張敏,任佳倫,曹園,施慶花,金修才
現(xiàn)代戰(zhàn)爭中,大出血尤其是胸、腹腔、骨盆、心包等肉眼看不見的部位出血是造成死亡的主要原因,迅速對傷情進行管理識別及分類是戰(zhàn)傷救治的關(guān)鍵。創(chuàng)傷超聲重點評估(focused assessment with sonography for trauma,F(xiàn)AST)可以通過方便、快捷、規(guī)范化的超聲檢查,判斷是否存在危及生命的腹腔內(nèi)大出血或心包填塞,提高了創(chuàng)傷急救的時效性及安全性[1-3]。因此,F(xiàn)AST 操作訓(xùn)練是目前軍隊衛(wèi)勤人員戰(zhàn)創(chuàng)傷急救培訓(xùn)的必要環(huán)節(jié)之一,但在日常培訓(xùn)中很難找到合適的“標(biāo)準(zhǔn)傷病員”供受訓(xùn)人員反復(fù)練習(xí),本研究嘗試?yán)肍AST 仿真模型對非影像專業(yè)背景的艦艇編隊救護所隊員進行培訓(xùn),旨在分析人體模特和仿真模型在教學(xué)中的優(yōu)缺點,并探索一種用時少、收效高、培訓(xùn)受眾廣、簡單易行、程序化的FAST 培訓(xùn)模式。
某艦艇編隊救護所隊員82 名,除去放射及超聲專業(yè)9 人,共73 人納入本次研究,均為非影像專業(yè)人員,其中男52 人,女21 人,年齡(34.75±6.69)歲,最大51 歲,最小26 歲。將73 名學(xué)員隨機分成3組:模特組23 人,F(xiàn)AST 模型組25 人,F(xiàn)AST 模型加體表標(biāo)記組(模型體標(biāo)組)25 人。經(jīng)Kruskal-Wallis 檢驗,3 組間性別、年齡、專業(yè)分布比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。
表1 3 組學(xué)員基本情況分布(例)
1.2.1 超聲設(shè)備 通用電氣GE Vscan 掌上彩色超聲診斷儀,配備相控陣探頭,頻率2.5~5.0 MHz。見圖1。
圖1 掌上彩色超聲診斷儀
1.2.2 模型 日本京都科學(xué)US-5 FAST 創(chuàng)傷腹部超聲檢查模型,內(nèi)設(shè)有仿真胸、腹腔出血、盆腔出血、心包填塞等病理狀況。見圖2。
圖2 US-5 FAST 創(chuàng)傷腹部超聲檢查模型
1.3.1 理論+實例視頻教學(xué) 所有人員均進行2學(xué)時理論+實例視頻教學(xué)的學(xué)習(xí)。內(nèi)容包括超聲波基礎(chǔ)成像原理,常見偽像識別,儀器調(diào)節(jié)使用,F(xiàn)AST常規(guī)經(jīng)典切面:劍突下探查心包積液、右上腹,左上腹探查肝腎、脾腎間隙積液、盆腔探查道格拉斯窩積液。利用多媒體學(xué)習(xí)實例超聲圖像。
1.3.2 實操培訓(xùn) 按照分組不同進行實操培訓(xùn),每位學(xué)員確保20 min 實訓(xùn)時間。(1)模特組:每3~4個學(xué)員為一組,互相作為人體模特進行實操訓(xùn)練,模特均由男學(xué)員充當(dāng)。(2)FAST 模型組:參照仿真模型自帶圖片教程手冊練習(xí)常規(guī)切面。(3)FAST 模型體標(biāo)組:在模型組基礎(chǔ)上按照流程化順序檢查:第1 步由劍突下方偏左側(cè)(pericardium,又稱P 點)向左上方探查心包積液,第2 步以劍突水平線(horizontal subxiphoid landmark,HS)與右側(cè)腋中線交點(又稱H 點)為中心探查右側(cè)肋膈角及肝腎間隙,第3 步以劍突水平線(HS)與左側(cè)腋后線的交點(S 點)為中心探查左側(cè)肋膈角及脾腎間隙,第4 步以盆腔恥骨聯(lián)合上方(Douglas′pouch,又稱D 點)為中心獲取盆腔積液切面。
1.4.1 讀圖考核 在10 張聲像圖中找出5 張積液的實例圖,找出1 張計1 分,同時正確識別在哪個部位,由何切面所得,可以再計1 分,共10 分。
1.4.2 實操考核 利用FAST 仿真模型進行考核,要求3 組每位學(xué)員均在最短的時間內(nèi)探查到經(jīng)超聲專業(yè)指導(dǎo)老師認(rèn)可的FAST 常規(guī)切面,并由專人記錄每位學(xué)員探查時間,以min 為單位。
應(yīng)用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。計量資料采用以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(xˉ±s)表示,應(yīng)用K-S 檢驗進行正態(tài)性檢驗,應(yīng)用Levenet 做方差齊性檢驗,組間比較采用非參數(shù)獨立樣本Kruskal-Wallis 檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
模特組讀圖考核分值為(8.52±1.24)分,F(xiàn)AST模型組為(8.88±1.20)分,F(xiàn)AST 模型體標(biāo)組為(8.72±0.98)分,3 組讀圖考核分值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
模特組實操考核時間為(4.40±0.81)min,F(xiàn)AST模型組為(3.27±0.88)min,F(xiàn)AST 模型體標(biāo)組為(1.95±0.54)min,3 組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);3 組間兩兩對比,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 3 組實操考核時間兩兩比較(± s)
表2 3 組實操考核時間兩兩比較(± s)
注:FAST 為創(chuàng)傷超聲重點評估
組別1 FAST 模型體標(biāo)組FAST 模型體標(biāo)組FAST 模型組P 值<0.05<0.05<0.05組別2 FAST 模型組模特組模特組t 值23.36 41.64 18.28
研究顯示,腹腔內(nèi)臟損傷出血患者的搶救每延遲3 min,死亡率增加1%[7]。國際上對于戰(zhàn)創(chuàng)傷尤其是胸、腹、盆腔內(nèi)臟損傷出血的急救有“黃金1 h”的共識,指出傷后即時至傷后1 h 是積極分類救治提高生存率的最佳時間窗[8]。野戰(zhàn)情況下,便攜筆記本式或掌上超聲是目前唯一能應(yīng)用到戰(zhàn)斗現(xiàn)場的影像技術(shù)手段,最大程度前移的FAST 檢查可以發(fā)現(xiàn)致死性的腹腔出血及心包填塞,迅速檢傷分類,為后續(xù)診斷和治療提供影像學(xué)證據(jù),提高戰(zhàn)傷的生存率[9-10]。而FAST 檢查的速度和準(zhǔn)確性有賴于操作者的熟練程度和診斷經(jīng)驗,因此對廣大衛(wèi)生士官或軍醫(yī)進行FSAT 培訓(xùn)勢在必行,是提高衛(wèi)勤保障整體效能的重要一環(huán)。
超聲專業(yè)實踐性強,傳統(tǒng)的超聲教學(xué)一般是由專業(yè)老師授課,到床旁見習(xí),再到實習(xí),培訓(xùn)周期長,受眾少,患者和家屬對初學(xué)者比較抗拒,而內(nèi)臟出血的急診搶救患者顯然更不適合FAST 初學(xué)者“練手”,模特或模型的選擇對FAST 培訓(xùn)的效率起著決定性作用。動物和人體標(biāo)本、正常人體模特、腹膜透析模特、模擬人等均有報道用于培訓(xùn)[11-12]。如Salen 等[13]利用腹膜透析模特及正常模擬人對沒有超聲專業(yè)背景的急診醫(yī)生進行培訓(xùn),結(jié)果顯示腹透模特組的學(xué)員滿意度大于模擬人組,這是因為正常模擬人的超聲切面缺少直觀的病理圖像,而腹透液與腹腔內(nèi)出血的仿真度高,學(xué)員更容易接受。然而腹透患者往往身體虛弱,腎臟及膀胱萎縮,腹透液也需要定期更換,這些因素限制了腹透患者作為培訓(xùn)模特的重復(fù)可用性。
FAST 仿真模型是近年來應(yīng)用于臨床的、技術(shù)成熟的商業(yè)化產(chǎn)品,觸感真實,可供學(xué)員反復(fù)練習(xí),不存在動物及人體標(biāo)本模型制備復(fù)雜、需冷藏保存等缺點。基于此,本研究試圖探討非超聲專業(yè)醫(yī)師利用仿真模型通過短時間培訓(xùn)掌握FAST 評估方法的效果及最佳的培訓(xùn)模式。結(jié)果顯示,3 組隊員在經(jīng)過相同的理論教學(xué)后對異常超聲圖像的辨識度方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義,這得益于B 超成像的直觀可視化與多媒體教學(xué)的有益結(jié)合。而在實操考核階段,F(xiàn)AST 模型組比模特組要快約1 min,差異有統(tǒng)計學(xué)意義,其原因首先是FSAT 模型內(nèi)含胸、腹腔,盆腔及心包腔積液,仿真直觀,圖像真實,受訓(xùn)者接受度更高,更有興趣和自信;其次,對比人體模特,仿真模型沒有體型差異,體位固定,無需顧忌探頭掃查力度致模特不適,也不存在暴露身體隱私及受涼等影響因素,受訓(xùn)者心理干擾少,反復(fù)操練的效率更高;另外,本研究最終實操考核是借助仿真模型進行的,模特組的學(xué)員對模型相對陌生,速度也會較模型組慢。FAST 評估的主要核心是精準(zhǔn)和迅速,本研究中,F(xiàn)AST 模型體標(biāo)組學(xué)員在仿真模型的基礎(chǔ)上從劍突下探查心包腔(P 點)-劍突水平線與右側(cè)腋中線交點(H 點)為中心探查右側(cè)肋膈角及肝腎間隙-劍突水平線與左側(cè)腋后線的交點(S 點)為中心探查左側(cè)肋膈角及脾腎間隙-盆腔恥骨聯(lián)合上方(D 點)探查盆腔,以P-H-S-D 點為中心不間斷序貫掃查。結(jié)果顯示,F(xiàn)AST 模型體標(biāo)組速度最快,在3 組中培訓(xùn)效果最好,效率最高。這說明在FAST 仿真模型的基礎(chǔ)上按照固定順序流程化進行實操培訓(xùn),下點準(zhǔn)、上手快,檢查迅速、全面,不容易遺漏,可以作為零基礎(chǔ)批量學(xué)員培訓(xùn)的高效模式。本研究中,某艦艇編隊救護所隊員由海軍各級醫(yī)療單位抽調(diào)組建而成,以內(nèi)外科和急診科青壯年為主,以急救為中心,要求一專多能,在培訓(xùn)傳統(tǒng)的戰(zhàn)場救治五大技術(shù)的同時,利用仿真模型按照體表定位P-H-S-D 程序化的規(guī)范培訓(xùn)FAST 檢查,可以看成是戰(zhàn)場救治的第6 項技術(shù)。在戰(zhàn)術(shù)救治黃金1 h階段,利用軍醫(yī)背囊內(nèi)配備的掌上超聲在3 min 內(nèi)完成FAST 檢查分類,標(biāo)明“紅、黃、藍、黑”傷票,進行分類處理和后送,這是此次培訓(xùn)所希望達到的實踐應(yīng)用的理想狀態(tài)。
國外有報道顯示,受訓(xùn)合格者在完全停止練習(xí)2 周后,其掃查手法及速度均會下降[14]。戰(zhàn)場上環(huán)境復(fù)雜多變,傷員體態(tài)各異,檢查環(huán)境雜亂無序,培訓(xùn)中所學(xué)的技能要順利轉(zhuǎn)化成面對傷員的實際操作還需要長時間、大量的實例經(jīng)驗積累,所以本研究中艦艇編隊救護所隊員應(yīng)該以何種頻率、何種方式進行復(fù)訓(xùn)是接下來需要關(guān)注的內(nèi)容。