張賽，鄭虹（.山東大學齊魯醫(yī)院器官移植科，山東 濟南 50000；.天津市第一中心醫(yī)院器官移植中心，天津 3009）

近幾年，器官移植學與腫瘤學在臨床實踐中不斷交匯與融合，并催生了移植腫瘤學概念的確立與衍生［1-5］。肝移植治療肝細胞肝癌的成功實踐與核心問題是移植腫瘤學的內(nèi)在動力或原因。其成功實踐，促使肝移植治療各種難治性肝臟惡性腫瘤的移植腫瘤學技術改進。而核心問題——腫瘤復發(fā)，促使免疫抑制背景下腫瘤演進機制的移植腫瘤學的學術深化。實踐證實，肝移植是治愈肝細胞癌的主要手段，腫瘤復發(fā)是影響肝癌肝移植遠期療效的首要原因［6-7］。探尋腫瘤復發(fā)高危因素預設肝移植遴選標準是當前改善肝癌肝移植遠期療效的被動性策略，探索基于復發(fā)機制的有效干預措施是提升遠期療效的主動性目標。肝癌肝移植術后腫瘤復發(fā)緣于腫瘤學與非腫瘤學雙元化成因，而調(diào)控可調(diào)變性成因無疑是減少減緩復發(fā)的基本方略［8］。既往研究證實，以鈣調(diào)磷酸酶抑制劑（calcineurin inhibitor，CNI）為基礎的免疫抑制治療可以促進移植受者的腫瘤復發(fā)或演進。雖未充分證實CNI 直接致癌，卻已證實其可作為促癌劑促進肝癌的發(fā)生與演進［9-10］。Guba 等［11］曾提出“具有抗腫瘤效應免疫抑制劑”的概念，以期實現(xiàn)防治移植排斥反應和腫瘤復發(fā)的雙重效用，繼而開辟了抗腫瘤效應免疫抑制劑的探尋之路。在移植腫瘤學方興未艾之際，本文簡要闡述抗腫瘤效應免疫抑制劑的基本認識及前沿信息，以啟發(fā)思考與探索。

1 糖皮質(zhì)激素

20 世紀60 年代初，皮質(zhì)類固醇激素最先被用于防治腎移植排斥反應，隨后也用至肝移植等器官移植領域［12］。現(xiàn)今，眾多移植中心正在推薦嘗試減免激素與早期撤除的免疫抑制方案，但其仍然是預防排斥反應的關鍵藥物，尤其在移植術后早期［13］。甲潑尼龍和潑尼松是免疫抑制方案中最常使用的兩種糖皮質(zhì)激素（glucocorticoid，GC），其共同的效應機制為［14-17］：GC 被動擴散至T 細胞胞質(zhì)后，與糖皮質(zhì)激素受體（glucocorticoid receptor，GR）結(jié)合形成GC-GR 復合物并易位至胞核中，直接抑制促炎轉(zhuǎn)錄因子如激活蛋白-1（activator protein-1，AP-1）、活化T 細胞核因子（nuclear factor of activated T cells，NFAT）、核 因 子κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）及信號傳導與轉(zhuǎn)錄激活蛋白（signal transducer and activator of transcription，STAT）； 或 通過結(jié)合陰性糖皮質(zhì)激素受體反應元件（negetive glucocorticoid receptor responsive element，nGRE）抑制炎性因子（包括IL-1β 和IL-2）的基因轉(zhuǎn)錄；亦或活化GR 進而通過陽性糖皮質(zhì)激素受體反應元件（positive glucocorticoid receptor responsive element，pGRE）誘導免疫抑制基因（如IκB、IL-10）的轉(zhuǎn)錄，從而發(fā)揮免疫抑制效應。

在腫瘤治療方面，GC 具有介導細胞凋亡效應，常用于治療血液惡性腫瘤，如白血病、淋巴瘤、骨髓瘤細胞等［18-20］，同時，GC 可直接作用于脈管系統(tǒng)和內(nèi)皮細胞（endothelial cells，ECs），抑制腫瘤血管生成發(fā)揮抗腫瘤效應［21-22］。既往研究發(fā)現(xiàn)，在黑色素瘤治療中，GC 可誘導ECs 凋亡，降低血管內(nèi)皮生長因子受體-2（vascular endothelial growth factor receptors，VEGFR-2）表達［21］。此外，GC 還可通過影響腫瘤相關因子（VEGF、IL-8、IL-1α 等）間接抑制血管生成。在前列腺癌小鼠模型中，GC 可顯著降低VEGF 表達水平，進而減低腫瘤微血管密度［23］。在黑色素瘤中，GC 可以通過抑制IL-6、IL-1α 的表達水平，降低巨噬細胞活化介導的腫瘤血管生成［24］。在人肝癌細胞系的體外實驗中，涂金鵬等［25］證實，GC 可抑制人肝癌細胞系Be17402 增殖，并使細胞周期停滯在G0/G1 期，其機制與包括上調(diào)P21 蛋白的表達和抑制NF-κB的表達有關。雖然如此，迄今仍缺少GC 有益于肝癌治療的確切證據(jù)，既可偶見GC 可能增加肝移植術后肝癌復發(fā)的小宗報告［26］，又可在隨機臨床試驗獲得有益性提示：移植術后3 個月停用GC，不僅安全且顯著降低腫瘤復發(fā)率及不良反應［27］?？紤]到GC 長期應用可造成包括內(nèi)分泌代謝紊亂、消化性潰瘍、抑制傷口愈合等系列不良反應以及對肝癌復發(fā)影響的不確定性［26-30］，當前普遍審慎應用GC，未深入探究其作為潛在抗腫瘤效應免疫抑制劑的臨床價值。

2 霉酚酸酯

霉酚酸（mycophenolic acid，MPA）衍生物是廣泛用于移植領域的免疫抑制劑。20 世紀90 年代，第一代口服MPA 制劑——霉酚酸酯（Mycophenolate mofetil，MMF）問世。MMF 口服后，水解代謝為MPA，其通過抑制嘌呤核苷酸從頭合成途徑的關鍵限速酶——次黃嘌呤核苷磷酸脫氫酶（inosine monophosphate dehydrogenase，IMPDH），減少鳥嘌呤核苷酸合成，從而選擇性抑制T、B 淋巴細胞的增殖，發(fā)揮免疫抑制效應［31-33］。

MPA 的抗增殖特性是MMF 作為抗腫瘤藥物開發(fā)的最初推動力［34-37］。研究已經(jīng)證實，MMF 可對腫瘤細胞轉(zhuǎn)移的關鍵事件——細胞黏附具有抑制作用。Leckel 等［38］曾關注MMF 對T 細胞或結(jié)腸癌WiDr 細胞黏附作用的影響，研究發(fā)現(xiàn)，MMF 不僅特異性抑制T 細胞與ICAM-1、VCAM-1 及P-選擇素的黏附，還可阻斷結(jié)腸癌WiDr 細胞與E-選擇素的黏附。Engl 等［39］也證實，MMF 可下調(diào)結(jié)直腸腺癌HT-29 細胞對內(nèi)皮細胞的黏附作用，其與抑制CD49c 與CD49f 表達水平相關。相關證據(jù)提示，MMF 可抑制腫瘤細胞的黏附作用，進而降低腫瘤侵襲性，或具有防止腫瘤轉(zhuǎn)移的作用。Kim 等［40］還證實，MMF 可抑制Huh7 和 HEP3B 肝癌細胞系的增殖活性。但在肝癌肝移植臨床領域，MMF 對肝癌復發(fā)的影響尚未明確。

3 mTOR 抑制劑

21 世紀初，以雷帕霉素（rapamycin，RPM）為代表的mTOR 抑制劑被引入器官移植領域，適用的免疫抑制劑包括西羅莫司（Sirolimus，SRL）和依 維 莫 司（Everolimus，EVR）［41-42］。RPM 的 免 疫抑制效應機制為［13，43-44］：其與FKBP12 結(jié)合，抑制mTOR 活性，阻遏中性粒細胞釋放促炎介質(zhì)，如VEGF 和IL-8 等。此外，抑制mTOR 活性，將降低下游細胞周期蛋白依賴激酶和細胞周期蛋白活性，阻滯細胞周期，最終抑制T 細胞和B 細胞的增殖、分化，并影響抗體生成。

鑒于mTOR 通路是調(diào)控細胞增殖、凋亡的關鍵信號通路，其異常激活與腫瘤發(fā)生、發(fā)展密切相關，mTOR 抑制劑具有形成抗腫瘤效應的天然優(yōu)勢［45-46］。抑制mTOR 活性，不僅可抑制腫瘤細胞增殖發(fā)揮直接抗腫瘤效應，也能通過抑制血管內(nèi)皮細胞生長、降低其對VEGF 的反應活性，從而形成抑制血管生成的間接抗腫瘤作用［47-49］。2002 年，Guba 等［49］在Nature Medicine 雜志發(fā)文，證實RPM可抑制腫瘤生長和血管生成，隨后又深化機制探討證實，RPM 減少VEGF 產(chǎn)生，顯著抑制VEGF 對血管內(nèi)皮細胞的作用，形成抗腫瘤效應。其基于臨床背景，建議應用RPM，以降低高風險移植受者腫瘤復發(fā)或新發(fā)腫瘤的機會。Guba 等［50］還進一步探討了RPM 抑制腫瘤血管生成發(fā)揮抗腫瘤效應的有效給藥方案，其構建荷瘤小鼠模型，驗證每天1 次、每3 d 1 次或連續(xù)輸注給藥3 種給藥模式的效果。結(jié)果顯示，RPM 連續(xù)輸注給藥方式，腫瘤抑制效果最明顯，并證實了RPM 通過抑制p70S6 激酶阻斷血管生成的抗腫瘤效應機制。其認為，發(fā)揮有效抗血管生成效應的RPM 劑量與其發(fā)揮免疫抑制的劑量相吻合，該成果為RPM 在肝癌肝移植領域的應用奠定了實驗基礎。期間，該團隊先后創(chuàng)建了2 種荷瘤小鼠器官移植急性排斥反應模型，以評價RPM 抗腫瘤與免疫抑制的雙重作用。2 種特色模型下的觀察結(jié)果均顯示，RPM 顯著延長同種異體移植物存活時間，同時抑制腫瘤生長，從而證實RPM 兼具抗腫瘤和免疫抑制效應［51］?；诨A研究的多項臨床研究也提示，SRL 及EVR 在降低肝移植術后腫瘤復發(fā)率及延長無復發(fā)生存時間方面具有潛在價值。Geissler等［52］證實，在肝癌肝移植受者中，與無SRL 方案相比，以SRL 為基礎免疫抑制方案，可在無復發(fā)生存率及總體生存率方面顯著獲益。然而，RPM 的早期使用可增加劑量依賴性傷口愈合延遲、肝動脈血栓形成等不良反應風險，單藥治療還可導致排斥反應發(fā)生率增加［53-54］。因此，即使肯定了RPM 兼具免疫抑制及抗腫瘤效應，也會因不良反應及免疫抑制效應不足，限制其在肝移植后的早期應用，錯失防范腫瘤復發(fā)的良機。

4 卡培他濱

抗腫瘤藥物常伴隨一定程度的非特異性免疫抑制效應，而從中探尋潛在的移植排斥反應的藥物可能成為發(fā)掘抗腫瘤效應免疫抑制劑的反向思路。2017 年，一項針對肝癌肝移植術后腫瘤復發(fā)的臨床觀察提示，抗代謝類抗腫瘤藥卡培他濱（capecitabine，CAP）呈現(xiàn)值得關注的抗排斥反應潛能［54］。CAP 的商品名為希羅達，其作為5-氟尿嘧啶（5-Fluorouracil，5-FU）的口服前體藥物，經(jīng)腸道完整吸收，經(jīng)肝細胞的系列代謝酶作用依次轉(zhuǎn)化為5’-DFCR、5’-DFUR、5-FU。5-FU 再依次代謝為FdUR、FdUMP、FdUDP、FdUTP 并摻入DNA 合成，形成DNA 損傷，或依次代謝為FUR、FUMP、FUDP、FUTP 廣泛摻入RNA 合成，形成RNA 損傷，雙途徑發(fā)揮細胞毒效應［55-57］。CAP 作為廣譜經(jīng)典抗癌劑現(xiàn)已成為結(jié)直腸癌等惡性腫瘤的一線化療藥物［58-62］。2004 年的一項臨床回顧性研究提示，CAP 單藥方案治療肝癌有效且安全［63］。近幾年，腫瘤化療模式由最大耐受劑量間隔給藥的傳統(tǒng)理念向低劑量連續(xù)給藥的節(jié)拍化療理念轉(zhuǎn)變［64-65］。與傳統(tǒng)化療相比，節(jié)拍化療的療效更好、毒性更低。2018 年，De 等［65］進行了CAP 節(jié)拍化療的多中心回顧性分析，證實了以CAP 節(jié)拍化療一線治療Child B 級肝癌患者的有效性與安全性。而CAP 連續(xù)服用的節(jié)拍化療方式也契合了移植領域免疫抑制劑的用藥方式。

既往研究很少關注CAP 的免疫抑制效應。CAP的藥效學特征常與其體內(nèi)關鍵轉(zhuǎn)化酶TP 的分布與表達密切相關。既往研究表明，除腫瘤細胞外，淋巴細胞乃至T 細胞中具有較高的TP 表達［66-67］，在一項大鼠肝移植急性排斥反應模型實驗中發(fā)現(xiàn)，CAP 聯(lián)合他克莫司可降低受試大鼠外周血T 細胞數(shù)目，并降低急性排斥反應的Banff 評分［68］。在正常小鼠CAP 灌胃模型中還證實，CAP 可降低小鼠T 細胞比例及相關炎性因子IL-2、TNF-α、IL-6水平，具有免疫抑制效應。同時證實TP 在骨髓組織的表達顯著低于其在T 細胞中的表達，從而利于規(guī)避其骨髓抑制作用，并呈現(xiàn)誘導T 細胞凋亡的免疫抑制效應。該作者通過TMT 標記蛋白定量聯(lián)合磷酸化修飾蛋白質(zhì)組學技術揭示HSP90AB1 是CAP 誘導T 細胞凋亡發(fā)揮免疫抑制效應的靶蛋白，并證實CAP 通過HSP90AB1 抑制AKT/SMARCC1/AP-1 軸誘導T細胞凋亡［69］。誘導T 細胞凋亡是經(jīng)典免疫抑制劑發(fā)揮免疫抑制效應的重要機制之一，其可能是CAP 免疫抑制效應的潛在機制，該推斷現(xiàn)僅在實驗動物中獲得肯定，尚需深入的基礎與臨床加以證實。

未來，有必要借助高通量藥物篩選平臺，個性與廣泛評估抗腫瘤藥物的免疫抑制效應，指導臨床精準用藥，優(yōu)化免疫抑制方案，助力移植腫瘤學的進步與發(fā)展。