胃止嘔且宣散水氣。人參補(bǔ)心氣以理心氣之怯，與大棗相配，又可扶助正氣以助祛除邪氣。去甘草者，不欲其甘緩之性妨礙祛邪。諸藥相配可調(diào)和陰陽(yáng)，宣暢化郁，引陽(yáng)入陰。

4 遣方藥，臨證加減，藥巧量精

王慶國(guó)教授臨床應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯，柴胡、龍骨、牡蠣三藥為君,用量最大，柴胡常用10～20 g。針對(duì)柴胡劫肝陰之說(shuō)，王慶國(guó)教授持不同意見(jiàn)，一直應(yīng)用大劑量柴胡，配伍養(yǎng)陰藥物，并未發(fā)現(xiàn)柴胡有傷陰的不良反應(yīng)；相反,認(rèn)為柴胡有保護(hù)肝臟的作用,能降低轉(zhuǎn)氨酶,已經(jīng)藥理試驗(yàn)及臨床證實(shí)。王慶國(guó)教授主張?jiān)摲接糜诎采駮r(shí)半夏用量宜大，常用制半夏12～20 g，雖超過(guò)《中華人民共和國(guó)藥典》所載用量，但根據(jù)個(gè)人臨床觀察，未見(jiàn)不良反應(yīng)，是安全的。茯苓健脾寧心神常用10～30 g；大黃用6～15 g，但無(wú)大便秘結(jié)者去大黃。人參、大棗補(bǔ)虛，針對(duì)虛的證候特點(diǎn)，常用人參10～20 g，并常根據(jù)患者病情及體質(zhì)差異應(yīng)用黨參、太子參、紅參、生曬參等代替。因方中鉛丹有毒，故臨床常選用有鎮(zhèn)靜安神作用的珍珠母20～30 g、磁石15～30 g、琥珀3～6 g、代赭石15～30 g、煅青礞石10～20 g、石決明15～30 g、生鐵落10～15 g等藥物，并根據(jù)臨床辨證情況選擇。

針對(duì)不寐，王慶國(guó)教授常在組方中加夏枯草配半夏，這組對(duì)藥平調(diào)陰陽(yáng)，為專病專藥。不寐以多夢(mèng)為重者加酸棗仁、白芍補(bǔ)益肝血、養(yǎng)肝陰；對(duì)于精神差，疲乏無(wú)力，勞累后加重，或有下肢輕度浮腫者加黃芪、仙鶴草、仙茅、淫羊藿；心血虧虛為主者，減少龍骨、牡蠣用量，加當(dāng)歸、茯神、遠(yuǎn)志、酸棗仁、夜交藤、阿膠等養(yǎng)心安神之品；伴便秘、痰熱甚者加竹瀝、龍膽草、瓜蔞、竹茹、膽南星等；圍絕經(jīng)期女性見(jiàn)心悸、脅痛、時(shí)有汗出者，根據(jù)“肝苦急，急食甘以緩之”加浮小麥、香附、五味子、炙甘草；不寐患者多伴有焦慮抑郁癥狀，而抑郁和失眠又互為因果，王慶國(guó)教授在處方中常加夜交藤、合歡皮，同時(shí)配伍葛根、防風(fēng)藥對(duì)，葛根可以除煩解郁，防風(fēng)具有鎮(zhèn)靜作用。用藥時(shí)間上，王慶國(guó)教授建議患者在每天的17時(shí)、21時(shí)各服用1次，臨床效果更佳。

5 病案舉例

病案1：某，男，66歲，2019年4月13日初診，以“失眠、多夢(mèng)半年”就診。既往有慢性乙型病毒性肝炎病史多年，胃潰瘍病史5年。刻下癥：失眠，多夢(mèng)，晨起乏力，白天精神差，心煩易怒，坐臥不安，伴心悸，納差，易出汗，二便可，舌暗紅苔白膩，脈弦滑。中醫(yī)診斷：不寐，肝郁內(nèi)熱、心神不寧。治療以柴胡加龍骨牡蠣湯加減：柴胡12 g、炒黃芩10 g、生曬參15 g、茯苓30 g、煅龍骨(先煎)15 g、煅牡蠣(先煎)15 g、桂枝12 g、生鐵落(先煎)10 g、麥冬20 g、五味子15 g、生黃芪30 g、酸棗仁20 g、蟬蛻10 g、白僵蠶10 g、磁石(先煎)10 g、炙甘草10 g。7劑，水煎400 mL，每天17時(shí)、21時(shí)各服200 mL。二診：服藥后失眠多夢(mèng)癥狀改善，心悸未發(fā)，失眠多夢(mèng)時(shí)有反復(fù)，仍有煩躁，納差，上方加黃連8 g、吳茱萸4 g，繼續(xù)服用14劑后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

按：本例患者既往有慢乙肝病史，情緒低落，恐懼之感油然而生，易致肝氣郁滯；毒邪長(zhǎng)期損肝，肝之臟體受損；病邪長(zhǎng)期逐漸損害肝之陰血，肝血虧虛，神失所養(yǎng)。本病肝氣郁滯在先，繼而肝體受損，肝陰不足，導(dǎo)致機(jī)體氣機(jī)逆亂，升降失常，營(yíng)衛(wèi)生成、運(yùn)行不暢，陽(yáng)不入陰，故出現(xiàn)不寐。治療重在調(diào)樞機(jī)，和營(yíng)衛(wèi)，養(yǎng)心神，用柴胡加龍骨牡蠣為底方加減化裁。因患者伴心悸，是因肝血虧虛，傷及心血，氣陰兩虛所致，故用棗仁補(bǔ)肝血，生黃芪、生曬參、麥冬、五味子補(bǔ)氣養(yǎng)陰，用桂枝甘草湯補(bǔ)益心陽(yáng)；肝陰不足，肝陽(yáng)易亢，用蟬蛻、僵蠶平肝潛陽(yáng)，用生鐵落、磁石改善患者心煩易怒癥狀。諸藥合用，則氣陰得補(bǔ)，營(yíng)衛(wèi)生化有源；氣機(jī)條暢，營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行通暢，故營(yíng)衛(wèi)和，陽(yáng)入陰。

病案2：某，女，31歲，2019年5月11日初診，以“失眠4年余”就診。主要表現(xiàn)為多噩夢(mèng)，易驚醒，伴頸項(xiàng)僵硬，頸部疼痛，咽喉不舒，口干口苦，工作繁忙，作息無(wú)規(guī)律，白天精神差，頭昏乏力，大便干，納食一般，舌暗苔薄白，脈滑數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐(肝血虧虛，肝郁內(nèi)熱)。治療以柴胡加龍骨牡蠣湯加減，處方：柴胡10 g、黃芩10 g、半夏15 g、夏枯草15 g、龍骨(先煎)30 g、牡蠣(先煎)30 g、茯苓20 g、合歡皮10 g、黃芪20 g、黨參20 g、當(dāng)歸15 g、白芍15 g、川續(xù)斷10 g、菟絲子10 g、生姜8 g、炒白術(shù)15 g、石決明(先煎)15 g。15劑，水煎400 mL，每天17時(shí)、21時(shí)各服200 mL。2019年5月30日二診，服藥后失眠多夢(mèng)癥狀明顯改善，做夢(mèng)頻率較少，時(shí)間縮短，本次訴平時(shí)月經(jīng)血塊多，上方加丹參15 g、益母草20 g，繼續(xù)服藥15劑后癥狀明顯改善。

按：患者起于工作繁忙、作息不規(guī)律，致精神緊張，肝氣生發(fā)太過(guò)，即肝氣疏泄失常，以“郁”起?。婚L(zhǎng)期睡眠不佳，耗傷肝血，血不養(yǎng)神故不寐，又有“虛”的病機(jī)?！疤摗睍?huì)加重“郁”，“郁”再致“虛”。如此惡性循環(huán)，形成頑固性不寐。治療以柴胡加龍骨牡蠣湯暢樞機(jī)，和營(yíng)衛(wèi)，方以柴胡加龍骨牡蠣湯化裁?；颊咂剿亟?jīng)期多血塊，一診時(shí)應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯后，又循頑固性失眠多瘀之意，加入活血養(yǎng)心安神之丹參、活血利水之益母草，使癥狀明顯改善；方中半夏、夏枯草調(diào)和陰陽(yáng)，為治療失眠的專方專藥，配合黃芪、黨參、當(dāng)歸、白芍等補(bǔ)益氣血之藥，改善氣血虧虛所致乏力；用川續(xù)斷、菟絲子補(bǔ)腎益髓，改善頸部癥狀；因失眠多伴抑郁，故用合歡皮改善失眠、調(diào)節(jié)情志。