武玉萍，鄭秀麗，劉靜芳，鄭 蓉

(北京積水潭醫(yī)院婦產(chǎn)科，北京 100035)

隨著三胎政策開放，瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦數(shù)量增加，再次分娩方式的選擇仍存爭議，1916年Cragin提出“一次剖次次剖”的觀點(diǎn)[1]。隨著產(chǎn)科醫(yī)生對再次剖宮產(chǎn)術(shù)后近期及遠(yuǎn)期并發(fā)癥的認(rèn)識(shí)，1980年美國婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)(ACOG)提出剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道試產(chǎn)(trial of labor after cesarean section，TOLAC)[2]。多項(xiàng)臨床研究逐漸證明了TOLAC的安全性及可行性，2010年美國國立衛(wèi)生研究院(National Institutes of Health,NIH)探討了瘢痕子宮陰道試產(chǎn)的安全性，達(dá)成共識(shí)：TOLAC是許多有剖宮產(chǎn)史孕婦的合理選擇[3]。2016年我國中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組制定《剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠陰道分娩管理的專家共識(shí)》[4]。目前TOLAC日益增加，但國內(nèi)缺乏相應(yīng)的臨床數(shù)據(jù)及臨床結(jié)論。本文通過回顧分析148例TOLAC患者的臨床資料，旨在探討影響陰道試產(chǎn)成功的因素。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取2015年5月至2020年5月于北京積水潭醫(yī)院建檔并規(guī)律產(chǎn)檢的孕婦。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往僅有1次子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)史，手術(shù)順利，術(shù)中無子宮切口延伸裂傷，無產(chǎn)后出血，無產(chǎn)后感染；(2)年齡18～40歲；(3)單胎妊娠，胎兒頭位；(4)2次分娩間隔≥18個(gè)月；(5)超聲提示子宮前壁下段肌層連續(xù)，子宮下段全層厚度≥2.0mm；(6)此次妊娠胎兒體重估計(jì)不足4000g；(7)前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在且沒有出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；(8)患者及家屬了解風(fēng)險(xiǎn)并自愿同意陰道試產(chǎn)，簽署TOLAC知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)雙胎妊娠、多胎妊娠，輔助生殖者；(2)既往2次及以上手術(shù)操作者，子宮體部剖宮產(chǎn)史，子宮肌瘤剔除穿透內(nèi)膜、切口較大的子宮成形術(shù)及子宮破裂修補(bǔ)術(shù)，既往有廣而深的子宮手術(shù)史者；(3)前次剖宮產(chǎn)有子宮切口并發(fā)癥；(4)妊娠早期超聲提示瘢痕妊娠可能，妊娠28周后診斷為前置胎盤、胎盤植入；(5)產(chǎn)程中感染、有嚴(yán)重并發(fā)癥無法耐受陰道試產(chǎn)、產(chǎn)程中出現(xiàn)其他剖宮產(chǎn)手術(shù)指征者；(6)不適宜陰道分娩的內(nèi)外科合并癥。共納入產(chǎn)婦148例，根據(jù)分娩結(jié)果分為經(jīng)陰道分娩組(vaginal birth after cesarean，VBAC)103例，中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)組(cesarean section，CS)45例，陰道試產(chǎn)成功率為69.59%。

1.2 方法 患者臨產(chǎn)后轉(zhuǎn)入產(chǎn)房待產(chǎn)，未自然臨產(chǎn)者，根據(jù)宮頸Bishop評分，如Bishop≥6分，排除陰道感染，在無宮縮或?qū)m縮間歇期行人工破膜。人工破膜后注意觀察羊水形狀及胎心變化，如4h無宮縮或無規(guī)律宮縮，則行縮宮素點(diǎn)滴，縮宮素從2mU/min(0.5%縮宮素8滴/min)開始，根據(jù)宮縮、胎心情況調(diào)整滴速，以每20min增加4滴速度調(diào)整，直到出現(xiàn)有效宮縮(指10min出現(xiàn)3次宮縮，且每次宮縮持續(xù)30～60s)或縮宮素最大劑量(20mU/min)；如Bishop<6分，直接行縮宮素點(diǎn)滴，方法同上。引產(chǎn)≥8h仍未臨產(chǎn)應(yīng)再次評估是否適合陰道分娩，連續(xù)引產(chǎn)3天，仍無進(jìn)展，引產(chǎn)失敗則行剖宮產(chǎn)術(shù)。產(chǎn)程中專人看護(hù)，配血，留置導(dǎo)尿，開放靜脈通路，監(jiān)測生命體征，持續(xù)胎心監(jiān)護(hù)，重視患者主訴，做好與患者及家屬溝通工作，一旦出現(xiàn)持續(xù)子宮下段壓痛、血尿、胎心減速、先兆子宮破裂、子宮破裂征兆，或出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、產(chǎn)程異常、胎位異常等產(chǎn)科剖宮產(chǎn)因素，及時(shí)啟動(dòng)急診剖宮產(chǎn)，盡快娩出胎兒，并做好新生兒復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

1.3 觀察內(nèi)容 記錄兩組產(chǎn)時(shí)出血量(稱重法)、產(chǎn)后24h出血量(產(chǎn)后24h血紅蛋白下降情況計(jì)算)，產(chǎn)后感染、產(chǎn)后尿潴留，新生兒Apgar評分、新生兒窒息情況，記錄并分析特殊情況。

2 結(jié) 果

2.1 VBAC組與CS組的基本資料 VBAC組和CS組的產(chǎn)次、Bishop評分、胎兒雙頂徑、是否自然臨產(chǎn)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 VBAC組與CS組患者基本資料

2.2 VBAC組與CS組的母嬰結(jié)局 中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)指征：胎心減速12例(26.67%)，社會(huì)因素10例(22.22%)，先兆子宮破裂10例(22.22%)，引產(chǎn)失敗7例(15.55%)，胎位異常6例(13.33%)，手術(shù)均順利完成，無嚴(yán)重并發(fā)癥。10例可疑先兆子宮破裂患者術(shù)中，5例探及子宮下段菲薄，1例不全子宮破裂，無完全子宮破裂發(fā)生。兩組的產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 VBAC組與CS組兩組間母嬰結(jié)局比較

2.3 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功影響因素的多因素logistic回歸分析 以陰道試產(chǎn)成功為因變量建立多因素logistic回歸模型，結(jié)果顯示Bishop評分、超聲胎兒雙頂徑與陰道試產(chǎn)成功有關(guān)，見表3。

表3 瘢痕子宮再妊娠陰道試產(chǎn)成功影響因素的多因素分析

3 討 論

3.1 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)現(xiàn)狀 瘢痕子宮是指既往剖宮產(chǎn)、子宮肌瘤剔除術(shù)、宮角切除術(shù)、子宮成形術(shù)、子宮穿孔修補(bǔ)術(shù)等相關(guān)手術(shù)。隨著目前三胎政策開放，在我國既往居高不下剖宮產(chǎn)率前提下，瘢痕子宮尤其是剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠人數(shù)增加，如何選擇安全的分娩方式成為產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注重點(diǎn)。再次選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)中盆腔粘連增加手術(shù)難度及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且存在術(shù)后并發(fā)癥。近期并發(fā)癥包括產(chǎn)后出血、術(shù)后感染、周圍臟器損傷、下肢靜脈血栓等，遠(yuǎn)期并發(fā)癥包括慢性盆腔痛、繼發(fā)不孕、再次妊娠發(fā)生兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入等，TOLAC成為了更好的選擇。李熊英等[5]報(bào)道的TOLAC成功率為71.14%，黃晶等[6]報(bào)道的成功率為79.91%，邢媛等[7]報(bào)道的TOLAC成功率為83.2%。本研究中成功率為69.59%，分析原因：(1)可能與我院有限的鎮(zhèn)痛分娩相關(guān)，本研究中10例(22.22%)患者因疼痛難忍要求手術(shù)，故增加鎮(zhèn)痛分娩及導(dǎo)樂可能提高TOLAC成功率；(2)可能與產(chǎn)科醫(yī)生及產(chǎn)婦擔(dān)心子宮破裂發(fā)生、產(chǎn)科醫(yī)生放寬剖宮產(chǎn)指征有關(guān)。本研究中10例(22.22%)因可疑先兆子宮破裂中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，但術(shù)中證實(shí)不全子宮破裂者僅有1例，與術(shù)前診斷不相符。Spong等[8]研究表明，TOLAC子宮破裂率為0.32%～1.4%，且子宮破裂的發(fā)生與分娩方式無特定關(guān)系。本研究中子宮破裂發(fā)生率為0.68%，與相關(guān)數(shù)據(jù)相符合，故臨床工作中減少子宮先兆破裂過度診斷可提高陰道試產(chǎn)成功率。施艷等[9]研究認(rèn)為，年齡≥35歲，BMI≥30kg/m2，陰道試產(chǎn)成功率會(huì)下降。年齡增大，機(jī)體機(jī)能下降，并發(fā)癥增多,骨盆可塑力及子宮收縮力下降，從而降低陰道試產(chǎn)成功可能性。產(chǎn)前BMI較大，產(chǎn)婦腹肌力較弱，故陰道分娩產(chǎn)力弱，加之產(chǎn)前BMI較大患者相對容易出現(xiàn)巨大兒，從而降低陰道試產(chǎn)成功可能性。本研究結(jié)果顯示，兩組的年齡、BMI、孕期體重增加差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與黃晶等[6]研究結(jié)論一致。本研究多因素logistic分析顯示，Bishop評分、胎兒雙頂徑與陰道試產(chǎn)成功有關(guān)。因胎兒雙頂徑數(shù)值為分娩前0～2周超聲測量數(shù)據(jù)，故不在此討論其意義。TOLAC患者如自然臨產(chǎn)，Bishop評分較高，陰道試產(chǎn)成功率高，這與胡琴[10]及黃晶等[6]研究結(jié)論一致。

3.2 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)分娩結(jié)局分析 本研究兩組間分娩結(jié)局比較，僅產(chǎn)后尿潴留有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。胡琴等[10]研究證實(shí)，瘢痕子宮兩種分娩方式母嬰結(jié)局無明顯差異。產(chǎn)后尿潴留是指自然分娩后6～8h或剖宮產(chǎn)術(shù)后拔除尿管后無法解出小便，或雖有排尿，但超聲監(jiān)測膀胱內(nèi)留存尿量或?qū)蛄砍^500mL。本研究中兩組的產(chǎn)后尿潴留差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能為陰道分娩后膀胱肌張力降低，對膀胱內(nèi)壓力敏感性下降，加之陰道分娩產(chǎn)程中胎頭下降，胎先露部分長時(shí)間壓迫膀胱和尿道，尿道黏膜水腫充血，會(huì)陰傷口疼痛，導(dǎo)致陰道分娩后產(chǎn)后尿潴留發(fā)生率升高。

3.3 瘢痕子宮陰道試產(chǎn)引產(chǎn)相關(guān)問題 本研究顯示，入院前自然臨產(chǎn)，宮頸Bishop評分較高的患者陰道試產(chǎn)成功率會(huì)高。對于未臨產(chǎn)的產(chǎn)婦，如何安全有效的引產(chǎn)非常重要。妊娠晚期引產(chǎn)方式包括促宮頸成熟以及縮宮素點(diǎn)滴引產(chǎn)：(1)前列腺素制劑(包括米索前列醇及地諾前列酮栓)和機(jī)械性方法(宮頸擴(kuò)張球囊、低位水囊、Foley導(dǎo)管、海藻棒)是促宮頸成熟的兩種方法。由于前列腺素促宮頸成熟發(fā)生子宮破裂風(fēng)險(xiǎn)較高，故國內(nèi)外指南均不推薦使用前列腺素制劑[4]，推薦可使用機(jī)械性方法促宮頸成熟[4]。關(guān)于宮頸擴(kuò)張球囊的使用，王靜等[11]采用宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟后催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)，60例瘢痕子宮與非瘢痕子宮引產(chǎn)結(jié)局無差異，瘢痕子宮可安全使用宮頸擴(kuò)張球囊。但宮頸擴(kuò)張球囊等機(jī)械性方法因無大樣本數(shù)據(jù)支持，其安全性有待考究，故本院未使用此法促宮頸成熟。(2)縮宮素點(diǎn)滴引產(chǎn)，小劑量靜脈滴注縮宮素是安全且常用的引產(chǎn)方法。本研究中共39例患者未自然臨產(chǎn)，Bishop評分≥6分者行人工破膜+催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)，評分<6分者行催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)，其中21例(53.85%)陰道分娩。Sananès等[12]報(bào)道的引產(chǎn)成功率為79.8%，在催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)過程中出現(xiàn)規(guī)律宮縮則行人工破膜術(shù)。黃晶等[13]報(bào)道的引產(chǎn)成功率為75.9%，對于宮頸條件未成熟的產(chǎn)婦予以宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟后催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)。趙愛華等[14]報(bào)道，宮頸擴(kuò)張球囊組引產(chǎn)成功率為85.4%。本研究的引產(chǎn)成功率為53.85%，分析原因可能與引產(chǎn)方式相關(guān)，對于Bishop評分<6分者未采取促宮頸成熟治療。故在今后臨床工作中，本院結(jié)合實(shí)際情況，保障安全的前提下使用宮頸擴(kuò)張球囊等機(jī)械性方法改善宮頸條件，提高引產(chǎn)成功率，進(jìn)而提高瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功率。

產(chǎn)科醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)前宣教，篩選符合陰道試產(chǎn)條件的產(chǎn)婦，鼓勵(lì)其積極陰道試產(chǎn)。對于未臨產(chǎn)患者，采取合適安全的方式引產(chǎn)，產(chǎn)程中密切監(jiān)護(hù)，及時(shí)識(shí)別子宮破裂、胎兒宮內(nèi)窘迫、及時(shí)中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)，保證母兒安全。