劉小暉，周曉琴，董 燕，劉小玲，張玉芳，左 坤，何曉春,孟照琰

(1.甘肅省婦幼保健院產(chǎn)科，蘭州 730050;2.蘭州大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科，蘭州 730000)

近年來(lái)，隨著瘢痕子宮人群再次妊娠率增加，胎盤植入發(fā)生率較前明顯增高。研究表明，妊娠臨床結(jié)局和胎盤植入的位置及嚴(yán)重程度密切相關(guān)，產(chǎn)前準(zhǔn)確診斷胎盤植入能有效降低孕產(chǎn)婦死亡率[1]。胎盤植入常侵犯周邊組織及器官，以膀胱及宮頸居多。研究發(fā)現(xiàn)，合并宮頸部胎盤植入患者，胎盤剝離后出血洶涌，止血困難[2]，是導(dǎo)致育齡期婦女子宮切除的主要原因。術(shù)前準(zhǔn)確診斷可指導(dǎo)圍術(shù)期的個(gè)體化管理及手術(shù)方式的選擇。目前國(guó)內(nèi)缺乏對(duì)宮頸部胎盤植入診斷方面的研究，少有國(guó)外文獻(xiàn)建議胎盤植入患者行陰道超聲評(píng)價(jià)宮頸部胎盤侵犯情況[1]。本研究回顧分析了205例術(shù)前常規(guī)行經(jīng)腹部及經(jīng)陰道超聲檢查、并實(shí)施手術(shù)的兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的臨床資料，旨在探討經(jīng)陰道超聲在診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤宮頸部胎盤植入的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 收集2017年1月至2020年12月于甘肅省婦幼保健院行剖宮產(chǎn)術(shù)的兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦205例。術(shù)前常規(guī)行腹部超聲評(píng)價(jià)胎盤植入子宮肌壁及宮頸侵犯的嚴(yán)重程度，再行陰道超聲評(píng)估宮頸及宮頸內(nèi)口周邊胎盤植入的情況(圖1A)，并通過(guò)術(shù)中所見(jiàn)確診是否合并宮頸部胎盤植入。納入標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)翁ト焉?；既往有剖宮產(chǎn)史，本次妊娠合并完全性前置胎盤；無(wú)其他妊娠合并癥及并發(fā)癥；行剖宮產(chǎn)術(shù)前1周內(nèi)常規(guī)接受腹部超聲及陰道超聲檢查，且圖像質(zhì)量好。排除標(biāo)準(zhǔn)：多胎妊娠；超聲資料不全，圖像質(zhì)量不能用于診斷；單獨(dú)行腹部超聲，未行陰道超聲診斷；有妊娠合并癥患者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 超聲檢查 術(shù)前1周,兇險(xiǎn)性前置胎盤患者先行經(jīng)腹部超聲檢查，再行經(jīng)陰道檢查。采用GE-P6超聲診斷儀，經(jīng)腹掃查探頭頻率3.5～5.0MHz，經(jīng)陰道檢測(cè)探頭頻率5～9MHz。經(jīng)腹部超聲需充盈膀胱(充盈約200～300mL尿液)，主要評(píng)價(jià)胎盤的位置、厚度、胎盤內(nèi)部腔隙、胎盤子宮肌層附著處聲像、胎盤后間隙聲像,彩色多普勒血流評(píng)價(jià)胎盤植入子宮肌壁的嚴(yán)重程度。利用腹部超聲及陰道超聲分別重點(diǎn)評(píng)估宮頸管、宮頸部血竇及宮頸形態(tài)，評(píng)估宮頸部及宮頸內(nèi)口周邊與胎盤的關(guān)系，分別收集圖像資料及評(píng)價(jià)結(jié)果，并由兩名以上副高職稱專科醫(yī)生再次讀圖判斷，結(jié)果一致視為有效。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 超聲診斷：目前缺乏統(tǒng)一的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)目前最新研究認(rèn)為宮頸部血竇及宮頸形態(tài)的完整性是術(shù)前評(píng)價(jià)胎盤侵犯宮頸的主要觀察指標(biāo)[3-4]。宮頸部血竇是指陰道超聲見(jiàn)宮頸部及宮頸與胎盤的交界處存在大小不等的無(wú)回聲區(qū)(圖1B)，且彩色多普勒或能量多普勒可見(jiàn)豐富血流信號(hào)或“跨界”血流(圖1C)；宮頸形態(tài)不完整是指陰道超聲見(jiàn)宮頸與胎盤之間界限不清、胎盤突入宮頸管內(nèi)，嚴(yán)重者宮頸形態(tài)消失(圖1D)，是胎盤植入宮頸的直接征象[4-5]。術(shù)中臨床診斷：目前缺乏術(shù)中客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)，主要依據(jù)術(shù)者的臨床經(jīng)驗(yàn)，以及觀察胎盤剝離時(shí)宮頸內(nèi)口胎盤剝離困難、有胎盤組織宮頸內(nèi)口殘留，手剝胎盤或胎盤剝離后宮頸內(nèi)口及宮頸管持續(xù)不斷地出血，診斷宮頸部胎盤植入。

1.2.3 觀察指標(biāo) 孕婦年齡、終止妊娠孕周、人工流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、胎盤植入評(píng)分，術(shù)中出血量、輸血量及住院時(shí)間，新生兒體質(zhì)量、Apgar評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 205例孕婦平均年齡(33.00±4.90)歲，終止妊娠時(shí)孕周(35.20±1.88)周，人工流產(chǎn)次數(shù)0～5次，既往行剖宮產(chǎn)1～3次,胎盤植入評(píng)分[6](8.96±2.96)分。

2.2 臨床結(jié)局 新生兒體質(zhì)量平均(2660.43±501.34)g，產(chǎn)后5min Apgar評(píng)分(9.20±0.57)分，孕37周前剖宮產(chǎn)分娩165例，無(wú)孕產(chǎn)婦及新生兒死亡；術(shù)中中位出血量1500mL(400～6000mL)，中位輸血量650mL(0～6600mL)；平均住院日(6.56±3.35)d。21例患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，給予抗感染治療后體溫正常。術(shù)中持續(xù)出血、止血困難切除子宮者13例。因胎盤植入粘嚴(yán)重分離粘連出現(xiàn)膀胱破裂15例。因出血導(dǎo)致凝血功能一過(guò)性異常13例，給予輸血對(duì)癥治療后均轉(zhuǎn)為正常。無(wú)晚期產(chǎn)后出血二次手術(shù)患者，術(shù)后經(jīng)治療后均順利出院。

2.3 產(chǎn)前經(jīng)陰道超聲與腹部超聲診斷宮頸部胎盤植入的靈敏度、特異度、假陽(yáng)性率，假陰性率及準(zhǔn)確率 經(jīng)陰道超聲診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤宮頸部胎盤植入的敏感度94.4%，特異度94.8%，準(zhǔn)確率為94.63%，假陽(yáng)性率5.6%，假陰性率5.2%。經(jīng)腹部超聲診斷兇險(xiǎn)性前置胎盤宮頸部胎盤植入的敏感度為76.7%，特異度79.0%，準(zhǔn)確率為78.05%，假陽(yáng)性率23.3%，假陰性率21.0%。見(jiàn)表1。

表1 經(jīng)陰道超聲和腹部超聲診斷宮頸部胎盤植入及術(shù)中臨床診斷結(jié)果

2.4 ROC曲線對(duì)經(jīng)腹及經(jīng)陰道超聲診斷宮頸部胎盤植入的敏感性及特異性 腹部超聲、陰道超聲診斷宮頸部胎盤植入AUC分別為0.775和0.945，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.044，P<0.001)，見(jiàn)圖2。

圖2 ROC曲線

3 討 論

宮頸部胎盤植入是兇險(xiǎn)性前置胎盤合并胎盤植入的一種嚴(yán)重的植入類型，宮頸位于盆底的深處，由于其特殊的解剖學(xué)位置，臨床手術(shù)處理棘手，且缺乏有效的術(shù)中嚴(yán)重程度評(píng)價(jià)模型，常表現(xiàn)為胎盤剝離后子宮下段及宮頸管出血不止，止血困難[7]，增加了術(shù)中大量出血及子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前準(zhǔn)確診斷可降低宮頸部胎盤植入不良妊娠結(jié)局的發(fā)生[1]。目前尚無(wú)統(tǒng)一術(shù)前診斷標(biāo)準(zhǔn)，且術(shù)前診斷更多的是評(píng)價(jià)子宮前壁胎盤植入的嚴(yán)重程度及評(píng)價(jià)胎盤是否侵犯膀胱，宮頸部胎盤植入的診斷未引起臨床醫(yī)師的重視，很易漏診。目前胎盤植入的術(shù)前診斷多借助腹部超聲及核磁共振成像(MRI)檢查。研究表明，超聲診斷胎盤植入的靈敏度89.66%，特異度66.67%，準(zhǔn)確率87.50%；產(chǎn)前MRI診斷胎盤植入的靈敏度93.10%，特異度66.67%，準(zhǔn)確率90.63%[8]。超聲及MRI診斷主要針對(duì)胎盤植入子宮前壁，對(duì)宮頸部胎盤植入尚缺乏相關(guān)研究，其診斷宮頸部胎盤植入的準(zhǔn)確性仍存在不確定性，且MRI價(jià)格昂貴、檢查時(shí)間長(zhǎng)、缺乏動(dòng)態(tài)血流觀察、多次重復(fù)檢查受限。有研究[1]認(rèn)為，MRI在胎盤植入性疾病的產(chǎn)前診斷中與超聲比較，靈敏度和特異度無(wú)明顯差異，其應(yīng)用仍存爭(zhēng)議。因此，需一種方便、經(jīng)濟(jì)、耗時(shí)短、可多次動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)的手段常規(guī)應(yīng)用于兇險(xiǎn)性前置胎盤合并宮頸部胎盤植入的臨床診斷，以更好地指導(dǎo)臨床圍術(shù)期管理。

本研究表明，產(chǎn)前經(jīng)腹部、經(jīng)陰道超聲檢查診斷宮頸部植入的敏感度、特別度、準(zhǔn)確率分別為76.7%、79.0%、78.05%，94.4%、94.8%、94.63%；AUC分別為0.775和0.945，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.044，P<0.001)。表明產(chǎn)前腹部超聲及陰道超聲兩種方法均有利于宮頸部胎盤植入的診斷，但經(jīng)陰道超聲診斷宮頸部胎盤植入更具有優(yōu)勢(shì)。本研究表明，經(jīng)腹部超聲診斷胎盤植入的特異度、靈敏度及準(zhǔn)確率明顯低于經(jīng)陰道超聲診斷，可能原因是腹部超聲受到腹壁厚度、臟器深度、胎兒以及儀器等多個(gè)因素的影響，不能清晰顯示宮頸的形態(tài)、宮頸內(nèi)口與胎盤之間的界限、宮頸部血竇及宮頸內(nèi)口周邊肌層與胎盤之間的關(guān)系，不能清晰顯示宮頸內(nèi)口-胎盤之間的血流信號(hào)情況。經(jīng)陰道超聲組織分辨率高，且能有效避免孕婦腹壁、胎兒等因素的影響，可更好地顯示宮頸內(nèi)口及宮頸與胎盤之間關(guān)系，清晰顯示宮頸部血竇、胎盤基底部與宮頸之間“跨界”血流情況,準(zhǔn)確測(cè)量宮頸的長(zhǎng)短。通過(guò)監(jiān)測(cè)指標(biāo),術(shù)前更為準(zhǔn)確評(píng)價(jià)胎盤植入宮頸的嚴(yán)重程度，顯著提高了產(chǎn)前診斷宮頸部胎盤植入準(zhǔn)確率，有效彌補(bǔ)經(jīng)腹超聲的不足，經(jīng)陰道超聲是一種理想的診斷宮頸部胎盤植入的檢查技術(shù)。但經(jīng)陰道超聲受掃查范圍的限制，對(duì)子宮前壁胎盤植入嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)需借助腹部超聲，腹部超聲聯(lián)合陰道超聲可明顯提高診斷準(zhǔn)確率。

合并宮頸部胎盤植入患者，經(jīng)陰道超聲表現(xiàn)為胎盤與宮頸之間界限不清，常伴有子宮下段膨大、宮頸內(nèi)口擴(kuò)張、宮頸縮短,嚴(yán)重者宮頸形態(tài)消失，胎盤內(nèi)及宮頸可見(jiàn)大小不等的無(wú)回聲區(qū)。彩色多普勒血流表現(xiàn)為[5]胎盤內(nèi)血流增多，胎盤與宮頸交接處血流信號(hào)分布紊亂，呈五彩血流，部分血管由宮頸延伸至胎盤，出現(xiàn)“架橋”血管，多普勒顯示高速血流頻譜，由宮頸進(jìn)入胎盤內(nèi)腔隙，在胎盤實(shí)質(zhì)內(nèi)形成“渦流”征象。如彩色多普勒血流顯示不敏感，考慮低速血流可能，可使用能量多普勒，提高對(duì)血流診斷的敏感性。

本研究經(jīng)陰道超聲評(píng)價(jià)宮頸部胎盤植入，未發(fā)生檢查中及檢查后陰道出血，孕婦未訴明顯不適。有國(guó)外文獻(xiàn)也表明[1]，前置胎盤及胎盤植入并非經(jīng)陰道超聲的禁忌證，在兇險(xiǎn)性前置胎盤患者的診斷中推薦使用陰道超聲觀察胎盤與宮頸管、宮頸內(nèi)口，胎盤邊緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系；但在觀察子宮下段胎盤植入嚴(yán)重程度、胎盤與剖宮產(chǎn)瘢痕位置、胎盤與剖宮產(chǎn)瘢痕關(guān)系時(shí),推薦經(jīng)腹部超聲。

經(jīng)陰道超聲對(duì)胎盤植入性疾病治療方案的制定中具有很好的臨床指導(dǎo)價(jià)值，宮頸部胎盤植入缺乏直視評(píng)價(jià)，術(shù)中難以發(fā)現(xiàn)，盲目手術(shù)常導(dǎo)致致命性出血、鄰近器官損傷、子宮切除、凝血功能異常，嚴(yán)重者可出現(xiàn)多器官功能衰竭，危及產(chǎn)婦生命[9]。術(shù)前準(zhǔn)確診斷，可制定更加有效、個(gè)體化的治療方案，減少胎盤植入性疾病可能造成的一系列術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對(duì)胎盤植入的精準(zhǔn)診斷要求越來(lái)越高，經(jīng)陰道超聲診斷宮頸部胎盤植入對(duì)其治療方案的選擇，具有很高的臨床指導(dǎo)價(jià)值。術(shù)前如診斷宮頸部胎盤植入，可多學(xué)科協(xié)作診療，請(qǐng)有經(jīng)驗(yàn)的婦科生殖泌尿科醫(yī)師共同參與完成手術(shù)。根據(jù)植入的嚴(yán)重程度，分離子宮前壁嚴(yán)重粘連，下推膀胱，可采取宮頸提拉式縫合術(shù)、宮頸橫行縮窄術(shù)，必要時(shí)行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)，更嚴(yán)重的宮頸部胎盤植入可行宮頸環(huán)形切除及宮體陰道端端吻合術(shù)。多學(xué)科協(xié)作可明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血、減少子宮相鄰器官的損傷、降低育齡期婦女子宮切除率，對(duì)于胎盤植入患者圍術(shù)期管理具有很好的臨床指導(dǎo)價(jià)值。

綜上所述，對(duì)于胎盤植入患者，經(jīng)陰道超聲檢查具有方便、經(jīng)濟(jì)、耗時(shí)短、準(zhǔn)確率高、可多次動(dòng)態(tài)評(píng)價(jià)、臨床應(yīng)用指導(dǎo)價(jià)值大等優(yōu)點(diǎn)。經(jīng)陰道超聲是胎盤植入性疾病中一種不可缺少的診斷手段，術(shù)前準(zhǔn)確診斷，可協(xié)助指導(dǎo)臨床選擇最佳治療方案，降低術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，降低育齡期婦女子宮切除率，提高圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)質(zhì)量。