閆淑夢，楊麗娜

壺腹周圍癌（VPC）生長在十二指腸乳頭、乏特壺腹、胰管開口、膽總管的下端以及十二指腸的內(nèi)側(cè)壁癌總稱，在癌腫比較小的時(shí)候，能夠引起膽總管、主胰管發(fā)生梗阻，出現(xiàn)黃疸，該病的發(fā)病年齡在40～70 歲，男性較多；患者主要臨床癥狀為黃疸、上腹痛、發(fā)熱、體重減輕、膽囊腫大等［1］。腹腔鏡胰十二指腸切除術(shù)（LPD）應(yīng)用較完善的腹腔鏡技術(shù)，完成胰十二指腸的切除術(shù)，是腹腔手術(shù)中最復(fù)雜的，也是能夠有效治療VPC 的方法［2］。近幾年，該技術(shù)在我國得到迅速開展，許多醫(yī)院也計(jì)劃開展LPD，以明確開展LPD 的可行性以及安全性。但存在解剖胰腺位置特殊、手術(shù)復(fù)雜，學(xué)習(xí)LPD 曲線時(shí)間長等問題，國內(nèi)開展LPD 存在規(guī)范性的不足，延緩患者術(shù)后的康復(fù)，誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥［3］。紐曼理論護(hù)理模式是新型的護(hù)理模式，在國內(nèi)外已廣泛用于臨床護(hù)理和康復(fù)的治療中，紐曼護(hù)理最大程度減少護(hù)理對象的壓力以及刺激，使患者在生理和心理上處于穩(wěn)定、安全的狀態(tài)［4］。本研究將紐曼護(hù)理模式應(yīng)用于80 例實(shí)施LPD 手術(shù)的壺腹周圍癌患者。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014 年3 月至2018 年3 月收入連云港市第一人民醫(yī)院的80 例壺腹周圍癌患者為研究對象。根據(jù)患者護(hù)理模式分為2 組，其中觀察組40 例，年齡（48.1±3.0）歲，范圍26～80 歲，病程為（1.4±0.2）年，男性21 例，女性19 例，高分化28 例、中分化9 例、低分化3 例，體重指數(shù)（BMI）為23.5±3.3；對照組40 例，年齡（48.1±2.5）歲，范圍26～81 歲，病程（1.3±0.7）年，男性20 例，女性20 例，高分化27 例、中分化8 例、低分化5 例，BMI 為23.3±3.5。2 組患者的年齡、性別等資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（20140218），全部患者及其家屬均自愿簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合壺腹周圍癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）均準(zhǔn)備實(shí)施LPD 手術(shù)；（3）患者有腹痛、黃疸、發(fā)熱或寒戰(zhàn)等情況；（4）病歷等資料較完整；（5）患者在護(hù)理后，精神意識(shí)較好，能獨(dú)立完成評(píng)分量表。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患有其他比較嚴(yán)重的心肝腎功能障礙；（2）腦外傷、意識(shí)不清的患者；（3）其他的惡性腫瘤；（4）不愿意接受試驗(yàn)。

1.2 護(hù)理方法

對照組實(shí)施傳統(tǒng)的護(hù)理照護(hù)。詳細(xì)記錄患者藥物過敏史；術(shù)后24 h 密切監(jiān)測，每30 min 測量脈搏、血壓1 次，平穩(wěn)1～2 h 后監(jiān)測。如血壓出現(xiàn)下降，應(yīng)加快輸液的速度，糾正血容量的不足，觀察患者的傷口有無滲血，考慮是否有內(nèi)出血，并及時(shí)通知到醫(yī)生。

觀察組由在對照組的基礎(chǔ)上采用基于紐曼理論的護(hù)理模式。（1）培訓(xùn)組員。由護(hù)士長召開會(huì)議，成員包含主管護(hù)士1 名、護(hù)士3 名。護(hù)士長詳細(xì)介紹紐曼護(hù)理的流程：首先，評(píng)估及分析患者的生理和心理，從中剖析出具體的應(yīng)激性壓力。通過上述的基礎(chǔ)構(gòu)建干預(yù)措施，提出三級(jí)護(hù)理方案。（2）評(píng)估與壓力相關(guān)的因素。在手術(shù)前，對患者進(jìn)行訪視溝通，通過患者客觀的生化指標(biāo)與口述，剖析出患者壓力來源，進(jìn)行正確指導(dǎo)。其壓力來源包括：自身的內(nèi)源性壓力；缺乏對相關(guān)手術(shù)知識(shí)的認(rèn)識(shí)；擔(dān)心自身病情惡化產(chǎn)生失望情緒；人際交流的壓力；經(jīng)濟(jì)層面上的壓力。（3）一級(jí)護(hù)理：盡量的減少、避免發(fā)生人體接觸，強(qiáng)化其機(jī)體的防御能力。在術(shù)前，護(hù)士應(yīng)正確評(píng)估患者的心理和生理狀態(tài)，囑以常規(guī)的準(zhǔn)備。手術(shù)室的護(hù)士于術(shù)前對患者開展訪視護(hù)理，了解患者病情，向患者介紹手術(shù)流程及與麻醉相關(guān)事件，從而減弱患者的思想負(fù)擔(dān)。（4）二級(jí)護(hù)理：是紐曼系統(tǒng)中最核心的措施，強(qiáng)化患者對外界刺激的能力，減弱壓力性的事件給予人體的刺激。指導(dǎo)患者調(diào)整情緒、心態(tài)。（5）三級(jí)護(hù)理：保證患者的身體各個(gè)系統(tǒng)的穩(wěn)定，加快術(shù)后的康復(fù)，其中術(shù)前向患者介紹相關(guān)疾病的知識(shí)和手術(shù)方式，耐心為患者解答相關(guān)問題，減輕其對手術(shù)的恐懼；并積極疏導(dǎo)患者的緊張、焦慮等不良情緒，為其介紹過往的成功手術(shù)病例提高其治療信心；手術(shù)過程中根據(jù)患者具體的身體情況和手術(shù)需要的麻醉手段，嚴(yán)格進(jìn)行無菌操作；術(shù)后告知患者手術(shù)的具體情況，24 h 內(nèi)進(jìn)行營養(yǎng)液輸注治療，保持營養(yǎng)液在39℃左右，將滴速調(diào)節(jié)在合適范圍，防止患者發(fā)生惡心、腹瀉不良反應(yīng)。并實(shí)施胃腸減壓，實(shí)時(shí)關(guān)注患者的身體情況，若發(fā)現(xiàn)異常立刻告知醫(yī)生；定期給患者擦汗、翻身及按摩等，保障手術(shù)區(qū)域的皮膚干燥，定期換藥；采用硬膜外鎮(zhèn)痛等多模式鎮(zhèn)痛技術(shù)，進(jìn)行充分鎮(zhèn)痛，待麻醉作用消失后協(xié)助患者取半臥位，每2 h 翻身1次；在手術(shù)1 d 后拔出胃腸的解壓管，進(jìn)食全流質(zhì)的食物，協(xié)助患者坐于床邊；情況較好的患者可在術(shù)后第1 天拔除尿管走動(dòng)，第2天下床活動(dòng)，第3 天下床行走10 min，隨后依據(jù)患者的具體情況增加鍛煉強(qiáng)度；檢查無膽汁漏的患者可以拔除引流管；等到患者無發(fā)熱，能夠進(jìn)食半流質(zhì)的食物，無腹脹，能夠自由活動(dòng)，再出院。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 胃腸功能 在患者術(shù)后，觀察2 組患者下床的活動(dòng)時(shí)間，術(shù)后肛門排氣時(shí)間，術(shù)后拔除引流管時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間，術(shù)后30 d 死亡率。

1.3.2 心理情況 在干預(yù)前，2 組患者均第8 周接受漢密爾頓抑郁量表(HAMD)和漢密爾頓焦慮量表(HAMA)測評(píng)，該量表用于對患者焦慮、抑郁狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，采取5 級(jí)法進(jìn)行評(píng)分，分值高，焦慮程度明顯，HAMD 和HAMA 量表總分為100 分；患者的情感狀況越差，得分越高。

1.3.3 生活質(zhì)量評(píng)分 采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表（WHOQLQ）［5］評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，包括心理、環(huán)境、生理、社會(huì)關(guān)系、獨(dú)立性五個(gè)方面，滿分15 分，分?jǐn)?shù)高則質(zhì)量高。

1.3.4 并發(fā)癥 觀察2 組患者的術(shù)后并發(fā)癥(出血、胰液漏、腹腔感染、膽汁漏、胃排空障礙)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)；計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用獨(dú)立資料t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)情況

觀察組患者的各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)較對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 對照組與觀察組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，± s）

表1 對照組與觀察組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較（d，± s）

組別對照組觀察組t 值P 值例數(shù)40 40術(shù)后下床活動(dòng)時(shí)間2.0±0.4 1.5±0.5 4.939＜0.01肛門排氣時(shí)間3.7±0.5 2.4±0.6 10.527＜0.01拔出引流管時(shí)間6.1±1.7 4.1±1.2 6.079＜0.01下床時(shí)間8.1±1.6 5.3±1.5 8.074＜0.01

2.2 心理情況和生活質(zhì)量

進(jìn)行護(hù)理后，2 組患者HAMD 評(píng)分下降，WHOQLQ 評(píng)分明顯上升（P＜0.05），且觀察組評(píng)分改變幅度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表2。

表2 對照組與觀察組患者HAMD 和WHOQLQ評(píng)分比較(分，± s)

表2 對照組與觀察組患者HAMD 和WHOQLQ評(píng)分比較(分，± s)

注：HAMD 為漢密爾頓抑郁量表，WHOQLQ 為世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量量表

HAMD WHOQOL 評(píng)分組別例數(shù)護(hù)理前60.3±8.5 60.5±7.8 0.110 0.913 P 值0.002＜0.01護(hù)理后55.3±5.5 49.6±5.1 4.806＜0.01 t 值3.123 7.397對照組觀察組t 值P 值40 40護(hù)理前7.89±2.14 7.94±2.12 0.105 0.917護(hù)理后9.34±2.21 14.34±2.53 9.413＜0.01 t 值2.981 12.263 P 值0.004＜0.01

2.3 并發(fā)癥

觀察組患者各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 對照組與觀察組并發(fā)癥發(fā)生情況比較［例(%)］

3 討論

手術(shù)治療是治療壺腹周圍癌的主要手段，首選的是切除胰十二指腸術(shù)。LPD 比較復(fù)雜、并發(fā)癥的發(fā)生率較高，術(shù)后病情復(fù)雜。紐曼護(hù)理模式是開放式的護(hù)理模式，由患者個(gè)體、壓力源及對壓力的反應(yīng)組成，患者在受到本身、人際之間、壓力源的刺激后，樹立防御機(jī)制，產(chǎn)生生理、精神上的壓力，表現(xiàn)出失落、焦慮、抑郁，而紐曼護(hù)理系統(tǒng)有助于解除患者的心理負(fù)擔(dān)［6］。

術(shù)后恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況顯示，觀察組患者的各項(xiàng)恢復(fù)指標(biāo)較對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），而不良反應(yīng)發(fā)生率較對照組低（P＜0.05），提示紐曼護(hù)理理論能顯著改善患者胃腸道癥狀，促進(jìn)病情恢復(fù)。術(shù)后的關(guān)鍵是下床、鎮(zhèn)痛、拔除引流管。良好的鎮(zhèn)痛可以保證康復(fù)，主張硬膜外的鎮(zhèn)痛、自控鎮(zhèn)痛泵等方式，效果良好；此外，良好的鎮(zhèn)痛使患者下床活動(dòng)，促進(jìn)患者恢復(fù)胃腸功能，防止肺部發(fā)生感染，降低患者的住院費(fèi)用。而腹腔引流管術(shù)術(shù)后早期有并發(fā)癥，如出血等，應(yīng)同時(shí)引流腹腔積液，以降低腹腔感染；但有研究證實(shí)腹腔引流管會(huì)導(dǎo)致逆行感染，增加腹腔感染機(jī)會(huì)；同時(shí)，放置腹腔引流管使體內(nèi)的蛋白質(zhì)隨著腹腔積液流出，導(dǎo)致低蛋白血癥加重，影響術(shù)后的活動(dòng)，住院的時(shí)間也延長。切除胰十二指腸術(shù)后發(fā)生胰液漏、膽汁漏等的機(jī)率較高［7-8］。

在患者進(jìn)行護(hù)理后，2 組患者的HAMD 評(píng)分下降，WHOQLQ 評(píng)分明顯上升（P＜0.05），且觀察組評(píng)分明顯優(yōu)于對照組（P＜0.01），提示該種護(hù)理方式改善患者的不良情緒和生活質(zhì)量，促進(jìn)病情恢復(fù)。分析其原因：（1）減輕患者的壓力，平衡患者的心態(tài)；（2）減輕患者的疼痛；（3）改善患者的治療環(huán)境，提高患者生活質(zhì)量［9］。

首先，護(hù)士以循證為導(dǎo)向，評(píng)估壓力源事件，明確相關(guān)的壓力性因素，開展針對性的干預(yù)，達(dá)到護(hù)理服務(wù)，使患者的生理和精神層面有好的體驗(yàn)。其次，紐曼的三級(jí)護(hù)理系統(tǒng)：護(hù)士從患者用藥、飲食等角度，向患者介紹系統(tǒng)的知識(shí)體系，有效減輕負(fù)擔(dān)，達(dá)到緩解壓力源的目的［10］。紐曼護(hù)理系統(tǒng)的主要內(nèi)容在于二級(jí)護(hù)理，其護(hù)理關(guān)鍵點(diǎn)在于提高個(gè)體對外界應(yīng)激的反應(yīng)，讓患者盡快適應(yīng)外源性應(yīng)激事件，緩解壓力源之類的因素；由于手術(shù)以及腹腔鏡相關(guān)并發(fā)癥的連續(xù)影響，導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重的不良情緒，指導(dǎo)患者自覺調(diào)控自己的情緒及心理狀態(tài)，配合手術(shù)治療，塑造自信心和認(rèn)同感；最后，在二級(jí)護(hù)理的基礎(chǔ)上，三級(jí)護(hù)理進(jìn)一鞏固患者對應(yīng)激事件的心態(tài)，能夠自主地調(diào)整患者的心理功能，保證患者的心態(tài)穩(wěn)定，提高患者的自信心，在該階段，充分調(diào)動(dòng)患者家屬積極參與，以優(yōu)良的心態(tài)面對［11-12］。紐曼系統(tǒng)作為一個(gè)獨(dú)立開放的系統(tǒng)伴隨著模式的更新，使患者的心理狀態(tài)趨于平穩(wěn)化，以積極、樂觀、從容的心態(tài)面對治療，改善患者精神，使患者產(chǎn)生舒適感［13］。

綜上所述，采用基于紐曼理論的護(hù)理模式能顯著改善患者術(shù)后機(jī)體恢復(fù)情況，改善負(fù)面情緒，提高生活質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，是一種值得推廣和應(yīng)用的有效護(hù)理措施。