吳月明，蔡斌，董愛生，程超，丁乾坤，蔣瑾瑾，周霖

梅克爾憩室（Meckel diverticulum，MD）是因卵黃管不完全閉合所導(dǎo)致的回腸遠端憩室，是最常見的先天性胃腸道疾病，在正常人群中的患病率約為2%［1］。MD 患者常因合并各種類型的腸梗阻、腸穿孔或消化道出血而就診，一般病情危急，若不能準確診斷和及時處理，輕則延長病程，增加患者及家屬的負擔，重則危及生命。因此，比較分析MD 各種術(shù)前診斷檢查方法的優(yōu)點及局限性，提高MD 術(shù)前診斷率尤為重要。筆者收集了海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院2005 年8 月至2020 年4 月收治的9 例診斷為MD 患者的臨床資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集海軍軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院2005 年8 月至2020 年4 月收治的9 例MD 患者的臨床資料，所有患者均行手術(shù)治療且經(jīng)術(shù)后病理確診為MD。其中男性患者6 例，女性患者3 例；患者平均年齡33.8 歲，年齡范圍8～66 歲；其中兒童病例3 例，成人病例6 例。

1.2 方法

對9 例MD 患者的臨床資料進行回顧性分析，包括臨床表現(xiàn)、輔助檢查和術(shù)前診斷3 個方面。輔助檢查主要涉及影像學和內(nèi)鏡檢查，影像學檢查包括腹部B 超、腹部X 線平片、腹部CT 平掃、小腸增強CT 三維重建、全消化道造影及異位胃黏膜核素顯像等檢查，內(nèi)鏡檢查主要包括小腸鏡及膠囊內(nèi)鏡檢查。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用Excel 軟件進行統(tǒng)計學處理，計數(shù)資料采用百分比表示。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

本組病例中，以男性發(fā)病多見，男性6 例，女性3 例，男女發(fā)病率比為2∶1；9 例患者因便血、腹痛等主要表現(xiàn)就診，4 例（包含2 例兒童病例）表現(xiàn)為無痛性便血（黑便或血便），2 例（包含1 例兒童病例）僅表現(xiàn)為腹痛，2 例表現(xiàn)為腹痛、便血，1 例表現(xiàn)為便秘。見表1。

2.2 影像學及內(nèi)鏡檢查結(jié)果

2.2.1 腹部B 超 本組病例中，4 例患者行腹部B超檢查，見表1。其中1 例表現(xiàn)臍部偏右腹腔內(nèi)炎癥，并局部粘連，不排除MD；1 例表現(xiàn)為右下腹及左側(cè)腹腸管擴張；2 例患者因腸腔積氣未見明顯異常。

2.2.2 腹部X 線平片與CT 平掃 本組病例中，2例患者行腹部CT 檢查，見表1。其中1 例表現(xiàn)為小腸末端腸套疊并腸壁增厚，提示小腸腸套疊；1 例為先行腹部X 線平片考慮小腸低位梗阻，經(jīng)腹部CT 進一步明確。

2.2.3 小腸增強CT 三維重建 本組病例中，2 例行小腸增強CT 三維重建檢查，見表1。1 例表現(xiàn)為回腸遠端節(jié)段腸壁異常強化，結(jié)合異位胃黏膜核素顯像結(jié)果考慮為MD；1 例表現(xiàn)為盲腸近回盲部及回腸下端多發(fā)灶，考慮多發(fā)息肉可能。

2.2.4 全消化道造影 本組病例中，2 例行全消化道造影，見表1。其中1 例顯示移動盲腸中度，可被推至近中線伴壓痛，食管、胃、十二指腸、空回腸、回盲部及所見升結(jié)腸未見器質(zhì)性病變；1 例未見明顯異常。

2.2.5 異位胃黏膜核素顯像 本組病例中，2 例患者行異位胃黏膜核素顯像，見表1。其中1 例患者因腹痛行腹部B 超懷疑MD，因此行99mTcO4-異位胃黏膜核素顯像；另1 例無痛性便血患者，經(jīng)胃鏡和結(jié)腸鏡檢查排除了上消化道出血和結(jié)腸出血后，高度懷疑小腸出血，因此行99mTcO4-異位胃黏膜核素顯像。2 例患者均表現(xiàn)為右下腹點狀核素分布濃聚影、邊界清，隨時間延長，位置固位不動，見圖1，考慮MD，并最終均經(jīng)術(shù)后病理確診。

圖1 1 例梅克爾憩室患者核素掃描檢查圖像

2.2.6 小腸鏡 本組病例中，2 例患者行小腸鏡檢查，見表1。其中1 例患者先行經(jīng)口小腸鏡，提示空腸息肉體積小，表面光滑，不支持小腸息肉出血，遂行經(jīng)肛小腸鏡提示距回盲部120 cm 回腸中斷，可見1 個約3 cm×5 cm 大小的黏膜隆起，質(zhì)軟，考慮間質(zhì)瘤可能；1 例患者行經(jīng)口小腸鏡，提示回腸憩室潰瘍，考慮MD 潰瘍出血。

2.2.7 膠囊內(nèi)鏡 本組病例中，4 例行膠囊內(nèi)鏡檢查，見表1。有2 例提示小腸黏膜隆起，1 例考慮上段空腸息肉出血，1 例考慮回腸潰瘍性質(zhì)待查，均未診斷為MD。

表1 MD 患者的一般臨床資料、臨床表現(xiàn)、影像學及內(nèi)鏡檢查

2.2.8 各種輔助檢查檢出率比較 本組病例中，2例行99mTcO4-異位胃黏膜核素顯像，均診斷為MD，檢出率為100%；2 例行小腸增強CT 三維重建，僅有1 例結(jié)合核素顯像結(jié)果，診斷為MD，檢出率為50%；4 例行小腸鏡檢查，均有異常，僅有1 例診斷為MD，檢出率為25%；4 例行膠囊內(nèi)鏡檢查，均有異常，但未診斷出MD。

2.3 術(shù)前診斷

術(shù)前診斷為消化道出血2 例，腸梗阻1 例，腸套疊1 例，乙狀結(jié)腸癌1 例，混合型便秘1 例，僅有3 例術(shù)前診斷為MD，術(shù)前診斷率為33.3%。

3 討論

MD 是最常見的先天性胃腸道疾病，大多數(shù)人可終生無癥狀，有癥狀者大多數(shù)出現(xiàn)在2 歲前，其發(fā)病率隨著年齡增長而降低［2］，男性多于女性［3］，男女比例為（2.5～7.5）∶1［4］。本組病例中所有患者均在70 歲以前發(fā)病，男女比例2∶1，與既往研究相符。大多數(shù)MD 患者主要因便血、腹痛等消化道出血或腸梗阻的癥狀就診，但在這些腹部癥狀的診斷及鑒別診斷中，MD 通常不是最先考慮的，而且MD 的癥狀、體征和輔助檢查等臨床特征均無特異性，術(shù)前診斷較為困難，容易誤診、漏診。針對MD，現(xiàn)有輔助檢查方法的優(yōu)點及局限性各有不同，見表2。

表2 梅克爾憩室不同影像學及內(nèi)鏡檢查優(yōu)點及局限性比較

越來越多研究者在不斷探討腹部超聲，尤其是高頻超聲在MD 中的診斷作用［4-6］。雖然腹部超聲操作簡單、無創(chuàng)、無放射性，但是檢出率受操作者閱歷及腸腔氣體影響較大，而且MD 形態(tài)多樣，目前尚無統(tǒng)一的超聲分型。沈琪等［5］將MD 大致分為囊腫型、厚壁型及混合型。本組病例中，4 例行腹部超聲檢查，僅有1 例考慮不排除MD，其余3 例患者由于腸腔氣體因素，未見明顯異常。此外，呼景好等［6］指出，MD 與急性闌尾炎超聲顯像類似，很難鑒別。因此，當高度懷疑MD 時，可行高頻超聲進行篩查，但需超聲醫(yī)師進一步加強對此疾病的認識并形成統(tǒng)一標準的超聲分型。

腹部X 線平片及CT 檢查雖然對于MD 診斷的敏感性和特異性較低［7］，不可以直接提示MD，但是對于小腸梗阻和腸套疊有一定的診斷價值，并可指導(dǎo)及時正確的外科手術(shù)干預(yù)。在此類檢查中，找到正常的闌尾后，提醒放射線醫(yī)師應(yīng)考慮有癥狀的MD 等鑒別診斷。

小腸增強CT 三維重建檢查對于MD 的診斷具有一定的價值。王峰等［8］指出，三維重建突出顯示憩室的位置、形態(tài)，而且可顯示憩室周圍臟器的關(guān)系，但憩室與正常小腸的腸管截面相似，需要高年資醫(yī)師共同閱片并結(jié)合臨床才可確診。本組病例中，2 例患者行小腸增強CT 三維重建技術(shù)，其中1例患者顯示為回腸遠端節(jié)段腸壁異常強化，結(jié)合異位胃黏膜核素掃描結(jié)果考慮MD，最終經(jīng)手術(shù)及術(shù)后病理確診。因此，小腸增強CT 三維重建聯(lián)合異位胃黏膜核素掃描技術(shù)對憩室術(shù)前定位有一定價值，有利于手術(shù)方式的選擇，為MD 診治提供新方法。

Levy 等［9］指出，全消化道氣鋇造影顯像中見回腸向外突起的盲袋對診斷MD 有意義，但是隨著目前診斷手段的增加，全消化道造影顯像技術(shù)由于其放射性大、操作復(fù)雜，越來越少被應(yīng)用于MD 的檢查，而且在攝片中可能出現(xiàn)重疊，造成憩室無法顯像；并且當憩室開口較小時，造影劑無法進入憩室內(nèi)，均可造成漏診。因此，在MD 的診斷中不推薦該檢查手段。

對于懷疑消化道出血的患者進行常規(guī)的電子胃鏡及結(jié)腸鏡而未能發(fā)現(xiàn)出血灶，則應(yīng)考慮小腸病變引起的出血，MD 是常見的小腸出血性疾病，可行小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡檢查，以直觀地了解腸道情況。既往研究指出［10］，MD 內(nèi)鏡檢查的診斷率高達87%。本組病例中，4 例患者行膠囊內(nèi)鏡，均未檢出MD，與報道結(jié)果不相符。分析其原因，由于膠囊內(nèi)鏡的運動受消化道蠕動的影響較大，攝片過程中可能未抓取到憩室開口。小腸鏡可直觀地觀察到腸腔內(nèi)情況，對MD 具有一定的診斷價值。一項回顧性研究發(fā)現(xiàn)［11］，小腸鏡的診斷率顯著高于膠囊內(nèi)鏡，但其屬于有創(chuàng)操作，技術(shù)要求高，費時費力，同時也存在一定出血、穿孔等風險，且嚴重心肺功能障礙或無法配合腸鏡檢查的患者不適用此項檢測。相對而言，膠囊內(nèi)鏡操作簡便、安全，但是其運動是不可控的，有文獻提出膠囊內(nèi)鏡通過回盲瓣的速度相對較快，易漏診［11］。因此，對于MD 的內(nèi)鏡檢查，尤其當患者生命體征不平穩(wěn)時，不推薦采用小腸鏡或膠囊內(nèi)鏡作為檢查手段。

相比上述各項輔助檢查而言，異位胃黏膜核素顯像技術(shù)具有簡便、無創(chuàng)、低輻射，且對于MD 的術(shù)前診斷率較高的優(yōu)點。有研究指出［12-13］，異位胃黏膜核素顯像對于兒童MD 診斷的特異性為95%，敏感性為80%～90%。本組病例中，有2 例患者行異位胃黏膜顯像，均為兒童病例，術(shù)前診斷為MD，診斷率為100%，與既往研究基本相符。目前對于成人梅克爾憩室患者行異位胃黏膜核素顯像檢查報道的病例相對較少。有研究表明［14］，成人陽性檢出率為63.2%。Vali 等［15］指出，對于MD 并發(fā)消化道出血的患者，首次結(jié)果為陰性者，無法明確出血原因，仍高度懷疑MD，再次進行核素顯像檢查可提高其檢出率。Hansen 等［7］指出MD 并發(fā)消化道出血患者中77%的MD 切除者存在異位胃組織，異位胃黏膜分泌胃酸是造成潰瘍出血的原因。而99mTcO4對胃黏膜壁細胞具有特殊的親和力，能被胃黏膜選擇性地攝取而出現(xiàn)異常顯像劑分布的濃聚影，隨著時間延長，該異常濃聚影位置固位不動，顯像劑分布逐漸增多，但是當MD 不含異位胃黏膜或異位胃黏膜少或憩室發(fā)生炎癥水腫時，可出現(xiàn)假陰性。總而言之，異位胃黏膜核素顯像對于有癥狀MD 患者的檢出率高，且是一種簡便、無創(chuàng)、有效的術(shù)前診斷方法。

綜上所述，MD 患者很少出現(xiàn)癥狀，而且癥狀表現(xiàn)呈多樣性，缺乏特異性，因此，其術(shù)前診斷較為困難。與其他影像學及內(nèi)鏡檢查方法相比較，異位胃黏膜核素顯像具有無創(chuàng)，低輻射，靈敏度、特異度及準確度均較高等優(yōu)點，當患者因無痛性便血、腹痛、腸梗阻等癥狀就診時，均應(yīng)考慮MD，尤其是對于因消化道出血就診的患者，在常規(guī)內(nèi)鏡檢查未明確病因時，應(yīng)盡早行異位胃黏膜核素顯像檢查，以有利于MD 的早期診斷，提高術(shù)前診斷率。