耿維，陳瑛，劉遠，許菡菡

肌肉骨骼超聲（musculoskeletal ultrasound，MU），簡稱肌骨超聲，是利用常規(guī)超聲診斷設備，通過專用高頻超聲探頭(5～18 MHz)對人體肌肉、軟組織及骨骼病變等疾病進行診斷的一種方法，因其具有快捷高效、簡便易攜、安全無創(chuàng)、無需預約、價格實惠等優(yōu)點［1］，近年來已逐漸成為野戰(zhàn)醫(yī)療所、社區(qū)醫(yī)院等院前、院內診斷救治的研究熱點。療養(yǎng)院肩負特勤官兵的康養(yǎng)體檢重任，在療養(yǎng)員中，腰肌勞損、跟腱損傷、韌帶拉傷等軟組織損傷是常見多發(fā)?。?］。軟組織主要是指皮下組織、肌肉組織、韌帶組織、肌腱組織、半月板組織等，急性期未給予有效治療將可能變成慢性軟組織損傷，嚴重影響部隊戰(zhàn)斗力。目前，軟組織損傷多以核磁檢查結合體格檢查進行診斷，然而核磁檢查成本較高、流程復雜、不能實時監(jiān)測，因此發(fā)展MU 具有診斷實用性。鑒于此，本研究旨在通過Meta 分析系統(tǒng)評價MU 對軟組織損傷的診斷價值，為MU 應用于康復治療、訓練傷等臨床診斷與治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 根據(jù)PICOs 原則制定檢索策略，中文檢索詞為：肌肉骨骼超聲/肌骨超聲/軟組織損傷/軟組織/皮下組織/肌肉/韌帶/肌腱/半月板；英文檢索詞為：musculoskeletal ultrasound/MU/ultrasound/soft tissue injury/soft tissue/subcutaneous tissue/muscle/ligament/tendon/meniscus。 檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）、維普數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國醫(yī)院知識倉庫（CHKD）、PubMed、The Cochrane Library、Elsevier、Embase、Web of science、Scopus 等數(shù)據(jù)庫，所有檢索均采用主題詞與自由詞相組合的方式進行，同時追蹤相關綜述、系統(tǒng)評價的參考文獻，減少遺漏。檢索時間限定為2015 年1 月1 日至2020 年1 月1 日，檢索語言限定中文和英文。

1.2 文獻納入排除標準 （1）納入標準：①研究目標為評價MU 對軟組織損傷的診斷價值；②研究對象年齡＞18 歲；③試驗組為采用MU 診斷軟組織損傷，對照組為采用手術或病理檢驗診斷軟組織損傷；④研究類型為前瞻性觀察性研究或隨機對照試驗；⑤中文文獻限定為發(fā)表于核心期刊；⑥能直接或間接獲得真陽性值、假陽性值、真陰性值和假陰性值。（2）排除標準：①文獻類型為綜述、系統(tǒng)評價、個案、專家論述、會議摘要、動物實驗及重復發(fā)表文獻；②無法獲得全文，或無法從原文中、作者處提取可用數(shù)據(jù)；③無明確“金標準”或病例組患者未經(jīng)“金標準”證實的文獻；④文獻中未明確記錄敏感性、變異性、準確性等結果的；⑤同一數(shù)據(jù)重復報道。

1.3 納入文獻質量評估 由2 位評價者獨立篩選文獻、提取資料及交叉核對，如有分歧，由第3 名評價者仲裁，并討論解決。先閱讀題目及摘要，篩選相關文獻閱讀全文，結合納入排除標準，確定納入文獻。采用預先指定的統(tǒng)一表格提取文獻信息，提取內容包括：（1）一般信息，文獻編號、題目、年份、作者等；（2）患者信息，樣本量、性別、平均年齡、軟組織損傷類型、采用的對照“金標準”、研究類型、使用儀器、探頭頻率等；（3）文獻研究結果，真陽性、假陽性、假陰性、真陰性、靈敏度、特異度、準確度等。對所納入的文獻采用QUADAS 工具進行質量評估，由2 名評價者對照文獻按照“是”、“否”及“不清楚”進行質量評價，如有分歧，與第3 名評價者協(xié)商解決。當QUADAS 評價條目均為“是”時判定為A級；當≥1 條的QUADAS 評價條目為“不清楚”時，判定為B 級；當≥1 條的QUADAS 評價條目為“否”時，判定為C 級。

1.4 統(tǒng)計學處理 使用STATA 14.0 統(tǒng)計軟件進行診斷性試驗數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。繪制森林圖判斷納入研究的對象是否存在異質性，繪制匯總sROC 曲線，分析肌骨超聲對軟組織損傷的診斷價值，通過Q檢驗及I2值分析納入文獻的異質性，當I2＞50% 時，采用隨機效應模型分析納入文獻的合并敏感性和合并特異性，否則采用固定效應模型。通過亞組分析納入文獻樣本量、金標準對診斷性能異質性的影響。繪制漏斗圖分析文獻是否存在發(fā)表偏倚。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索過程及結果 通過文獻檢索與篩選，最終納入12 篇文獻進入Meta 分析，共1 410 例應用MU 診斷軟組織損傷患者。其中8 篇中文文獻、4 篇英文文獻，8 篇文獻質量評價為B 級，4 篇文獻質量評價為A 級。文獻檢索過程及結果見圖1。

圖1 文獻檢索過程及結果

2.2 納入文獻基本特征。納入文獻均為前瞻性研究，見表1。

表1 納入研究的基本特征表

2.3 Meta 分析結果 MU 診斷軟組織損傷的敏感性Q值為91.41，P＜0.05，說明納入研究間的異質性有統(tǒng)計學意義，I2值為87.97，說明異質性占比較大；MU 診斷軟組織損傷的特異性Q值為17.05，P＞0.05，I2＜50%，說明研究間異質性無統(tǒng)計學意義，見圖2。合并敏感性0.89(95%CI:0.82～0.93)，合并特異性0.88(95%CI:0.82～0.92)，合并陽性似然比7.3（95%CI:4.6～11.7），合并陰性似然比0.13（95%CI:0.08～0.21），合并診斷比值比58（95%CI:24～141）。sROC 曲線下面積（AUG）大小為0.94(95%CI:0.92～0.96)，見圖3。

圖2 肌骨超聲診斷軟組織損傷的森林圖

圖3 肌骨超聲診斷軟組織損傷的sROC 曲線圖

2.4 發(fā)表偏倚分析 圖4 漏斗圖結果顯示，不對稱檢驗結果P＞0.05，說明納入文獻未見發(fā)表偏倚（P=0.59）。

圖4 肌骨超聲診斷軟組織損傷的漏斗圖

2.5 亞組分析 納入文獻研究選擇的診斷金標準是影響文獻異質性的原因，核磁共振（MRI）作為金標準時MU 的敏感性為0.92（95%CI:0.86～0.99）、特異性為0.90（95%CI:0.84～0.97）均高于手術病例診斷金標準（P＜0.05）。見表2。MU 診斷軟組織損傷的Meta 回歸圖見圖5。

圖5 肌骨超聲診斷軟組織損傷的Meta 回歸圖

表2 亞組分析結果

3 討論

超聲自誕生之日起就被稱為“未來的聽診器”，其便攜快捷、準確有效，如聽診器一樣，讓臨床醫(yī)生更加科學客觀地進行臨床診斷。臨床上多通過?？企w格檢查初步診斷軟組織損傷，容易發(fā)生誤診漏診。CT、MRI 雖然對觀察肌肉、肌腱等軟組織解剖結構和損傷程度有明確優(yōu)勢［15-16］，但由于其不能實時動態(tài)檢查、價格昂貴、檢查不便、部分身體內置有金屬物品的患者不能接受檢查等因素，限制了其在軟組織損傷診斷中的應用［1］。本Meta 分析結果顯示“診斷金標準”是影響文獻異質性的原因，MRI 作為金標準時，MU 的敏感性與特異性明顯高于手術病例診斷金標準，恰好證明手術病理診斷是現(xiàn)今最精準的診斷方法，而MRI 等影像學檢查方法可以作為在無創(chuàng)條件下的診斷金標準。MU 相對MRI 等檢查手段更節(jié)約時間、人力、空間等，更適用于社區(qū)等醫(yī)療機構，亦可適用于未來院前急救、戰(zhàn)場救援以及災難救援等的現(xiàn)場診斷，輔助快速有效地評估傷病情，維系生命健康。本研究共納入12 篇關于MU 對軟組織損傷診斷效果研究的中英文獻，共1 410 例病例，結果顯示MU 對軟組織損傷診斷價值高，以診斷金標準為衡量手段MU 合并敏感度為0.89，合并特異性0.88，合并陽性似然比7.3，合并陰性似然比0.13，認為可滿足軟組織損傷鑒別診斷與治療需要。同樣，有研究［17］顯示，超聲是幫助臨床醫(yī)生確定小腿損傷的具體原因、評估損傷嚴重程度和監(jiān)測愈合過程的有用工具。MU 還是一種高效的篩查軟組織腫瘤工具，對于良惡性腫瘤的鑒別診斷正確率較高。MU 成像也可以有效、可靠地評估足部軟組織，識別易損傷和軟組織破裂的高風險人群，更好地預防并避免糖尿病足或截肢的發(fā)生［18］。同樣，MU 對于骶尾壓力性損傷的監(jiān)測預防與診斷治療也有重要意義?？傊琈U 對軟組織損傷、軟組織病變等的監(jiān)測與診斷均有重要作用。

在軍事訓練中，軟組織損傷是常見高發(fā)疾病，如亞丁灣護航任務中發(fā)生的訓練傷［19］，主要損傷的軟組織有半月板、肌腱、肌肉以及韌帶等，極地科考船乘船隊員的傷病情況顯示軟組織損傷同樣占據(jù)第一位［20］。近年來，隨著訓練力度的增加，軟組織受損情況有逐漸升高的趨勢，如何促進軟組織訓練傷的快速恢復也是現(xiàn)今研究熱點。文獻回顧發(fā)現(xiàn)已有研究驗證了MU 在腦卒中偏癱患者軟組織康復訓練中的應用效果［21］，偏癱患者多表現(xiàn)為肌肉無力、痙攣、協(xié)調性差等運動功能障礙，更因長期肌肉廢用，進一步影響和降低各種運動功能，如轉移、站起、行走等，嚴重破壞患者的正常生活以及身體健康。而MU 的應用，能夠實時監(jiān)測肌肉萎縮程度，有針對性地制定康復運動方案，有目的地訓練萎縮肌肉，縮短患者康復周期，改善腦卒中患者生活質量。然而，目前尚未發(fā)現(xiàn)MU 在軍事訓練傷、運動傷方向的臨床試驗研究，考慮到超聲可用于創(chuàng)傷后肌肉狀況的臨床評估，如肌筋膜撕裂和肌內血腫，也可以檢測肌肉的脂肪萎縮和纖維化。應用MU 可極大地提高精確治療病灶部位的準確率，超聲引導的肌肉介入性治療能夠治療急性肌肉撕裂，使軍事官兵、運動員重返運動花費的時間減少、疼痛緩解的程度更高。因此建議嘗試將MU 應用于訓練傷、運動傷的診斷與治療中，以促進軍事訓練傷精準治療，促進戰(zhàn)斗力快速恢復。

療養(yǎng)單位肩負著保障特勤官兵身心健康的重任。特勤官兵因崗位特殊，訓練任務重，高發(fā)腰肌勞損等慢性軟組織損傷疾病，因此，將MU 逐步應用于特勤療養(yǎng)官兵的康復治療、運動損傷的臨床診斷與治療、改善特勤官兵身體狀況、針對性的康復療養(yǎng)、增加療養(yǎng)員工作滿意度等方面具有重要意義。MU 的應用高度依賴操作者的技術熟練程度，要求操作者對解剖學、成像偽像、解剖學變異和超聲技術有廣泛的了解，不熟練的操作人員將增加重復測量和診斷錯誤的可能性。有研究顯示，使用肌內效貼布能清晰地在體表進行肩部重要結構的解剖定位，簡明易懂，幫助新學者理解肩部解剖，極大地提高了學習MU 的效率［22］。目前對于超聲操作者的經(jīng)驗和培訓的研究較少，因此，建議相關領域專家、教育家等積極探索鉆研MU 的使用經(jīng)驗與培訓方式，拓寬MU 儀器的應用人群，更好地發(fā)揮MU 的臨床價值，做到實時評估、高效康復。

綜上所述，本研究Meta 分析結果證實MU 對軟組織損傷的診斷價值較高，為MU 應用于康復治療、訓練傷的臨床診斷與治療提供了有力依據(jù)。但是，本研究也存有部分局限：作為診斷性試驗Meta 分析，雖研究結果顯示未發(fā)現(xiàn)各研究間存在偏倚，但考慮到文獻納入不足、超聲技師技術水平的差異、各研究者使用的超聲儀器性能及探頭頻率差異等因素，今后可進一步統(tǒng)一MU 試驗標準，擴大樣本量，在各醫(yī)院MU 培訓基地展開試驗，以更全面地證明MU 的診斷價值。