于雪露，史潔，周麗蕓，李衛(wèi)鵬，王明科，楊積順

新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎）大流行已經(jīng)超過2 年，給全球公共衛(wèi)生帶來巨大威脅。截至2022 年6 月，新冠肺炎已造成超過5.2 億人次感染和超過629 萬人死亡［1］。盡管全球疫苗接種已超過119 億劑［1］，但新型冠狀病毒的多次變異，尤其是目前主要流行的奧密克戎變異株具有傳播速度更快和免疫逃逸能力更強(qiáng)的特點(diǎn)，為疫情防控工作的開展帶來新的挑戰(zhàn)［2］。自2022 年3 月上海暴發(fā)疫情以來，醫(yī)療機(jī)構(gòu)既要保障日常就診，又要快速精準(zhǔn)防控。作為疫情防控的重要環(huán)節(jié)之一，流行病學(xué)調(diào)查（簡稱流調(diào)）工作的主要目的是弄清楚個案情況，從其暴露情況、活動軌跡、接觸人員等信息中，尋找與傳染源、傳播途徑有關(guān)的蛛絲馬跡，理清傳播鏈，為精準(zhǔn)防控提供依據(jù)。本中心在此次上海疫情期間對多起散發(fā)疫情開展流行病學(xué)調(diào)查工作，做到了精準(zhǔn)處置，取得了較好的效果。

1 主要做法及經(jīng)驗(yàn)

1.1 “釘釘”平臺的應(yīng)用 釘釘（Ding Talk）作為本中心使用的智能移動辦公平臺，具有成本低、易維護(hù)、數(shù)據(jù)管理便捷、拓展功能強(qiáng)大等優(yōu)勢［3］。其中的企業(yè)通信錄，方便查找員工信息、簡略身份介紹過程，增加流調(diào)工作的配合度；電話視頻會議功能，突破場地限制，方便流調(diào)人員培訓(xùn)、流調(diào)工作進(jìn)展匯報(bào)等工作；DING 功能可以通過站內(nèi)外短信、電話等方式，及時傳達(dá)防疫相關(guān)信息。本中心借助釘釘工作臺的番茄表單模塊創(chuàng)建疫情日報(bào)告表單，統(tǒng)計(jì)員工疫情期間每日活動軌跡、體溫、核酸和抗原檢測情況、小區(qū)封控情況等，后臺能隨時掌握人員動態(tài)，以便及時發(fā)現(xiàn)健康狀況異常的人員，將其納入隨訪觀察。同時，本中心在OA 審批模塊拓展了疫情防控專欄，其中包括疫情期間應(yīng)急情況報(bào)告、員工出入營審批、物資入營審批、外請專家入營審批。居家員工一旦被判斷為核酸陽性、密接、密接的密接等情況，直接通過應(yīng)急情況報(bào)告上報(bào)，相關(guān)信息直接發(fā)送至流調(diào)組值班人員，并抄送至疫情辦公室等相關(guān)人員。發(fā)現(xiàn)可疑情況時，流調(diào)組第一時間對居家員工開展流調(diào)工作，排查營區(qū)內(nèi)涉疫人員和地點(diǎn)，做出相應(yīng)處置。疫情期間，中心科室實(shí)行輪崗制度，員工及外請專家出入營區(qū)，需通過審批功能填寫48 h 核酸情況、近期健康狀況、出入營區(qū)交通方式、小區(qū)封控情況、同住人情況等信息，方便流調(diào)人員信息匯總和活動軌跡摸排。物資入營需填報(bào)物資品名及數(shù)量、送貨人核酸及健康狀況等信息，申請信息由部門領(lǐng)導(dǎo)、外來物資管控組審批，并抄送疫情防控辦公室，方便物資溯源工作。

1.2 啟動網(wǎng)格化管理模式 疫情發(fā)生后，本中心第一時間建立疫情“日報(bào)告”制度和“零報(bào)告”制度，對人員實(shí)行全覆蓋管理?！叭請?bào)告”制度要求每日完成健康狀況、核酸和抗原檢測情況、小區(qū)封控情況以及居家人員外出情況等信息上報(bào)。報(bào)告人員除中心工作人員外，還包括規(guī)培生、實(shí)習(xí)生、第三方人員、流動人員等。所有人員每日上午在規(guī)定時間內(nèi)完成填寫，由后臺進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和處理，將體溫異常者上報(bào)至流調(diào)組，研判下一步管控措施?！傲銏?bào)告”制度，指一旦被判定為確診、密接、密接的密接、混采異常等特殊情況直接通過釘釘程序應(yīng)急上報(bào)，方便第一時間開展流行病學(xué)調(diào)查。啟動“橫向到邊、縱向到底”的網(wǎng)格化管理模式，以疫情防控辦公室為網(wǎng)格化管理領(lǐng)導(dǎo)小組，構(gòu)建組長、副組長為責(zé)任領(lǐng)導(dǎo)，成員為二級網(wǎng)格員，各科室骨干、疫情儲備人才為網(wǎng)格指導(dǎo)員的網(wǎng)格監(jiān)管體系。從嚴(yán)、從細(xì)落實(shí)防控舉措，充分調(diào)動各方力量，筑牢織密防控網(wǎng)絡(luò)。

1.3 實(shí)戰(zhàn)化培養(yǎng)備勤人員 通過此次疫情初期流調(diào)工作的開展，發(fā)現(xiàn)對臨床科室、第三方人員了解得不夠透徹，導(dǎo)致排查工作開展得不夠徹底。本中心迅速啟動流調(diào)人才儲備計(jì)劃，按照“網(wǎng)格管理、規(guī)范高效，快速響應(yīng)、應(yīng)調(diào)盡調(diào)”的原則，從各網(wǎng)格中抽調(diào)1～2 人作為流調(diào)備勤人員。通過遠(yuǎn)程視頻、模擬演練、桌面推演、線上學(xué)習(xí)等形式組織培訓(xùn)，內(nèi)容包括現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查方法和技術(shù)、個人防護(hù)裝備穿脫、個人防護(hù)要點(diǎn)、密切接觸者的判定和管理等。備勤人員在疫情期間輪流參與到流調(diào)組的日常工作中，進(jìn)行實(shí)戰(zhàn)演練。散發(fā)疫情發(fā)生時，由各網(wǎng)格點(diǎn)備勤人員負(fù)責(zé)本網(wǎng)格的初步流行病學(xué)調(diào)查，流調(diào)組負(fù)責(zé)流調(diào)質(zhì)量控制和接觸人員、涉疫地點(diǎn)的研判。以實(shí)戰(zhàn)培養(yǎng)人才，為常態(tài)化疫情防控儲備人才力量。

1.4 嚴(yán)判嚴(yán)管，加強(qiáng)篩查 奧密克戎變異株較之前的變異株在傳播能力上有顯著的變化，在參考《新型冠狀病毒肺炎防控方案（第八版）》和上海市疾控要求后，對接觸人員進(jìn)行研判。密切接觸者嚴(yán)格落實(shí)“14 d 集中隔離醫(yī)學(xué)觀察+7 d 居家健康監(jiān)測”管控，密接的密接落實(shí)“7 d 集中隔離醫(yī)學(xué)觀察+7 d 居家健康監(jiān)測”管控。在院內(nèi)設(shè)置多個隔離點(diǎn)，無法由地方疾控機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)走的密接、密接的密接人員，在院內(nèi)落實(shí)單間隔離管控。考慮到奧密克戎隱匿性強(qiáng)的特點(diǎn)，院內(nèi)所有工作人員、隔離人員每天均接受新冠病毒核酸和抗原檢測，以及時發(fā)現(xiàn)陽性病例。

1.5 分區(qū)管理，保障就醫(yī) 院內(nèi)實(shí)行“三區(qū)”管理：（1）黃區(qū)為門急診，門診實(shí)行線上預(yù)約制，分時段就診，確保人員不聚集；急診設(shè)置隔離病房，患者核酸檢測陰性后，方可過渡至普通病房；（2）綠區(qū)為安全區(qū)，包括住院部、病員食堂、醫(yī)技樓，滿足住院患者日常生活及診療。封閉管控期間，綠區(qū)人員不得隨意跨區(qū)活動；（3）紅區(qū)為陽性區(qū)域，一旦發(fā)現(xiàn)陽性病例，涉疫區(qū)域由流調(diào)組研判劃分為紅區(qū)，實(shí)行封閉管理。對于所有來院人員，嚴(yán)格落實(shí)中心入口預(yù)檢工作：體溫檢測、流行病學(xué)調(diào)查及健康碼、行程碼的核驗(yàn)。門急診患者、住院患者的流行病學(xué)調(diào)查由所屬網(wǎng)格點(diǎn)進(jìn)行信息匯總，以應(yīng)對突發(fā)狀況。

2 存在的問題

2.1 流調(diào)輔助手段單一 在此次疫情期間，本中心流調(diào)工作主要借助電話流調(diào)，尤其是居家人員的行動軌跡，完全依賴調(diào)查對象的回憶，準(zhǔn)確性和完整性存在偏倚。在摸排涉疫地點(diǎn)時，若對調(diào)查對象的引導(dǎo)不夠徹底，調(diào)查對象只對較為清晰的記憶給予回復(fù)，模糊記憶可能被本人忽略，回憶斷續(xù)有遺漏，導(dǎo)致流調(diào)人員不能第一時間抓取關(guān)鍵信息，無法及時對疫情傳播鏈抽絲剝繭。同時，院內(nèi)監(jiān)控存在一定的盲區(qū)，無法完善證據(jù)軌跡。

2.2 疫情初期流調(diào)人才儲備相對不足 此次疫情初期，流調(diào)工作主要依托中心疾病預(yù)防控制科，人員組成主要為公共衛(wèi)生及護(hù)理專業(yè)，欠缺信息專業(yè)技術(shù)人員協(xié)助處理監(jiān)控查找等。面對突發(fā)疫情，初期流調(diào)工作開展壓力較大。此外，疫情初期流調(diào)組的人員配置中缺乏能夠管控科室的醫(yī)務(wù)人員及第三方人員的管理人員，導(dǎo)致多次排查相關(guān)人員時，花費(fèi)大量精力核實(shí)個人信息。盡管及時啟動了網(wǎng)格備勤人員計(jì)劃，以實(shí)戰(zhàn)培養(yǎng)人才后由各網(wǎng)格點(diǎn)負(fù)責(zé)初步流調(diào)工作，但部分剛接觸流調(diào)的人員，流調(diào)思維不夠清晰，溯源能力有所欠缺，無法獨(dú)立完成對接觸人員的判定，導(dǎo)致后期需要大量精力重復(fù)核查。

2.3 病例感染來源不明，防控風(fēng)險(xiǎn)面臨挑戰(zhàn) 此次疫情期間，本中心對于臨床醫(yī)務(wù)人員實(shí)行2 周輪崗工作制度，居家期間做到足不出戶，輪崗前48 h 2 次核酸陰性方可返崗。

3 討論與建議

3.1 簡化工作流程，完善方案預(yù)案 隨著臨床醫(yī)護(hù)人員等外援的加入，流調(diào)隊(duì)伍逐漸壯大，流調(diào)工作中涉及的個案調(diào)查流程圖、感染來源分析流程圖、初步流調(diào)報(bào)告、密接人員管理等表格模板在不斷完善，使參加流調(diào)工作的新人能夠快速熟悉工作。尤其是作為軍隊(duì)醫(yī)院，若涉及軍人、文職人員等病例，要求4 h 內(nèi)完成初步流調(diào)，24 h 之內(nèi)上傳流調(diào)報(bào)告，完善流調(diào)報(bào)告流程圖和相關(guān)統(tǒng)計(jì)表格模板，協(xié)助流調(diào)人員理清排查思路，避免漏調(diào)補(bǔ)調(diào)，提高工作效率。

3.2 借助信息手段，提高流調(diào)技能 在此次疫情初期，本中心主要采用電話流調(diào)，流調(diào)對象大多數(shù)是中心員工，少數(shù)為中心患者，所以配合度較高。在常態(tài)化疫情防控中，可能會遇到依從性差的調(diào)查對象。因此，流調(diào)人員的問詢技巧需進(jìn)一步提高，要善于結(jié)合時間特征（節(jié)假日、周末、重要時點(diǎn)等）和調(diào)查對象活動的重要事件（聚餐、購物、娛樂等），以及客觀活動記錄（車票、消費(fèi)記錄等）等啟發(fā)調(diào)查對象進(jìn)行回憶，完善細(xì)節(jié)，補(bǔ)充行動軌跡空白，減少回憶不清或回憶偏倚。此外，新形勢下的流調(diào)信息來源還可查看監(jiān)控錄像、醫(yī)?？?、健康碼、電子支付憑證、地鐵公交APP、信用卡消費(fèi)記錄、運(yùn)動軌跡APP、鐵路交通、航空、打車APP 等［4］。流調(diào)人員按照由易到難、由近及遠(yuǎn)的原則開展流行病學(xué)調(diào)查，靈活結(jié)合“大數(shù)據(jù)”提供的客觀信息，獲取調(diào)查對象的行程軌跡和接觸人員，也有利于調(diào)查對象回憶相關(guān)信息。

3.3 堅(jiān)持實(shí)戰(zhàn)演練，培養(yǎng)流調(diào)專業(yè)人才 流調(diào)工作的精準(zhǔn)化離不開流調(diào)人員的專業(yè)化，培養(yǎng)高層次流行病學(xué)專業(yè)人才已是當(dāng)務(wù)之急。流調(diào)人員不僅要掌握理論知識，還需要具有觀察分析與解決問題的能力［5］。對流調(diào)人員的培養(yǎng)要結(jié)合實(shí)戰(zhàn)演練，才能鍛煉流調(diào)人員的思維能力和專業(yè)判斷能力。通過此次疫情，不少流調(diào)備勤人員的專業(yè)技能得到鍛煉，后續(xù)可著重培養(yǎng)其流調(diào)報(bào)告的撰寫能力。流調(diào)報(bào)告是疫情處置過程的情景再現(xiàn)，有助于提高流調(diào)人員假設(shè)分析能力和綜合研判水平。應(yīng)繼續(xù)以實(shí)戰(zhàn)演練、桌面推演等形式展開培訓(xùn)，結(jié)合“學(xué)”與“戰(zhàn)”，培養(yǎng)出能獨(dú)立研判的高層次流調(diào)人才。

3.4 布設(shè)數(shù)字哨兵，嚴(yán)管外來物資 醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格落實(shí)出入口管理，所有進(jìn)入人員均測量體溫、查驗(yàn)“健康碼”、規(guī)范佩戴口罩。全面落實(shí)出入口和重點(diǎn)區(qū)域的“場所碼”“數(shù)字哨兵”的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)外來人員掃碼進(jìn)入。對于進(jìn)入院內(nèi)車輛，做到乘車人員應(yīng)檢必檢，守好“入口關(guān)”和“預(yù)檢關(guān)”。出入口和重點(diǎn)區(qū)域需配備保安等核驗(yàn)人員，防止出現(xiàn)少數(shù)蹭碼、借碼現(xiàn)象，確保人人掃碼和人人流調(diào)。外來物資也需嚴(yán)格管控，對所有入院物資進(jìn)行信息化管理，方便日后追蹤溯源。

3.5 明確重點(diǎn)部位，全面監(jiān)控覆蓋 監(jiān)控資料的缺乏會為流調(diào)工作帶來較大困難，使流調(diào)工作缺乏準(zhǔn)確性和完整性。尤其是院內(nèi)接觸人員活動軌跡的調(diào)查，監(jiān)控錄像是重要的客觀手段。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)根據(jù)疫情可能發(fā)生的重點(diǎn)區(qū)域結(jié)合現(xiàn)有監(jiān)控點(diǎn)位，按照“全包圍、抓重點(diǎn)、補(bǔ)漏缺”的思路規(guī)劃全院監(jiān)控設(shè)備配置，包括：（1）監(jiān)控院區(qū)所有出入口，確保出入口100%監(jiān)控設(shè)備有效覆蓋，整個營區(qū)進(jìn)行封閉，形成監(jiān)控封閉圈。所有進(jìn)出的人、車、物等目標(biāo)均能獲取清晰的影像；（2）監(jiān)控人員易聚集的重點(diǎn)場所、重點(diǎn)部位出入口，形成多個相互關(guān)聯(lián)的封閉圈，確?？啥啻尾东@移動目標(biāo)，尤其是食堂、各病區(qū)、停車場、會議室都應(yīng)形成閉環(huán)監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)；（3）監(jiān)控重點(diǎn)崗位，對重點(diǎn)部位補(bǔ)建監(jiān)控點(diǎn)位，保證各層封閉圈能夠全覆蓋，包括保安人員、保潔人員、廚房間等都應(yīng)該覆蓋監(jiān)控，方便排查。

4 結(jié)語

新冠肺炎流行病學(xué)調(diào)查是與時間賽跑的工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)只有做到快速精準(zhǔn)防控，才能保障疫情期間診療工作正常開展，而疫情精準(zhǔn)防控的前提包括科學(xué)高效的流調(diào)，尤其是在傳播性強(qiáng)的奧密克戎病毒株流行期間，對流調(diào)工作的需求大幅增加。因此，一方面，平時應(yīng)重視流調(diào)隊(duì)伍建設(shè)，培養(yǎng)流調(diào)人員的專業(yè)技能，不斷改進(jìn)流調(diào)技術(shù)；另一方面，應(yīng)借助大數(shù)據(jù)等信息化手段，為流調(diào)工作的迅速開展提供強(qiáng)有力的支撐。疫情防控應(yīng)做到“快封、快篩、快消、快開”，而快速有效的疫情流調(diào)工作是其重要保證。