倪 冊，楊立明，朱學研，張曉暄，周文華，謝舜昀 ，于夢園，莊小花，羅 萍，崔文鵬

1吉林大學第二醫(yī)院腎病內(nèi)科，長春 1300412吉林大學第一醫(yī)院二部腎病內(nèi)科，長春 1300313吉林市中心醫(yī)院腎病內(nèi)科，吉林吉林 1320114吉林省一汽總醫(yī)院腎病內(nèi)科，長春 130011

腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)具有對血流動力影響小、經(jīng)濟、方便等優(yōu)點，是一種適合終末期腎臟病患者的腎臟替代治療方法。腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(peritoneal dialysis-associated peritonitis，PDAP)不僅是PD常見并發(fā)癥，也是導致PD患者拔管和死亡的主要原因[1]。假單胞菌腹膜透析相關(guān)性腹膜炎(Pseudomonasperitoneal dialysis-associated peritonitis，PsP)發(fā)生率不高，但預后較差，是一種嚴重的感染性并發(fā)癥[2]。目前針對PsP的研究多為個案報道，2項較大樣本的臨床研究分別來自于澳大利亞[3]和我國香港地區(qū)[4]。2009年Siva等[3]報道的一項較大樣本量的研究結(jié)果顯示PsP預后較差，銅綠假單胞菌(Pseudomonasaeruginosa，Pae)與PsP拔管率高有關(guān)，但其研究資料及數(shù)據(jù)較為陳舊，并且未對銅綠假單胞菌PDAP(PseudomonasaeruginosaPDAP，PaeP)的治療方案進行分析，盡管2018年Lu等[4]對PsP的治療方案進行了探討，但也未將PsP與非PsP的臨床特點進行對比分析。本研究回顧性收集2015年至2019年吉林省4家三甲醫(yī)院PD患者的臨床資料，計算PsP發(fā)生率，分析PsP臨床特點和影響PsP患者技術(shù)失敗的危險因素，總結(jié)PaeP的治療方案和PsP藥敏情況，從而為進一步了解PsP臨床特征、優(yōu)化治療方案提供依據(jù)。

對象和方法

研究對象回顧性收集2015年1月1日至2019年12月31日于吉林大學第二醫(yī)院、吉林大學第一醫(yī)院二部、吉林市中心醫(yī)院、吉林省一汽總醫(yī)院腹膜透析中心就診的PD患者的臨床資料，隨訪時間截至2020年1月31日。入組標準：符合2016年國際腹膜透析協(xié)會(International Society for Peritoneal Dialysis，ISPD)關(guān)于PDAP的診斷標準，至少符合以下3項中的2項：腹痛和/或腹膜透析液渾濁；透析液白細胞計數(shù)大于0.1×109/L，多形核細胞大于50%；透析液培養(yǎng)出致病菌[1]。排除標準：(1)臨床資料不完整；(2)透析液培養(yǎng)出真菌；(3)透析液未培養(yǎng)或培養(yǎng)結(jié)果為陰性。本研究通過吉林大學第二醫(yī)院倫理委員會審批(倫理審查編號：2020026)。

資料收集基線資料：包括年齡、性別、原發(fā)病、合并疾病、透析齡、首次PDAP的透析齡、是否伴有腹痛、PDAP史和抗生素應用史；實驗室指標：血白細胞計數(shù)、血中性粒細胞計數(shù)、血中性粒細胞百分比、血紅蛋白、血白蛋白以及血清鉀、鈉、鈣、磷的水平；假單胞菌藥敏情況；假單胞菌構(gòu)成；初始療效評價(有效)和總體療效評價(治愈、復發(fā)、拔管、PDAP相關(guān)性死亡)。

相關(guān)定義(1)難治性腹膜炎：抗生素治療5 d后，癥狀無改善且腹膜透析液未轉(zhuǎn)清亮[1]。(2)初始治療有效：合理抗生素治療48～72 h內(nèi)，PDAP癥狀明顯緩解，腹膜透析液白細胞計數(shù)明顯下降，不需要調(diào)整抗生素或根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整為窄譜治療方案[5]。(3)治愈：合理抗生素治療2～3周，腹膜炎癥狀完全緩解，腹膜透析液轉(zhuǎn)清，白細胞計數(shù)下降至正常水平[5]。(4)復發(fā)：上次PDAP治療完成后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同或培養(yǎng)結(jié)果為陰性[1]。(5)拔管：患者治療過程中因各種原因出現(xiàn)嚴重合并癥需拔管。(6)PDAP相關(guān)性死亡：因活動性腹膜炎死亡，或因腹膜炎住院而死亡，或腹膜炎發(fā)生2周內(nèi)死亡[5]。(7)技術(shù)失?。阂蚋鞣N原因?qū)е翽D轉(zhuǎn)為長期血液透析(至少3個月)[6]。

統(tǒng)計學處理應用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，繪圖使用GraphPad軟件。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用t檢驗；不符合正態(tài)分布的計量資料以M(Q1，Q3)表示，組間比較采用非參數(shù)秩和檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或校正χ2檢驗。PsP發(fā)生率的計算方法：一段時間內(nèi)假單胞菌感染的次數(shù)除以有感染風險的透析年，用每年發(fā)生的次數(shù)來表示，復發(fā)性腹膜炎應被作為單次事件計數(shù)[1]。采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，Log-rank法進行顯著性檢驗。將單因素中P<0.2或臨床有意義的變量納入多因素Cox回歸模型，分析影響PsP技術(shù)失敗的危險因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

一般資料共有1530例臨床資料完整的PD患者，其中872例未發(fā)生PDAP，658例發(fā)生PDAP。排除透析液培養(yǎng)出真菌患者37例和透析液未培養(yǎng)或培養(yǎng)結(jié)果為陰性患者182例，最終納入439例PD患者，發(fā)生664次PDAP，包括PsP 29次，非PsP 635次。PsP病原菌構(gòu)成包括銅綠假單胞菌19例(65.52%)，惡臭假單胞菌4例(13.79%)，熒光假單胞菌2例(6.90%)，淺黃假單胞菌2例(6.90%)，施氏假單胞菌1例(3.45%)，不明假單胞菌1例(3.45%)。其中，8例為混合致病菌感染(表1)。

PsP發(fā)生率及臨床特點共隨訪4096.42人年，PsP發(fā)生率為0.007次/人年。將納入的664次PDAP按致病菌分為PsP組(n=29)和非PsP組(n=635)，PsP組難治性腹膜炎比例顯著高于非PsP組(41.38%比19.69%，P=0.005)，而兩組患者年齡、性別、原發(fā)病、合并疾病、透析齡、首次PDAP的透析齡、腹痛、PDAP史、抗生素應用史及實驗室指標差異無統(tǒng)計學意義(P均>0.05)(表2)。

PsP組與非PsP組治療結(jié)果比較與非PsP組相比，PsP治愈率低(55.17%比80.79%，χ2=11.234，P=0.001)、拔管率高(24.14%比7.09%，χ2=8.934，P=0.003)，但初始治療有效(χ2=1.345，P=0.246)、復發(fā)(χ2=0.754，P=0.385)和PDAP相關(guān)性死亡(χ2=0.017，P=0.892)差異無統(tǒng)計學意義。生存曲線顯示，PsP組技術(shù)生存率明顯低于非PsP組(P<0.001)(圖1)。

PsP技術(shù)失敗的危險因素校正混雜因素透析齡、中性粒細胞計數(shù)后，多因素Cox回歸分析結(jié)果顯示，Pae是PsP患者發(fā)生技術(shù)失敗的獨立危險因素(HR=9.020，95%CI=1.141～71.279，P=0.037)。

表1 假單胞菌病原菌構(gòu)成

表2 PsP組和非PsP組的臨床特點比較

圖1 PsP組和非PsP組患者的Kaplan-Meier生存曲線

PaeP治療情況PsP組中有19例PaeP，其中2例合并導管相關(guān)性感染(出口或隧道感染)均拔管；5例發(fā)生過2次以上PDAP，僅1例治愈；8例透析齡>3年，4例(50%)拔管，4例(50%)治愈；4例合并肺炎的患者中3例痰培養(yǎng)結(jié)果為陰性，1例痰培養(yǎng)為光滑念珠菌，最終均拔管。19例PaeP中僅1例80歲患者因PDAP未能得到有效控制而死亡。

PsP藥敏分析治療PsP常用抗生素敏感率排名前3位的分別是阿米卡星(96.43%)、美羅培南(89.29%)、哌拉西林他唑巴坦(89.29%)；耐藥率排名前3位的分別是復方新諾明(55%)、頭孢唑林(50%)、氨芐西林(50%)(圖2)。

討 論

假單胞菌屬革蘭陰性桿菌，主要分布在水、土壤和空氣中，種類繁多，包括銅綠假單胞菌、熒光假單胞菌、惡臭假單胞菌等。銅綠假單胞菌是其中的代表菌種，其在潮濕的環(huán)境中可以長期存在。PD患者操作不規(guī)范和某些腸源性因素是PD患者發(fā)生導管相關(guān)性感染或PDAP的常見感染途徑[7]。本研究結(jié)果顯示，中國吉林省4家腹膜透析中心的PsP發(fā)生率為0.007次/人年，遠低于Lu等[4]報道的0.040次/人年。分析其原因可能是香港地區(qū)的潮濕環(huán)境有利于假單胞菌定植[2]，而東北地區(qū)氣候干燥不適宜假單胞菌生存。醫(yī)護人員應注重無菌操作的培訓和宣教，保證患者清潔干燥的居家治療環(huán)境有利于PsP的預防。

圖2 假單胞菌的藥物敏感性和耐藥性分析

本研究中PsP比非PsP治療更加困難，表現(xiàn)為PsP組治愈率低于非PsP組，拔管率高于非PsP組，并且Kaplan-Meier生存曲線也提示PsP的技術(shù)失敗率更高。值得注意的是，Pae在PsP致病菌中占大多數(shù)，且對常用抗生素不敏感，因此推測Pae可能是PsP治療結(jié)果較差的主要原因。為驗證這一推測，應用Cox回歸法分析影響PsP技術(shù)失敗的危險因素，結(jié)果表明PsP的技術(shù)生存率低于非PsP，Pae感染是PsP技術(shù)失敗的危險因素，這可能與Pae易在導管內(nèi)形成生物膜有關(guān)[8]。生物膜不僅增加了其對抗生素的耐藥性[9]，而且增加了腹膜炎復發(fā)的可能性[10]，從而導致PaeP患者治療效果差，預后不良。生物膜由細菌及其分泌的細胞外基質(zhì)如多糖、蛋白質(zhì)、胞外DNA(extracellular DNA，eDNA)等構(gòu)成，已知胞外基質(zhì)的合成受Rhl、Las、喹諾酮信號(pseudomonas quinolone signalling，PQS)系統(tǒng)等群體感應系統(tǒng)調(diào)控[11- 12]，環(huán)鳥苷二磷酸 (cyclic-di-guanosine monophosphate，c-di-GMP)作為第二信使也在其中扮演重要角色[13]，鈣離子對生物膜的形成也是至關(guān)重要的。研究表明Pae的胞外多糖Psl和eDNA(來自壞死的中性粒細胞或其他裂解的細菌)形成的eDNA-Psl纖維網(wǎng)增加了生物膜的穩(wěn)固性，從而增加了Pae的耐藥性[14]。目前在Pae的治療方面，eDNA和c-di-GMP已成為研究熱點[15- 16]，針對生物膜的研究也將為未來Pae的治療提供新思路。

Pae已經(jīng)成為PDAP和導管相關(guān)性感染的常見病原菌之一，導管內(nèi)生物膜的形成增加了PaeP復發(fā)的可能性以及治愈的難度。本研究中2例合并出口或隧道感染的患者均未治愈?？梢奝ae導管相關(guān)性感染的預防非常重要。2017年ISPD頒布的導管相關(guān)性感染診治指南中指出，在導管出口處應用慶大霉素軟膏可降低PsP導管相關(guān)性感染的風險，但其對慶大霉素耐藥性的影響尚需更多研究來證實[17]。

然而，PDAP患者的治療結(jié)局往往與多種因素有關(guān)。本研究中5例發(fā)生過2次以上PDAP的PaeP患者僅1例治愈，可見有多次PDAP史的PaeP患者往往治療結(jié)局不佳?？赡茉虬ㄒ缽男暂^差、對抗生素耐藥、長時間接觸腹膜透析液使腹膜防御功能降低等。本課題組最近的一項研究表明，長透析齡(≥36個月)的PDAP患者治療結(jié)局往往較差[18]。本研究中8例長透析齡PaeP患者4例(50%)拔管，4例(50%)治愈，治愈的4例患者中2例最終選擇左氧氟沙星聯(lián)合頭孢哌酮舒巴坦方案，1例選擇美羅培南聯(lián)合頭孢他啶方案，還有1例選用3種抗生素聯(lián)合治療。選用3種抗生素的患者初始應用美羅培南聯(lián)合萬古霉素無效，更改為美羅培南聯(lián)合慶大霉素后腹膜透析液白細胞計數(shù)明顯下降，但臨床癥狀緩解不明顯，為進一步加強治療又增加了頭孢哌酮舒巴坦，最終達到治愈。2016年ISPD頒布的PDAP診治指南建議，PsP應該根據(jù)藥敏結(jié)果選擇2種作用機制不同的抗生素[1]。上述治療成功的案例提示對于PeaP應至少選擇2種敏感抗生素，必要時可聯(lián)合3種針對Pae的抗生素治療。文獻報道PD患者在透析初始或透析過程中如存在多種合并癥發(fā)生，如動脈粥樣硬化、呼吸系統(tǒng)疾病等，則通常會影響患者的預后[19]。在本研究中4例合并肺部感染的PaeP患者均拔管，提示合并其他部位感染的患者往往治療效果較差。有研究表明老年人的PDAP拔管率并不高于年輕人[20]，但老年患者往往免疫功能較差，且易合并多種其他基礎疾病，從而增加患者的全因死亡風險。PaeP組唯一1例死亡的患者年齡80歲，因PDAP未能得到有效控制。因此，臨床中面對這類人群，應在治療PDAP的同時關(guān)注其他合并疾病，并給予全身支持治療。

近年來的研究并沒有對假單胞菌屬藥敏情況做出詳盡分析。本研究結(jié)果提示假單胞菌對阿米卡星、美羅培南、哌拉西林他唑巴坦的敏感性較高，可以適當選用；而對復方新諾明、頭孢唑林、氨芐西林的耐藥性較高，應在治療過程中盡量避免。

本研究存在一定的不足。第一，本研究為回顧性研究，可能存在偏倚；第二，盡管收集了吉林省4家醫(yī)院全部PDAP患者的臨床資料，但是由于本地區(qū)PsP的發(fā)生率低，故而研究組的樣本例數(shù)偏少，降低了統(tǒng)計學的效能。

綜上，PsP發(fā)生難治性腹膜炎的比例高，治愈率低，拔管率高；Pae是PsP技術(shù)失敗的獨立危險因素。應關(guān)注PaeP患者的PDAP史、透析齡、合并癥及年齡情況，并根據(jù)本地區(qū)藥敏結(jié)果進行綜合治療，從而提高PeaP的治療效果。