任亞晴 許金俠 劉萍 甄誠(chéng)

發(fā)熱門診是自2003年非典疫情后逐漸設(shè)立并完善用于滿足不明原因發(fā)熱患者篩查和醫(yī)院內(nèi)感染性疾病隔離醫(yī)治的場(chǎng)所[1]，也是新冠肺炎疫情防控期間用于排查疑似患者、收治發(fā)熱患者所啟動(dòng)的專用診區(qū)[2]。自新冠疫情發(fā)生后，三甲醫(yī)院發(fā)熱門診量顯著增加，危急重癥患者比例顯著增長(zhǎng)。新冠肺炎疫情前醫(yī)院發(fā)熱門診僅承擔(dān)篩查功能，不具備搶救危急重癥患者的能力。對(duì)與尚未排除新冠肺炎疑似患者需要留觀醫(yī)療救治的防疫要求而言，醫(yī)院發(fā)熱門診由于醫(yī)務(wù)人員隸屬不固定、醫(yī)療硬件設(shè)備配備不到位、防護(hù)物資儲(chǔ)備不充分、醫(yī)療制度建設(shè)不完善、缺少統(tǒng)一規(guī)范培訓(xùn)考核、日常督導(dǎo)與監(jiān)管機(jī)制的缺失等因素影響[3-5]，疫情前的發(fā)熱門診醫(yī)療救治方面需要全面提升管理。對(duì)此醫(yī)院成立黨委領(lǐng)導(dǎo)下的新冠肺炎疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組，結(jié)合醫(yī)院防疫工作實(shí)際，展開了多項(xiàng)舉措，形成了應(yīng)急管理體系，取得了一定成效[6]。

1 發(fā)熱門診行政應(yīng)急管理

1.1 全面提升發(fā)熱門診行政管理層級(jí)

按照國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于《發(fā)熱門診設(shè)置管理規(guī)范》要求，醫(yī)院議定由主管醫(yī)療的副院長(zhǎng)負(fù)責(zé)發(fā)熱門診行政管理，并形成日例會(huì)交班制度，交班內(nèi)容涉及臨床醫(yī)療、院感防護(hù)、總務(wù)后勤等多方面工作，醫(yī)院行政職能處室參與交班，形成院領(lǐng)導(dǎo)-行政職能處室-臨床一線的三級(jí)管理結(jié)構(gòu)，采取高效直觀的扁平化應(yīng)急管理模式，溝通更順暢，工作落實(shí)到人，每日閉環(huán)管理前一日待解決問(wèn)題，切實(shí)提升了管理效率，增加了發(fā)熱門診應(yīng)對(duì)突發(fā)事件的處置速度。

1.2 建立健全應(yīng)急管理制度

規(guī)范管理，制度先行，醫(yī)院各部門結(jié)合臨床工作實(shí)際出臺(tái)一系列發(fā)熱門診應(yīng)急管理制度。醫(yī)療流程方面出臺(tái)了《新冠肺炎核酸陽(yáng)性患者應(yīng)急處置流程》、《發(fā)熱門診接診高危險(xiǎn)患者處理流程及預(yù)案》、《發(fā)熱門診預(yù)檢分診實(shí)時(shí)更新要點(diǎn)》等指導(dǎo)文件，以應(yīng)對(duì)發(fā)熱門診突發(fā)應(yīng)急事件的處置；院感防控方面醫(yī)院出臺(tái)了如《發(fā)熱門診區(qū)域工作人員院感防護(hù)要求》、《發(fā)熱門診污染區(qū)發(fā)生職業(yè)暴露應(yīng)急處置與終末消毒處理辦法》、《新冠肺炎疫情院內(nèi)防控導(dǎo)引》等指導(dǎo)文件；人員管理方面有《發(fā)熱門診人員崗位職責(zé)》、《發(fā)熱門診外來(lái)人員管理辦法》等。

1.3 建立快速反應(yīng)機(jī)制

發(fā)熱門診快速反應(yīng)機(jī)制是直接影響應(yīng)急處置效果的重要一環(huán)。在新冠肺炎奧密克戎變異株在京內(nèi)傳播初期，病毒隱匿性與傳播性都較上一代病毒大大增強(qiáng)，醫(yī)院協(xié)調(diào)工作的重點(diǎn)是迅速組織醫(yī)療資源、后勤保障資源、信息化資源等投入發(fā)熱門診，確保疫情防控與醫(yī)療救治雙安全。醫(yī)院按照上級(jí)衛(wèi)生行政部門要求積極改造并擴(kuò)大發(fā)熱門診規(guī)模，規(guī)范三區(qū)兩通道的設(shè)立與布局，保證發(fā)熱患者在院及時(shí)就診，最大限度降低患者院內(nèi)發(fā)生交叉感染的概率[7，8]。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療與護(hù)理質(zhì)量安全核心制度，規(guī)范交接班管理、疑難疑似病例的多學(xué)科會(huì)診制度、危急重癥搶救制度等。

2 發(fā)熱門診醫(yī)療應(yīng)急管理

2.1 建立隨京內(nèi)疫情防控等級(jí)匹配的院內(nèi)響應(yīng)機(jī)制

發(fā)熱門診醫(yī)療應(yīng)急預(yù)案完備程度是決定醫(yī)院能否針對(duì)疫情現(xiàn)狀及變化趨勢(shì)做出積極合理響應(yīng)的重要保障[9]。以北京市應(yīng)對(duì)新冠肺炎疫情應(yīng)急響應(yīng)等級(jí)為參考原則[10]，經(jīng)院內(nèi)疫情防控領(lǐng)導(dǎo)小組共同決議，當(dāng)京內(nèi)出現(xiàn)聚集性疫情或存在確診病例伴或不伴擴(kuò)散趨勢(shì)以及局部多點(diǎn)散發(fā)等情況時(shí)，醫(yī)院采取最高級(jí)別應(yīng)急響應(yīng)；當(dāng)京內(nèi)存在確診病例或環(huán)京周邊省市存在病例散發(fā)等情況時(shí)，醫(yī)院相應(yīng)調(diào)整防控策略，聚焦流行病學(xué)史的問(wèn)詢；當(dāng)京內(nèi)沒有確診病例或環(huán)京地區(qū)零星出現(xiàn)病例散發(fā)時(shí)，醫(yī)院恢復(fù)常態(tài)化防控措施。發(fā)熱門診落實(shí)各類突發(fā)事件應(yīng)急響應(yīng)行動(dòng)，落實(shí)各項(xiàng)應(yīng)急處置任務(wù)，在將要發(fā)生和已經(jīng)發(fā)生突發(fā)事件時(shí)啟動(dòng)相應(yīng)應(yīng)急預(yù)案，明確崗位職責(zé)，責(zé)任到人，在診區(qū)內(nèi)部張貼應(yīng)急組織架構(gòu)圖、應(yīng)急處置流程圖、應(yīng)急小組成員通訊錄等，在突發(fā)事件發(fā)生時(shí)反映迅速、處置高效。

2.2 構(gòu)建常態(tài)化應(yīng)急預(yù)案演練體系，實(shí)踐中優(yōu)化流程

發(fā)熱門診應(yīng)急預(yù)案包括突發(fā)事件總體預(yù)案、各類突發(fā)事件專項(xiàng)預(yù)案和現(xiàn)場(chǎng)處置方案等，采用桌面推演與現(xiàn)場(chǎng)情景模擬等形式定期組織開展演練，模擬患者在就診過(guò)程中突發(fā)暈厥、呼吸困難、窒息、呼吸心跳驟停等意外事件的處置，規(guī)范“三無(wú)”發(fā)熱門診就診應(yīng)急流程，完善嬰幼兒、孕產(chǎn)婦特殊預(yù)檢分診要點(diǎn)，以明確管理架構(gòu)、規(guī)范崗位職責(zé)與順暢工作流程為原則制定預(yù)案[11]。

2.3 組建應(yīng)急處置隊(duì)伍，明確重點(diǎn)崗位責(zé)任制

發(fā)熱門診醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量由醫(yī)院感染內(nèi)科主責(zé)管理，支援發(fā)熱門診的醫(yī)務(wù)人員也以感染內(nèi)科為班底，輪換時(shí)長(zhǎng)3至6個(gè)月，三線醫(yī)師和護(hù)士長(zhǎng)崗位人員相對(duì)固定，以保障發(fā)熱門診應(yīng)急救治能力。突發(fā)事件發(fā)生時(shí)，原則由發(fā)熱門診三線醫(yī)師與護(hù)士長(zhǎng)承擔(dān)當(dāng)班應(yīng)急處置組長(zhǎng)，進(jìn)行協(xié)調(diào)指揮，對(duì)特殊病情進(jìn)行緊急決斷，上報(bào)現(xiàn)場(chǎng)情況，必要時(shí)請(qǐng)?？圃鲈_?；颊咴谕话l(fā)性事件中的生命健康。

2.4 發(fā)熱門診應(yīng)急預(yù)檢建立分類救治方法

依托信息化預(yù)檢分診系統(tǒng)，盡早篩查高風(fēng)險(xiǎn)患者，提高防疫效率。制定并動(dòng)態(tài)調(diào)整預(yù)檢分診機(jī)制以適應(yīng)疫情形勢(shì)變化，預(yù)檢分診單與國(guó)家中高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)保證實(shí)時(shí)性，精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)流行病學(xué)史陽(yáng)性患者，及時(shí)分診至負(fù)壓隔離病房接診。另一方面，保障危急重癥患者救治通道暢通，?？茣?huì)診提高醫(yī)療救治水平，設(shè)置專屬搶救區(qū)域，保證重癥病例搶救及時(shí)性與專業(yè)性。參考急診管理模式，完善發(fā)熱門診應(yīng)急檢傷醫(yī)療救治流程，快速分揀、分流、疏解患者，紅色患者直接進(jìn)入搶救室緊急救治，辦理0元掛號(hào)及1元押金留觀手續(xù)，始終遵循“救治為先，防護(hù)到位，院感并行”原則[12]。

2.5 建立健全人員培訓(xùn)制度，落實(shí)考核機(jī)制閉環(huán)管理

醫(yī)院發(fā)熱門診醫(yī)務(wù)人員采取各科室支援的方式，以月為支援頻率。研究顯示[12]，針對(duì)外援護(hù)士進(jìn)行以崗位需求為導(dǎo)向的崗前培訓(xùn)，可快速滿足臨床需要，提高護(hù)理質(zhì)量。培訓(xùn)對(duì)象覆蓋醫(yī)護(hù)、醫(yī)技，以及導(dǎo)醫(yī)、保安和保潔等醫(yī)輔人員，設(shè)置崗前培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)實(shí)踐與崗中培訓(xùn)，對(duì)直接參與醫(yī)療救治的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行有重點(diǎn)的深入培訓(xùn)。圍繞崗位內(nèi)容制定培訓(xùn)計(jì)劃，應(yīng)用專家授課、集中教學(xué)、視頻演示、平臺(tái)自學(xué)、經(jīng)驗(yàn)交流、實(shí)際操練等方式[13]，通過(guò)線下與線上問(wèn)卷星進(jìn)行考核，不合格者需補(bǔ)考至合格方可上崗。新進(jìn)駐醫(yī)護(hù)從入污染區(qū)到開展工作實(shí)施陪同帶教，讓支援醫(yī)護(hù)盡快熟悉工作流程增強(qiáng)工作信心。工勤人員文化知識(shí)水平、專業(yè)技能普遍較低，接觸患者及污染物機(jī)會(huì)較多，增加了被感染的幾率[14]，對(duì)醫(yī)輔人員的培訓(xùn)形式應(yīng)通俗易懂，結(jié)合視頻直播、實(shí)地指導(dǎo)等多元化方式，教會(huì)他們勝任崗位以及正確的防護(hù)關(guān)鍵步驟。培訓(xùn)內(nèi)容包括發(fā)熱門診布局、三區(qū)兩通道流線、新冠肺炎第九版解讀、感控制度、個(gè)人防護(hù)、消防安全、信息報(bào)送與預(yù)警發(fā)布、應(yīng)急指揮與現(xiàn)場(chǎng)處置、崗位應(yīng)急程序、輿情應(yīng)對(duì)技能、就診流程、職業(yè)防護(hù)、崗位職責(zé)以及心理健康教育。醫(yī)務(wù)處就醫(yī)療流程開展培訓(xùn)演練120余次，護(hù)理部每周一次的新冠肺炎防治知識(shí)培訓(xùn)與考核已更新至127階段，感控處出臺(tái)國(guó)家防控文件的解讀多項(xiàng)，醫(yī)院多部門多措并舉聯(lián)合發(fā)力，使得新上崗人員迅速適應(yīng)崗位要求、熟悉發(fā)熱門診工作流程、默契配合完成工作，充分體現(xiàn)高質(zhì)量崗前培訓(xùn)的必要性。

3 發(fā)熱門診院感應(yīng)急管理

3.1 嚴(yán)格落實(shí)院感制度

發(fā)熱門診接診確診病例、疑似病例同時(shí)常規(guī)醫(yī)療業(yè)務(wù)繼續(xù)開展，應(yīng)急條件下院感防控標(biāo)準(zhǔn)發(fā)生變化，醫(yī)院感控處從醫(yī)院感染管理角度對(duì)發(fā)熱門診進(jìn)行業(yè)務(wù)監(jiān)督，共同協(xié)商制定各級(jí)各類消毒隔離制度與職業(yè)暴露應(yīng)急預(yù)案，定期到全院各科室開展穿脫防護(hù)服技能培訓(xùn)，對(duì)有機(jī)會(huì)進(jìn)入污染區(qū)人員進(jìn)行重點(diǎn)考核，通過(guò)工作群推送及企業(yè)微信發(fā)布學(xué)習(xí)內(nèi)容保證一線人員隨時(shí)知曉新方案新方式[15]，形成“人人均是感控人”的意識(shí)，提高人員職業(yè)防護(hù)技能，強(qiáng)化對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的應(yīng)急反應(yīng)能力，做到思想重視、訓(xùn)練有素、沉著應(yīng)戰(zhàn)。

3.2 設(shè)立應(yīng)急專職監(jiān)督崗位

樹立和緊繃風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)是加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理的重要一環(huán)，京內(nèi)多點(diǎn)散發(fā)聚集性疫情時(shí)發(fā)熱門診升級(jí)防護(hù)，設(shè)置24小時(shí)不間斷穿脫防護(hù)服監(jiān)督專職崗位，人員組成為感控處專員與高年資護(hù)士，均接受感控處系統(tǒng)培訓(xùn)后方可上崗。穿脫防護(hù)服督導(dǎo)員負(fù)責(zé)檢查每位進(jìn)出污染區(qū)工作人員的防護(hù)情況，通過(guò)對(duì)講設(shè)備結(jié)合實(shí)時(shí)視頻，監(jiān)督并確保在一脫區(qū)域、二脫區(qū)域人員脫卸防護(hù)用品的規(guī)范性。制作圖文并茂穿脫海報(bào)在各相應(yīng)區(qū)域粘貼，在關(guān)鍵點(diǎn)位投放宣傳屏不間斷放映錄播視頻，輔助臨時(shí)外來(lái)人員與全院會(huì)診醫(yī)生防護(hù)到位，脫摘規(guī)范。自2022年2月設(shè)立以來(lái)，累計(jì)督導(dǎo)17400余人次，日均督導(dǎo)80余人次。建立“雙反饋”機(jī)制，發(fā)熱門診每日例會(huì)進(jìn)行反饋，同時(shí)反饋到人員的主管部門，定期將督導(dǎo)問(wèn)題發(fā)布醫(yī)院辦公系統(tǒng)、院周會(huì)進(jìn)行通報(bào)，達(dá)到閉環(huán)管理[16]。

4 發(fā)熱門診后勤應(yīng)急管理

新冠疫情對(duì)醫(yī)院物資儲(chǔ)備帶來(lái)了挑戰(zhàn)，資源浪費(fèi)與不足也要兼顧平衡。探索每日消耗量，需配備量，將保障個(gè)人及時(shí)、合理、正確的使用防護(hù)物資列為常態(tài)化管理重點(diǎn)。同時(shí)將各類防護(hù)物資集中放置，選擇距離出口較近的一層房間儲(chǔ)備，以便疫情嚴(yán)重時(shí)迅速取用。

5 總結(jié)與展望

新冠疫情防控狀態(tài)下的發(fā)熱門診承擔(dān)了危急重癥患者的搶救職責(zé)，是醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與應(yīng)急處置的效果體現(xiàn)[17]。2020年疫情伊始至今，醫(yī)院累計(jì)支援醫(yī)護(hù)技3700余人次，發(fā)熱門診與隔離病房累計(jì)接診患者99000余人次，急危重癥搶救8000余人次，未發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療糾紛與護(hù)理質(zhì)量安全問(wèn)題。詳盡的崗前培訓(xùn)、院感防護(hù)技能鍛煉是確保醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)，而全院抽調(diào)醫(yī)務(wù)人員按崗位職責(zé)配備內(nèi)、外科醫(yī)護(hù)的支援機(jī)制也是其中重要一環(huán)。例如醫(yī)院累計(jì)從耳鼻咽喉頭頸外科抽取88人次110人次護(hù)士支援，盡可能保障每一批次支援中均有耳鼻喉科醫(yī)護(hù)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，耳鼻喉科醫(yī)護(hù)的加入在接診的占比5.63%的如頭頸部外傷、耳部疾病、急慢性鼻炎、喉癌術(shù)后等耳鼻喉科患者的救治中提供了更專業(yè)的指導(dǎo)，他們對(duì)新冠病毒感染的肺炎患者進(jìn)行鑒別診斷，充分發(fā)揮耳鼻喉科醫(yī)生氣管插管的技術(shù)優(yōu)勢(shì)，有力夯實(shí)了支持梯隊(duì)危急重癥搶救的能力。多學(xué)科支援形成多學(xué)科會(huì)診機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)務(wù)員溝通交流，提高發(fā)熱門診搶救效率的同時(shí)也是對(duì)支援醫(yī)護(hù)一員的鍛煉。