瞿芳，花雪梅，侯永佳，秦馨，徐小峰，樊倩

肝硬化主要是指因病毒性肝炎、脂肪肝及酒精肝而引發(fā)的肝臟損傷。肝硬化發(fā)生后，病變的纖維組織使肝臟失去原有的正常代謝功能，并引發(fā)機(jī)體一系列的并發(fā)癥。輕癥患者臨床表現(xiàn)尚不明顯，隨著病情的發(fā)展，疾病發(fā)生惡化，逐漸表現(xiàn)出黃疸、出血及水腫等癥狀，其中上消化道出血為肝硬化高發(fā)的并發(fā)癥之一，對(duì)患者的生命健康造成嚴(yán)重威脅［1］。上消化道出血發(fā)病急，病程進(jìn)展快，病死率高。因此，在積極治療的同時(shí)，應(yīng)采取有效的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理措施，盡早預(yù)防和發(fā)現(xiàn)潛在的危險(xiǎn)因素，及時(shí)實(shí)施護(hù)理對(duì)策。這對(duì)提高疾病治療效果、減少患者的病死率至關(guān)重要［2］。Rockall 危險(xiǎn)性積分評(píng)估是近年來(lái)對(duì)上消化道出血評(píng)估的專(zhuān)業(yè)工具，在臨床上已廣泛應(yīng)用并獲得認(rèn)可。通過(guò)評(píng)估，可為上消化道出血患者治療和實(shí)施護(hù)理提供重要依據(jù)［3-4］。本次研究在肝硬化消化道出血患者中應(yīng)用Rockall 危險(xiǎn)性積分評(píng)估的分級(jí)干預(yù)，分析其干預(yù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2018 年3 月至2021 年3 月在南通市第二人民醫(yī)院接受治療的84 例肝硬化上消化道出血患者進(jìn)行調(diào)查，按照傾向性評(píng)分將84 例患者分為對(duì)照組和研究組，各42 例。2 組患者的性別、年齡及Child-Pugh 分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可進(jìn)行對(duì)比，見(jiàn)表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷患者均符合《2015 年全國(guó)病毒肝炎防治》《2009 年肝硬化門(mén)靜脈高壓癥上消化道出血治療共識(shí)》中的疾病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)生化、內(nèi)鏡檢測(cè)后，確診病情；（2）既往存在肝病病史，且在入院治療前出現(xiàn)明顯的臨床癥狀，如便血、嘔吐及潛血試驗(yàn)連續(xù)3 次呈陽(yáng)性；（3）入院治療期間病情處于穩(wěn)定狀態(tài)；（4）患者神志清楚、認(rèn)知功能正常，并配合研究實(shí)施；患者和家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容均知情同意，并簽訂知情同意書(shū)；本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意和批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往存在家族精神病史或自身精神病史；（2）合并機(jī)體惡性腫瘤，出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良；（3）合并腦、心、腎、肺等組織、器官的功能障礙；（4）經(jīng)檢查后確診為肝性腦病，病情處于3～4 級(jí)；（5）因自身或家庭原因不愿參加研究的患者。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 對(duì)照組 實(shí)施常規(guī)護(hù)理。主要內(nèi)容為入院嚴(yán)密觀察患者的病情狀態(tài)，并監(jiān)測(cè)生命體征變化，提醒患者遵醫(yī)囑用藥，并指導(dǎo)其用藥的時(shí)間、方法及劑量。對(duì)于持續(xù)出血的患者，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助進(jìn)行止血。告知患者疾病相關(guān)知識(shí)、基礎(chǔ)護(hù)理方法、飲食注意事項(xiàng)及正確運(yùn)動(dòng)方法，做好出院前延續(xù)護(hù)理指導(dǎo)，并進(jìn)行定期隨訪。

1.2.2 觀察組 實(shí)施Rockall 危險(xiǎn)性積分評(píng)估的分級(jí)干預(yù)。

1.2.2.1 Rockall 危險(xiǎn)性積分評(píng)估 主要評(píng)估內(nèi)容包括患者的年齡、收縮壓、脈搏、并發(fā)癥、內(nèi)鏡診斷及活動(dòng)性出血情況。（1）積1 分。年齡＜60 歲；收縮壓≥100 mmHg；脈搏＜100 次/min；并發(fā)癥：無(wú)；內(nèi)鏡診斷：無(wú)異?；蛸S門(mén)黏膜撕裂；活動(dòng)性出血：無(wú)或存在陳舊性出血點(diǎn)。（2）積2 分。年齡60～79 歲；收縮壓≥100 mmHg；脈搏≥100 次/min；并發(fā)癥：合并缺血性心臟病、心衰或其他嚴(yán)重并發(fā)癥；內(nèi)鏡診斷：出現(xiàn)潰瘍、食管靜脈曲張等病變；活動(dòng)性出血：胃內(nèi)血液潴留并出現(xiàn)血凝塊；（3）積3 分。年齡≥80 歲；收縮壓＜100 mmHg；脈搏≥100 次/min；并發(fā)癥：肝、腎功能衰竭，癌腫出現(xiàn)轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散；內(nèi)鏡診斷：上消化道腫瘤出現(xiàn)；活動(dòng)性出血：血管裸露或出現(xiàn)噴射性出血?？偡e分范圍為0～11 分，其中低級(jí)：0～2 分；中危級(jí)：3～5 分；高危級(jí)：≥6 分［5］。

1.2.2.2 分級(jí)干預(yù)實(shí)施 （1）低級(jí)：0～2 分。①建立干預(yù)小組。護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)干預(yù)計(jì)劃制定、改進(jìn)及監(jiān)督；2 名護(hù)師為副組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)培訓(xùn)、考核、監(jiān)督及指導(dǎo)；10 名責(zé)任護(hù)士為組員，負(fù)責(zé)干預(yù)計(jì)劃落實(shí)和問(wèn)題反饋。所有成員均經(jīng)過(guò)Rockall 危險(xiǎn)性積分評(píng)估分級(jí)干預(yù)的培訓(xùn)和考核。通過(guò)對(duì)患者的病情評(píng)估、查閱文獻(xiàn)等查找引發(fā)再出血的原因及制定干預(yù)方法，并將具體的措施制作成電子或紙質(zhì)的宣傳資料，供護(hù)理人員使用。②知識(shí)宣講。重點(diǎn)講解出血發(fā)生因素，教會(huì)患者或家屬能夠識(shí)別出血的主要征象，并將知識(shí)手冊(cè)發(fā)放至每位患者手中。進(jìn)行統(tǒng)一及一對(duì)一的健康教育指導(dǎo)，重點(diǎn)培養(yǎng)患者的自我護(hù)理能力，使其保持良好的行為習(xí)慣。③心理疏導(dǎo)及支持。責(zé)任護(hù)士每日保證與患者交流，了解其心理狀態(tài)，并開(kāi)展心理輔導(dǎo)。囑家屬?gòu)?qiáng)化對(duì)患者的照護(hù)，多給予理解和支持。（2）中危級(jí)：3～5 分。在低?；颊吒深A(yù)的基礎(chǔ)上，強(qiáng)化對(duì)患者的生命體征及病情變化的監(jiān)測(cè)，每2 h 測(cè)量1 次血壓、脈搏、呼吸、末梢循環(huán)及神志狀態(tài)變化，并評(píng)估是否存在出血的潛在癥狀，備好急救器械和藥品，若出現(xiàn)異常情況，及時(shí)采取措施，并協(xié)助醫(yī)師進(jìn)行搶救治療。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)患者夜間呼吸和神志變化，建立與患者的信任關(guān)系，取得其配合。（3）高危級(jí)：≥6 分。①體位指導(dǎo)。對(duì)患者實(shí)施一對(duì)一的專(zhuān)人護(hù)理，囑患者絕對(duì)臥床，保持舒適的體位，并定期翻動(dòng)，預(yù)防壓瘡。指導(dǎo)患者出現(xiàn)嘔血時(shí)頭偏向一側(cè)，及時(shí)協(xié)助患者清除口、鼻腔積血，避免影響正常呼吸。②建立靜脈通路。建立多條有效的靜脈通路，遵醫(yī)囑進(jìn)行輸血、輸液治療，并做好管路的管理；密切監(jiān)測(cè)靜脈壓水平，在治療時(shí)若血壓回升，應(yīng)及時(shí)調(diào)節(jié)輸液速度。定時(shí)評(píng)估并識(shí)別出血、休克征象，若患者出現(xiàn)血壓下降或無(wú)尿應(yīng)及時(shí)報(bào)告，協(xié)助醫(yī)師對(duì)癥治療。③營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)。指導(dǎo)患者正確飲食，制定完善的飲食計(jì)劃，充分保證每日蛋白質(zhì)、維生素的攝入，并避免攝入過(guò)熱、粗糙、質(zhì)硬的食物，防止對(duì)食道造成損傷。④恐懼心理疏導(dǎo)。大部分高?；颊叽嬖趯?duì)疾病的恐懼心理，因此，應(yīng)一對(duì)一講解治療過(guò)程和方法，并多進(jìn)行安慰和疏導(dǎo)，使患者能夠以正確的態(tài)度配合治療，增強(qiáng)對(duì)治療和康復(fù)的信心。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2 組患者的治療依從性、血紅蛋白水平、血尿素氮水平、住院時(shí)間、止血時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、死亡率及各項(xiàng)生活質(zhì)量改善情況。

1.3.1 依從性 制定依從性調(diào)查表，共包括3 個(gè)方面內(nèi)容，即遵醫(yī)囑用藥、情緒控制及合理飲食等，各維度采用5 級(jí)評(píng)分法，0～5 分別表示從不、偶爾、有時(shí)、經(jīng)常、所有時(shí)間，分?jǐn)?shù)越高表示依從性越好。1.3.2 血紅蛋白、血尿素氮水平 取5 μl 空腹指尖血，混合氰化高鐵試劑，采用722 分光光度計(jì)對(duì)血紅蛋白含量進(jìn)行檢測(cè)，并取3 滴指尖血進(jìn)行離心，分離出血清，從中取10 μl 利用半自動(dòng)生化儀進(jìn)行血尿素氮檢測(cè)［6］。

1.3.3 住院時(shí)間、止血時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率 統(tǒng)計(jì)分析2 組患者的住院時(shí)間、止血時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率。

1.3.4 生活質(zhì)量 采用生存質(zhì)量量表（WHOQOL-100）進(jìn)行評(píng)估，共有6 個(gè)維度，包括生理、心理、環(huán)境、獨(dú)立性、社會(huì)關(guān)系及精神支柱共100 個(gè)條目，采用5 級(jí)評(píng)分法，總分為0～500 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好［7］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

研究數(shù)據(jù)采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 26.0 進(jìn)行錄入和分析。計(jì)數(shù)資料采用例（n）或率（%）表示，組間數(shù)據(jù)對(duì)比行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間數(shù)據(jù)對(duì)比行t檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)照組和觀察組患者一般資料比較

2 組患者的性別、年齡及Child-Pugh 分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 對(duì)照組和觀察組患者一般資料比較（各組n=42）

2.2 對(duì)照組和觀察組患者血紅蛋白、血尿素氮水平及治療依從性比較

觀察組患者的血紅蛋白水平高于對(duì)照組，血尿素氮水平低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組患者的依從性得分高于對(duì)照組（P＜0.05）。差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組和觀察組患者血紅蛋白、血尿素氮水平及治療的依從性比較（± s，各組n=42）

表2 對(duì)照組和觀察組患者血紅蛋白、血尿素氮水平及治療的依從性比較（± s，各組n=42）

組別對(duì)照組觀察組t 值P 值血紅蛋白（mmol/L）120.48±5.24 130.27±6.48 7.613＜0.001血尿素氮（g/L）7.68±2.67 3.45±1.34 9.176＜0.001依從性（分）遵醫(yī)囑用藥2.28±1.24 3.49±1.43 4.143＜0.001情緒控制2.08±1.12 3.78±1.57 5.713＜0.001合理飲食2.88±1.12 3.78±1.57 3.024 0.003

2.3 對(duì)照組和觀察組患者住院時(shí)間、止血時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較

觀察組患者的再出血、繼發(fā)感染、肝性腦病等并發(fā)癥總發(fā)生率及死亡率均低于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 對(duì)照組和觀察組患者住院時(shí)間、止血時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較（± s，各組n=42）

表3 對(duì)照組和觀察組患者住院時(shí)間、止血時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率比較（± s，各組n=42）

項(xiàng)目住院時(shí)間（d）止血時(shí)間（d）死亡［例（%）］并發(fā)癥［例（%）］再出血繼發(fā)感染肝性腦病對(duì)照組15.34±4.15 2.54±1.44 5（11.90）7（16.64）2（4.76）4（9.52）1（2.38）觀察組11.37±2.67 1.98±0.76 0 1（2.38）0 1（2.38）0 t 值5.214 2.228 5.317 4.974 2.049 1.914 1.012 P 值＜0.01 0.029 0.021 0.026 0.152 0.167 0.310

2.4 對(duì)照組和觀察組患者干預(yù)前后各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后，觀察組患者的心理、環(huán)境、生理、獨(dú)立性、精神支柱及社會(huì)關(guān)系等生活質(zhì)量評(píng)分均高于對(duì)照組（P＜0.05），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 干預(yù)前后對(duì)照組和觀察組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，± s，各組n=42）

表4 干預(yù)前后對(duì)照組和觀察組患者各項(xiàng)生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，± s，各組n=42）

組別心理護(hù)理前護(hù)理后環(huán)境護(hù)理前護(hù)理后生理護(hù)理前護(hù)理后獨(dú)立性護(hù)理前護(hù)理后精神支柱護(hù)理前護(hù)理后社會(huì)關(guān)系護(hù)理前護(hù)理后觀察組對(duì)照組t 值P 值67.16±7.99 78.12±8.34 67.48±8.48 74.37±7.67 0.178 2.145 0.859 0.035 68.19±8.37 80.19±8.94 68.37±8.26 75.29±8.16 0.099 2.624 0.921 0.010 66.07±6.67 80.37±7.34 66.18±6.57 74.78±6.74 0.076 3.635 0.940 0.001 68.31±7.04 77.29±7.64 68.42±7.34 73.08±6.97 0.070 2.638 0.944 0.010 68.49±6.01 80.37±8.12 68.75±6.37 75.19±7.08 0.192 3.116 0.848 0.003 67.26±6.13 85.19±7.16 67.49±6.27 74.29±6.48 0.170 2.617 0.865 0.011

3 討論

病毒性肝炎、酗酒、體內(nèi)寄生蟲(chóng)等因素均會(huì)引發(fā)肝硬化。肝硬化為臨床上發(fā)病率較高、較常見(jiàn)的慢性肝部損傷疾病。該疾病早期癥狀較輕，部分患者僅出現(xiàn)食欲不振、上腹不適及乏力等不良癥狀，處于肝功能的代償期［8］。隨著病情的進(jìn)一步發(fā)展，當(dāng)進(jìn)入功能失代償期后，常出現(xiàn)腹水、靜脈曲張等臨床表現(xiàn)，若不強(qiáng)化治療和護(hù)理，極易出現(xiàn)肝腎腦病、肝腎綜合征及上消化道出血，增加患者的死亡率［9］。因此，本次研究將Rockall 危險(xiǎn)性積分評(píng)估的分級(jí)干預(yù)應(yīng)用在肝硬化上消化道出血患者中。

Rockall 危險(xiǎn)性積分評(píng)估利用系統(tǒng)、完善的評(píng)估方法對(duì)上消化道出血患者進(jìn)行客觀的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，具有較高的臨床使用價(jià)值。根據(jù)Rockall 危險(xiǎn)性積分對(duì)患者年齡、收縮壓、脈搏、并發(fā)癥及活動(dòng)性出血等項(xiàng)目的評(píng)估，明確其病情所處在的等級(jí)，為臨床實(shí)施護(hù)理措施提供重要依據(jù)，同時(shí)也使護(hù)理具有一定的針對(duì)性和有效性，并采用專(zhuān)業(yè)等級(jí)護(hù)理預(yù)防和控制再次出血［10］。

本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血紅蛋白水平高于對(duì)照組，血尿素氮水平低于對(duì)照組；觀察組患者的再出血、繼發(fā)感染、肝性腦病等并發(fā)癥總發(fā)生率及死亡率均低于對(duì)照組；觀察組患者的住院時(shí)間、止血時(shí)間均短于對(duì)照組。這與黃元蘭等研究結(jié)果一致［11］，表明實(shí)施Rockall 危險(xiǎn)性積分的等級(jí)護(hù)理，可有效根據(jù)患者病情進(jìn)行等級(jí)分類(lèi)，從而使護(hù)理人員制定針對(duì)性的干預(yù)措施，避免護(hù)理中的不良事件發(fā)生，同時(shí)提高護(hù)理人員的護(hù)理質(zhì)量，減少患者并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者機(jī)體生理指標(biāo)恢復(fù)至正常水平，縮短患者止血時(shí)間和住院時(shí)間［12-13］。

肝硬化病程較長(zhǎng)，大部分患者對(duì)疾病認(rèn)知差，易在治療中降低對(duì)疾病康復(fù)的依從性，影響疾病治療效果，進(jìn)而影響預(yù)后和降低生活質(zhì)量。本次研究結(jié)果顯示，觀察組患者的心理、環(huán)境、生理、獨(dú)立性、精神支柱及社會(huì)關(guān)系等生活質(zhì)量評(píng)分相比對(duì)照組均提高（P＜0.05）。危險(xiǎn)性積分等級(jí)護(hù)理，針對(duì)不同等級(jí)病情的患者分別進(jìn)行知識(shí)講解、心理疏導(dǎo)，強(qiáng)化其對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的了解和掌握，降低對(duì)治療的恐懼和焦慮。在有效的心理疏導(dǎo)中，緩解患者的心理壓力，提高對(duì)疾病治療的依從性，改善預(yù)后康復(fù)效果，提升生活能力，最終使生活質(zhì)量得到提高［14-15］。

綜上所述，在肝硬化上消化道出血患者中應(yīng)用Rockall 危險(xiǎn)性積分評(píng)估的分級(jí)干預(yù)，取得了顯著干預(yù)效果，維持了患者病情穩(wěn)定，預(yù)防和控制了患者并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)了患者機(jī)體功能快速恢復(fù)，提高了患者日常生活能力，值得推廣應(yīng)用。