符乃方，莊耿剛，陳詩海

細(xì)菌性角膜潰瘍是在角膜受損之后因各類病原菌侵入而引發(fā)的化膿性感染，其病情發(fā)展迅速，且易引發(fā)一系列并發(fā)癥［1-2］。若不及時(shí)治療有可能會(huì)致盲，嚴(yán)重危害患者的生命健康、安全。細(xì)菌性角膜潰瘍的病原多以鏈球菌、葡萄球菌等感染為主［3-4］。人們常在勞動(dòng)中、器械使用中損傷角膜，還有部分年輕人因佩戴隱形眼鏡不衛(wèi)生導(dǎo)致細(xì)菌性角膜潰瘍［5］。該類疾病是當(dāng)前眼科急需解決的一大問題，對(duì)其病原學(xué)特征進(jìn)行分析并采取有效的治療措施尤為關(guān)鍵。左氧氟沙星滴眼液是喹諾酮類藥物，具有廣譜抗菌作用，是目前臨床上常用的治療手段［6-7］，但長(zhǎng)期使用會(huì)引發(fā)眼表及角膜不同類型的損傷，且部分患者對(duì)該類抗生素治療效用不明顯，潰瘍難以痊愈［8-9］，故尋求一種輔助治療方式至關(guān)重要。次氯酸作為天然抗菌劑，產(chǎn)生于機(jī)體免疫系統(tǒng)，能夠達(dá)到殺傷細(xì)菌的目的［10-11］?，F(xiàn)有細(xì)菌性角膜潰瘍研究多為左氧氟沙星等抗生素對(duì)患者的治療作用，少有聯(lián)合次氯酸進(jìn)行分析，故本研究通過對(duì)107 例患者臨床資料進(jìn)行分析比較，旨在為該類患者的眼部健康保駕護(hù)航。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取文昌市人民醫(yī)院眼科2019年1 月至2021 年1 月收治的107 例細(xì)菌性角膜潰瘍患者作為研究對(duì)象，回顧性分析其臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合《感染性角膜病臨床診療專家共識(shí)》中關(guān)于細(xì)菌性角膜潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）臨床資料完整；（3）無治療相關(guān)藥物禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）妊娠期或哺乳期婦女；（2）治療期間未完成治療或改用其他治療方式；（3）合并其他感染性基礎(chǔ)疾??；（4）合并心腎等重要器官病變。107 例患者均為單眼發(fā)病，依據(jù)不同治療方式分為A、B 組。A 組58例患者中，男36 例、女22 例，年齡（45.58±5.39）歲，范圍12～73 歲，平均發(fā)病時(shí)間（4.15±3.10）d；B 組49例患者中，男30 例、女19 例，年齡（44.97±5.27）歲，范圍10～70 歲，平均發(fā)病時(shí)間（4.22±3.11）d。2組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法 B 組患者使用左氧氟沙星滴眼液（河北創(chuàng)健藥業(yè)有限公司，河北制藥廠，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113118，規(guī)格為10 ml：48.8 mg/支），1～3 滴/次，4 次/d，將液體滴入眼部結(jié)膜囊內(nèi)后按壓內(nèi)眥，以防藥物進(jìn)入鼻腔；口服復(fù)合維生素以促進(jìn)角膜康復(fù)，靜脈滴注抗生素防止感染，若患者出現(xiàn)虹膜睫狀體炎癥時(shí)采用復(fù)方托吡卡胺（黑龍江龍桂制藥有限公司，龍桂制藥，國(guó)藥準(zhǔn)字H20066782）擴(kuò)瞳，連續(xù)治療2 周。A 組患者在B 組的基礎(chǔ)上加用0.01% 次氯酸（鞏義市豫潤(rùn)海源凈水材料有限公司，中原制藥廠，國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)GB19106-2003）水溶液滴眼，4 次/d，連續(xù)治療2 周。

1.3 觀察指標(biāo) （1）微生物檢測(cè)。使用消毒刮刀在患者潰瘍邊緣刮取部分壞死組織或以其滲出物作為角膜刮片進(jìn)行檢測(cè)，采用革蘭染色，將其放置肉湯內(nèi)增菌培育5 h 左右，而后將其放置在37℃的培養(yǎng)基中進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)24～48 h，再進(jìn)行細(xì)菌種類鑒定及藥敏試驗(yàn)。（2）臨床療效評(píng)估。①痊愈：臨床癥狀消失，結(jié)膜未出血，潰瘍消退且痊愈，熒光染色結(jié)果顯示陰性；②改善：結(jié)膜無明顯充血，潰瘍消退且顯示出痊愈跡象，熒光染色結(jié)果顯示陽性；③未改變：結(jié)膜充血加重，潰瘍未改善或嚴(yán)重，熒光染色結(jié)果顯示陽性?？傆行?（①+②）例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）臨床指標(biāo)。觀察2 組患者治療后的臨床指標(biāo)，主要包括：治愈時(shí)間、最佳矯正視力、住院時(shí)間、結(jié)膜充血消失時(shí)間及上皮生長(zhǎng)時(shí)間。（4）臨床癥狀評(píng)分。主要包括異物感、疼痛、前房積膿、畏光、結(jié)膜充血、分泌物、睫狀充血及潰瘍面積評(píng)分。①異物感：無癥狀記0 分，輕度異物感記1分，中度異物感記2 分，嚴(yán)重異物感記3 分；②疼痛：無疼痛記0 分，輕度疼痛記1 分，中度疼痛記2分，嚴(yán)重疼痛記3 分；③前房積膿：無積膿記0 分，積膿1 mm 記1分，積膿2 mm 記2 分，積膿＞2 mm 記3 分；④畏光：無癥狀記0 分，強(qiáng)光下流淚記1分，自然光下流淚記2 分；⑤結(jié)膜充血：無癥狀記0 分，輕度充血記1 分，中度充血記2 分，嚴(yán)重充血記3分；⑥分泌物：無分泌物記0 分，輕微黏性分泌物記1 分，中度黏性分泌物記2分，嚴(yán)重膿性分泌物記3 分；⑦睫狀充血：無癥狀記0 分，裂隙燈下見睫狀出血記1 分，手電照明下見睫狀出血記2 分，嚴(yán)重睫狀出血記3 分；⑧潰瘍面積：愈合記0 分，潰瘍面積＜1/6 角膜面積記1 分，潰瘍面積占角膜面積1/6～1/3 記2 分，潰瘍面積＞1/3 角膜面積記3 分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以例或率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 107 例細(xì)菌性角膜潰瘍病原種類 107 例細(xì)菌性角膜潰瘍中，79 例位于角膜中央，28 例位于角膜邊緣。由表1 可見，在發(fā)生細(xì)菌性角膜潰瘍的主要病原中，細(xì)菌陽性率為18.69%。其中表皮葡萄球菌占比最高，為4.67%，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鏈球菌各占2.80%，淺黃假單胞菌、嗜麥芽窄食單胞菌各占1.87%，玫瑰色庫克菌與紫色色桿菌較為罕見，各占0.94%，無菌生長(zhǎng)占81.31%。

表1 107 例細(xì)菌性角膜潰瘍病原種類分布情況

2.2 A 組和B 組患者臨床療效比較 A 組患者痊愈32 例、有效24 例、無效2 例，B 組患者痊愈15例、有效26 例，無效8 例；A 組患者治療總有效率為96.55%,高于B 組的83.67%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 A、B 組患者臨床療效比較［例（%）］

2.3 A 組和B 組患者臨床指標(biāo)比較 A 組患者的治愈時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)膜充血消失時(shí)間及上皮生長(zhǎng)時(shí)間均少于B 組，最佳矯正視力顯著高于B 組，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 A、B 組患者臨床指標(biāo)比較（± s）

表3 A、B 組患者臨床指標(biāo)比較（± s）

注：logMAR 為標(biāo)準(zhǔn)對(duì)數(shù)視力表；B 組為使用左氧沙星滴眼液，A 組為在B 組基礎(chǔ)上加用0.01%次氯酸

組別A 組B 組t 值P 值上皮生長(zhǎng)時(shí)間（d）4.00±1.06 6.30±0.79 12.528＜0.001例數(shù)58 49治愈時(shí)間（d）7.23±2.19 10.05±3.68 4.901＜0.001住院時(shí)間（d）7.38±1.16 10.13±1.50 10.686＜0.001結(jié)膜充血消失時(shí)間（d）3.14±1.23 5.45±0.98 10.605＜0.001最佳矯正視力（LogMAR）0.60±0.25 0.50±0.20 2.255 0.026

2.4 A 組和B 組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較 治療前，2 組患者的異物感、疼痛、前房積膿、畏光、結(jié)膜充血、分泌物、睫狀充血及潰瘍面積等臨床癥狀評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，2 組患者各項(xiàng)評(píng)分均下降且A 組低于B 組，組間差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 A、B 組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（分，± s）

表4 A、B 組患者治療前后臨床癥狀評(píng)分比較（分，± s）

注：與本組治療前比較aP＜0.05；B 組為使用左氧沙星滴眼液，A組為在B 組基礎(chǔ)上加用0.01%次氯酸

臨床癥狀異物感治療前治療后疼痛治療前治療后前房積膿治療前治療后畏光治療前治療后結(jié)膜充血治療前治療后分泌物治療前治療后睫狀充血治療前治療后潰瘍面積治療前治療后A 組B 組t 值P 值1.02±0.15 0.13±0.06a 1.04±0.14 0.50±0.19a 0.708 14.036 0.480＜0.01 1.51±0.32 0.21±0.10a 1.48±0.30 0.72±0.32a 0.497 11.500 0.62＜0.01 1.54±0.30 0.30±0.11a 1.52±0.29 0.62±0.30a 0.349 7.550 0.728＜0.01 1.42±0.31 0.30±0.13a 1.45±0.33 0.65±0.18a 0.484 11.647 0.629＜0.01 1.32±0.40 0.21±0.10a 1.36±0.42 0.65±0.32a 0.504 9.921 0.616＜0.01 1.42±0.30 0.11±0.05a 1.40±0.28 0.53±0.26a 0.354 12.051 0.724＜0.01 1.22±0.28 0.40±0.18a 1.24±0.31 0.62±0.19a 0.350 6.141 0.727＜0.01 0.753＜0.01 1.22±0.50 0.22±0.10a 1.25±0.48 0.63±0.29a 0.315 10.088

3 討論

國(guó)家和地區(qū)的差異導(dǎo)致細(xì)菌性角膜潰瘍的首位病原菌也有差異，但仍以表皮葡萄球菌和銅綠假單胞菌為主［12-13］。患者在患病之后均存在不同程度的脹痛感、異物感、灼熱感、畏光等癥狀，若不及時(shí)治療病情將惡化。目前常用抗生素為妥布霉素、左氧氟沙星等，但其細(xì)菌耐藥性逐漸增強(qiáng)，潰瘍無法完全治愈，治療效用有限［14-15］。

本研究對(duì)107 例細(xì)菌性角膜潰瘍患者病原學(xué)特征進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，患者因表皮葡萄球菌致病的概率最高，金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、鏈球菌也相對(duì)較多，這與羅丹等［16］研究結(jié)果相似。表皮葡萄球菌是一種革蘭氏陽性球菌，多存在于人體皮膚、鼻腔、胃腸道等部位，是正常寄生的一類菌群。通常情況下表皮葡萄球菌并不會(huì)產(chǎn)生外毒素或殺傷白細(xì)胞毒素等，侵襲能力一般認(rèn)為較弱，但該類菌群在細(xì)菌性角膜潰瘍患者中為致病菌，提示其在一定的條件下可致病，少數(shù)的表皮葡萄球菌在條件適合的情況下也能夠產(chǎn)生溶血毒素等，引發(fā)患者化膿性感染，或變成細(xì)菌侵入血液。因此，在細(xì)菌性角膜潰瘍患者的微生物學(xué)檢查中應(yīng)加以重視，并針對(duì)該類菌群的耐藥性進(jìn)行適當(dāng)?shù)乃幬镏委?。金黃色葡萄球菌是常見的食源性致病微生物，多寄生在人與動(dòng)物皮膚、咽喉、化膿性創(chuàng)口中，該球菌在細(xì)菌性角膜潰瘍患者中出現(xiàn)，提示應(yīng)注意日常食品衛(wèi)生，使用干凈的水及食物原料，注意加工環(huán)境及個(gè)人衛(wèi)生。銅綠假單胞菌常見于土壤中，在水、空氣及人體的濕潤(rùn)環(huán)境中生存，屬于非發(fā)酵革蘭氏陰性桿菌，其導(dǎo)致的眼部感染一般為角膜潰瘍，多見于外傷后，大多數(shù)患者是因?yàn)榻悄そ佑|隱形眼鏡鏡片或鏡片液體受到污染導(dǎo)致的感染，提示患者日常生活中需注意隱形眼鏡的佩戴衛(wèi)生，降低被感染的概率。鏈球菌是化膿性球菌的常見細(xì)菌，多通過飛沫傳播，若患者眼部檢測(cè)出該菌類應(yīng)及時(shí)治療，并切斷傳染源，提示患者注意對(duì)空氣、器械及敷料的消毒，保證眼部處于一個(gè)相對(duì)干凈、安全的環(huán)境。

本研究結(jié)果顯示，A 組患者療效高于B 組，其治愈時(shí)間、住院時(shí)間、結(jié)膜充血消失時(shí)間、上皮生長(zhǎng)時(shí)間及各項(xiàng)臨床癥狀評(píng)分均低于B 組，最佳矯正視力顯著高于B 組，提示0.01%次氯酸水溶液聯(lián)合左氧氟沙星治療細(xì)菌性角膜潰瘍，患者表現(xiàn)出理想的治療結(jié)局，與王凡等［17］研究結(jié)果接近，原因在于左氧氟沙星屬于第三代喹諾酮藥物，其活性較高且抗菌譜廣，能夠有效抑制細(xì)菌DNA 旋轉(zhuǎn)酶的復(fù)制與轉(zhuǎn)錄，阻止細(xì)菌DNA 的生成，進(jìn)而殺死細(xì)菌，尤其是對(duì)革蘭氏陽性球菌如表皮葡萄球菌、化膿性球菌如鏈球菌等抗菌效果顯著。雖然使用左氧氟沙星治療細(xì)菌性角膜潰瘍具有一定的療效，但如果長(zhǎng)期使用這類抗生素滴眼會(huì)導(dǎo)致角膜損傷。0.01% 次氯酸水溶液是一種天然的抗菌劑，亦顯示出廣譜抗菌活性，尤其是對(duì)金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌殺傷效果顯著，能夠有效減少角膜相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，因而A 組患者的臨床各項(xiàng)指標(biāo)及角膜恢復(fù)效果均優(yōu)于B 組，但0.01%次氯酸水溶液僅為一種輔助治療方式，且是在左氧氟沙星的基礎(chǔ)上使用的，對(duì)于其單獨(dú)運(yùn)用的治療效果尚未明確，需進(jìn)一步探究。

綜上所述，對(duì)細(xì)菌性角膜潰瘍患者的病原菌進(jìn)行檢測(cè)十分重要，是有利于患者傷口痊愈、視力恢復(fù)的必要手段；采取0.01%次氯酸水溶液聯(lián)合左氧氟沙星治療方案對(duì)細(xì)菌性角膜潰瘍患者療效顯著，臨床癥狀改善明顯，視力矯正理想，是一種安全可行的治療方式。但本研究存在一些局限性，例如缺乏前瞻性研究的多中心性，只是單中心的回顧性分析，在今后的研究中將會(huì)進(jìn)一步改善，使研究方案可行性提高、研究結(jié)果更具說服力。