宋 青，康林立，蘭 雨，閻 琳，李 文，任 玲，羅渝昆

1中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，北京 1008532中國人民解放軍總醫(yī)院第七醫(yī)學(xué)中心超聲診斷科，北京 100700

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見疾病，其中絕大多數(shù)是良性，僅有7%～15%是惡性。利用無創(chuàng)超聲技術(shù)準確定性甲狀腺結(jié)節(jié)對于避免過度診斷、確定治療策略和判斷預(yù)后具有重要意義。目前，應(yīng)用于臨床的甲狀腺結(jié)節(jié)危險分層系統(tǒng)都是基于灰階超聲特征基礎(chǔ)上的[1- 3]，如回聲、形狀、邊緣和鈣化等，尚未納入“血管特征”或“血管形態(tài)模式”。但是對肝臟、腎臟等腫瘤良惡性鑒別的研究結(jié)果提示：良惡性腫瘤的微血管結(jié)構(gòu)存在顯著差異，識別微血管特征對惡性腫瘤的診斷和分期具有重要意義。微血流成像(micro-flow imaging，MFI)技術(shù)是一種新的血管成像技術(shù)，并已初步應(yīng)用于臨床，采用新的多普勒算法，具有高靈敏度、高分辨率、可以檢測低速血流的特點[4]?；谏鲜霰尘埃狙芯繑M探討MFI模式對鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的價值，期望為臨床提供更多診斷信息。

對象和方法

對象選取2020年5至12月中國人民解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心行超聲檢查的甲狀腺結(jié)節(jié)患者50例。男性11例、女性39例，良性20例、惡性30例。納入標準：(1)甲狀腺結(jié)節(jié)患者；(2)進行超聲造影和MFI檢查。排除標準：(1)缺乏病理結(jié)果；(2)病理結(jié)果不明確，針吸細胞學(xué)活檢結(jié)果提示BethesdaⅠ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級，穿刺組織學(xué)活檢結(jié)果不明確。本研究經(jīng)中國人民解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(S2019- 211- 01)，受試者均簽署知情同意書。

超聲檢查采用Philips Elite超聲診斷儀，配備eL18- 4線陣探頭和MFI成像軟件，進行灰階超聲、彩色多普勒超聲、MFI和超聲造影(contrast-enhanced ultrasound，CEUS)檢查，以評估甲狀腺結(jié)節(jié)的特征?；颊呷∑脚P位，頭部后仰，充分暴露頸前區(qū)。先進行灰階超聲檢查，觀察記錄甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、成分、回聲、形狀、邊緣、縱橫比、鈣化和是否伴有彌漫性病變，對結(jié)節(jié)進行甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(thyroid imaging reporting and data system，TI-RADS)分級。然后對所有病變進行MFI檢查，對標尺和增益的靈敏度進行調(diào)整，以顯示小血管且不出現(xiàn)或僅出現(xiàn)少量背景噪聲為宜，調(diào)整適當?shù)母信d趣區(qū)域以包括整個結(jié)節(jié)，評估結(jié)節(jié)的血流灌注和血管結(jié)構(gòu)。為了減少頸動脈對MFI的影響，僅行縱斷面掃描，記錄靜態(tài)和動態(tài)圖像(3～10 s)。再行CEUS檢查，記錄結(jié)節(jié)造影增強強度。超聲造影的機械指數(shù)為0.08，對比諧波增益為50 ～ 60 db。超聲造影劑選用注射用六氟化硫微泡(上海博萊科信誼藥業(yè)有限責任公司)，用5 ml生理鹽水溶解59 mg六氟化硫凍干粉，震蕩混勻制備成混懸液，經(jīng)肘前靜脈團注，2.4 ml/次，隨后用5 ml生理鹽水沖洗。在采集圖像過程中，探頭輕置于頸部，以避免壓迫甲狀腺結(jié)節(jié)的血管。必要時，建議患者屏氣3～10 s，以提高圖像質(zhì)量。

圖像分析兩名工作經(jīng)驗分別為8年和10年的超聲科醫(yī)師在不了解病理結(jié)果情況下，對圖像進行判讀，結(jié)果不一致時，經(jīng)協(xié)商后記錄判讀結(jié)果。根據(jù)文獻[5- 6]，將MFI模式分為3型，Ⅰ型：有穿支血管，分布于結(jié)節(jié)外圍，似太陽征；分布于結(jié)節(jié)中心部，似輪輻征；也可自結(jié)節(jié)外圍穿入結(jié)節(jié)內(nèi)，似蟹爪征；Ⅱ型：結(jié)節(jié)內(nèi)部見雜亂血流信號；Ⅲ型：結(jié)節(jié)周邊見環(huán)形血流信號(連續(xù)或不連續(xù))。將存在穿支血管的模式定義為“S-W-C征”。

統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 22.0統(tǒng)計分析軟件，定量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以病理結(jié)果作為應(yīng)變量，各超聲特征作為自變量，包括結(jié)節(jié)的大小、成分、回聲、形狀、邊緣、縱橫比、鈣化、是否伴有彌漫性病變和TI-RADS分級，建立二分類Logistic回歸模型。計算靈敏度、特異度、約登指數(shù)，采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線評價MFI對甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況50例患者中28例(56%)行穿刺組織學(xué)活檢、22例(44%)行針吸細胞學(xué)活檢，其中20例(40%)為良性、30例(60%)為惡性。30例惡性結(jié)節(jié)中，11例(36.7%)位于左葉、18例(60.0%)位于右葉、1例(3.3%)位于峽部，平均最大徑(13.63±8.91)mm，20%(6/30)表現(xiàn)為太陽征、37%(11/30)表現(xiàn)為蟹爪征、17%(5/30)表現(xiàn)為輪輻征、7%(2/30)表現(xiàn)為乏血供、20%(6/30)表現(xiàn)為中心雜亂。20例良性結(jié)節(jié)中，9例(45.0%)位于左葉、11例(55.0%)位于右葉，平均最大徑(20.55±14.57)mm。結(jié)節(jié)成分、邊緣、TI-RADS分類和血流模式在良惡性組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.041，P=0.022，P=0.014，P=0.003)(表1)。

表1 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性組的臨床資料和超聲圖像特征比較

超聲特征與惡性結(jié)節(jié)相關(guān)性的Logistic回歸分析Logistic回歸分析結(jié)果顯示，實性回聲和血流模式“S-W-C”征是惡性結(jié)節(jié)的獨立危險因素(OR=14.030，95%CI=1.212～162.352，P=0.035和OR=11.734，95%CI=2.408～57.175，P=0.002)。Logistic回歸模型對甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性預(yù)測的靈敏度、特異度、約登指數(shù)分別為73.33%、80.00%、0.53，回歸模型的ROC曲線下面積為0.799(95%CI=0.662～0.899)。

討 論

良惡性腫瘤的微血管結(jié)構(gòu)存在顯著差異，識別微血管特征對惡性腫瘤的診斷和分期具有重要意義[7]。因此，本研究探索血流模式在診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性中的價值，結(jié)果證實MFI模式“S-W-C”征提示惡性，環(huán)形分布血流形態(tài)提示良性，對鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)具有潛在應(yīng)用價值。

一直以來，研究者普遍認為傳統(tǒng)的超聲血流顯像技術(shù)對甲狀腺結(jié)節(jié)的鑒別具有局限性，特別是由于壁濾波技術(shù)的應(yīng)用，不僅在去除背景組織運動和受檢測者運動產(chǎn)生雜波的同時，也抑制低速血流信號的獲取[8]。近年來，MFI技術(shù)被開發(fā)應(yīng)用，該技術(shù)采用一種更先進的算法，可以有效區(qū)分來自組織運動和血流的多普勒信號，不需要注射造影劑可以檢測到微血管和低速血流信號。MFI可以檢測到直徑0.1 mm，血流速度為1 cm/s的血流信號[7]。

有研究顯示甲狀腺結(jié)節(jié)周邊的環(huán)形血流信號對良性結(jié)節(jié)具有較高的特異性，特別是腺瘤[9- 12]。2017年，歐洲TI-RADS分級提示結(jié)節(jié)中心部血流信號增多提示惡性可能[3]。然而，美國甲狀腺協(xié)會指南認為結(jié)節(jié)內(nèi)血流信號的多少對惡性腫瘤沒有獨立的預(yù)測價值[1]。韓國[13]和美國放射學(xué)會[2]的TI-RADS分級也未評估血管分布情況。

本研究通過Logistic回歸分析顯示，血流模式在預(yù)測甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性方面具有潛在價值，“S-W-C”征是預(yù)測惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的獨立危險因素，在其他自變量不變的情況下，出現(xiàn)“S-W-C”征時惡性的危險性增加11.734倍。與既往研究[5，14]一致，本研究也證實穿支血管結(jié)構(gòu)對鑒別惡性結(jié)節(jié)具有潛在價值，77%(23/30)的惡性結(jié)節(jié)存在穿支血管結(jié)構(gòu)。本研究對穿支血管的分布模式進行了細化分類，發(fā)現(xiàn)穿支血管可分布于結(jié)節(jié)外圍，呈太陽征；可分布于結(jié)節(jié)中心部，呈輪輻征；也可自結(jié)節(jié)外圍穿入結(jié)節(jié)內(nèi)，呈蟹爪征。分析原因，惡性腫瘤的血管生成早于形態(tài)學(xué)變化，并且與腫瘤中心相比，腫瘤外周組織的增殖更加活躍，微血管密度相對更高[15]，因而57%(17/30)表現(xiàn)為太陽征和蟹爪征，17%(5/30)表現(xiàn)為輪輻征。并且這種穿支血管更多見于惡性結(jié)節(jié)邊緣不規(guī)則的區(qū)域，既往研究提示結(jié)節(jié)邊界不規(guī)則或模糊，往往和周邊部癌細胞呈“蟹足樣”浸潤性生長、新生血管豐富有一定相關(guān)性[16]。

近年，CEUS已廣泛應(yīng)用于甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷，并且多項研究顯示惡性甲狀腺結(jié)節(jié)的增強水平與病變大小有關(guān)，小體積結(jié)節(jié)多表現(xiàn)為低增強[17- 21]。當腫瘤出現(xiàn)周邊浸潤，形成不規(guī)則穿支血管，周邊部血管數(shù)量增加時，常表現(xiàn)出周邊環(huán)狀高增強[12]。本研究CEUS增強強度并未納入Logistic回歸模型，結(jié)果顯示53%(16/30)表現(xiàn)為低增強，46%(14/30)表現(xiàn)為等增強或高增強。分析原因可能是本研究納入的惡性結(jié)節(jié)中67%(20/30)最大徑>1 cm，大于1 cm的結(jié)節(jié)血供相對豐富，因而表現(xiàn)為等增強或高增強。同時，本研究顯示超聲造影雖然能評估甲狀腺結(jié)節(jié)的整體血供，但是不能顯示血管結(jié)構(gòu)，而MFI提高了超聲對甲狀腺微血管結(jié)構(gòu)的顯示能力。

本研究存在一些局限性。首先，這是一項單中心、回顧性研究，樣本量較少，納入的是因可疑惡性甲狀腺結(jié)節(jié)而計劃進行活檢的患者，存在選擇偏倚，有待納入大量研究人群證實；其次，所有檢查均由同一位超聲科醫(yī)師實施，而MFI技術(shù)對操作者經(jīng)驗要求較高，因而不同檢查者之間的一致性有待評估。

綜上，本研究顯示MFI模式有助于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性，當結(jié)節(jié)外圍或內(nèi)部見“S-W-C”征時對惡性結(jié)節(jié)具有預(yù)測價值。