●北京大學(xué)人民醫(yī)院副主任醫(yī)師 唐志堅

絕經(jīng)通常發(fā)生在50～55 歲左右，然而有些女人絕經(jīng)1年后突然又陰道出血了，是“返老還童”、“枯木又逢春”，還是得了什么大?。咳绾握莆照嫦?？建議了解下列相關(guān)信息，以便做出正確的應(yīng)對。

1.絕經(jīng)后“陰道”出血可能來源的部位

首先需要判斷出血是否來自陰道，很多女性是因為發(fā)現(xiàn)內(nèi)褲上有血跡而就診的。能引起內(nèi)褲上血跡的，除了陰道出血，還可能是尿道出血、肛門出血等。

這個一般比較容易判斷，在有出血的時候，門診醫(yī)生用窺陰器暴露陰道，如果沒看到有血，需要考慮其他部位出血的可能性。曾經(jīng)有患者因為小便后擦拭紙巾帶血來院檢查，檢查發(fā)現(xiàn)陰道內(nèi)并沒有血，婦科B超也未見異常。后來查尿常規(guī)發(fā)現(xiàn)尿潛血陽性，泌尿科診斷為泌尿系腫瘤；另外，也遇到部分患者是痔瘡、肛門腫瘤等原因引起的出血，應(yīng)到肛腸科就診。

2.絕經(jīng)后陰道出血的可能原因

全身因素 比如，長期口服抗凝藥，如阿司匹林、氯吡格雷、華法林等，引起凝血指標異常而發(fā)生絕經(jīng)后女性陰道出血；不當服用激素類藥物、含激素性保健品、過量使用活血化瘀藥物、節(jié)育環(huán)嵌頓等，從而引起絕經(jīng)后陰道出血。

局部因素 可能是外陰陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜病變及卵巢病變的癥狀，比如，老年性陰道炎、宮頸息肉、宮頸癌、子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜增生、宮腔積膿、子宮內(nèi)膜癌等。

3.絕經(jīng)后陰道出血，首先應(yīng)排除婦科腫瘤

子宮內(nèi)膜癌 本病高危人群是子宮內(nèi)膜長期受雌激素刺激的人群，包括不排卵的女性，如年輕時多囊卵巢綜合征患者，伴有肥胖、高血壓、糖尿病、不孕不育及絕經(jīng)延遲的女性。這些女性容易得雌激素依賴性子宮內(nèi)膜癌。還有少數(shù)體型并不胖的絕經(jīng)后女性最后也確診子宮內(nèi)膜癌，這些女性往往得的是非雌激素依賴型子宮內(nèi)膜癌。

子宮內(nèi)膜癌發(fā)生絕經(jīng)后陰道出血，往往是少量或者中等量的出血，很少是大量陰道出血，還可伴有陰道排液、腹痛、消瘦等癥狀。需要進行婦科彩超或盆腔增強MRI 以評估。婦科彩超可能提示子宮內(nèi)膜增厚（絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜一般4mm 以內(nèi)），血流信號豐富（甚至出現(xiàn)低阻血流）。進而通過分段診刮術(shù)或?qū)m腔鏡檢查子宮內(nèi)膜活檢術(shù)進一步明確診斷。

卵巢腫瘤 占少數(shù)。需要通過婦科彩超了解雙側(cè)卵巢和輸卵管情況，了解有無卵巢腫瘤進而除外。

宮頸癌 如果陰道內(nèi)的出血為紅色，鮮紅、量多甚至伴有血塊，要重點檢查宮頸。通過婦科檢查，了解有無宮頸息肉引起的接觸性出血、有無子宮黏膜下肌瘤嵌頓，尤其是與性生活相關(guān)的接觸性出血，需要結(jié)合人乳頭瘤病毒（HPV）、婦科液基細胞學(xué)檢查（TCT）。若有異常，必要時行陰道鏡或活檢排除宮頸癌。這類患者在門急診中不少，很多女性由于絕經(jīng)后不再定期婦科檢查，往往在宮頸腫瘤進展到一定程度，發(fā)生了出血才來就診，耽誤了最佳治療時機。

總之，絕經(jīng)女性陰道流血一定要到婦科就診，明確出血的部位、性質(zhì)，重點要檢查外陰、陰道、宮頸、子宮內(nèi)膜（包括內(nèi)膜厚度，回聲是否均勻，是否有占位，是否有宮腔積液等）、卵巢等。然后，選擇更具針對性檢查，如診刮、陰道鏡、宮腔鏡等，最終明確病因，明確或排除子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌等惡性腫瘤，及時治療。