郜旭

臨床見(jiàn)習(xí)是學(xué)生將所學(xué)的知識(shí)應(yīng)用于解決臨床實(shí)際問(wèn)題的主要方式，也是鍛煉學(xué)生學(xué)以致用、自主學(xué)習(xí)能力的重要形式，有利于學(xué)生更快適應(yīng)畢業(yè)后的工作崗位[1]。在傳統(tǒng)臨床見(jiàn)習(xí)帶教中，醫(yī)院會(huì)安排一位專(zhuān)業(yè)的醫(yī)師作為指導(dǎo)教師，由教師帶領(lǐng)醫(yī)學(xué)生參與實(shí)際診斷、治療等過(guò)程。但是教學(xué)形式單一，會(huì)限制學(xué)生的學(xué)習(xí)視野和學(xué)習(xí)思維，而采用不同的教學(xué)模式，取得的教學(xué)成果也不盡相同[2-3]。多軌教學(xué)模式是指開(kāi)設(shè)多個(gè)軌道引導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)更多的知識(shí)，以提升學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和綜合素質(zhì)。通過(guò)采用多種教學(xué)手段或途徑開(kāi)展實(shí)踐教學(xué)活動(dòng)，改變傳統(tǒng)臨床帶教模式，更能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)熱情，提升學(xué)習(xí)積極性，使其學(xué)習(xí)能力和實(shí)踐能力得到顯著提高，最終獲得最佳教學(xué)成效[4-5]。因此，本研究探討多軌教學(xué)模式在老年科臨床見(jiàn)習(xí)帶教中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月-2020年12月哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年科進(jìn)行臨床見(jiàn)習(xí)的76名學(xué)生作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均為臨床醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)；初次見(jiàn)習(xí)；學(xué)年八年制；總見(jiàn)習(xí)時(shí)間學(xué)時(shí)數(shù)相同。排除標(biāo)準(zhǔn)：因個(gè)人因素中途退出研究；見(jiàn)習(xí)期間轉(zhuǎn)院。根據(jù)其不同的見(jiàn)習(xí)時(shí)間分組，將2019年1-12月見(jiàn)習(xí)的學(xué)生納入?yún)⒄战M（38例），將2020年1-12月見(jiàn)習(xí)的學(xué)生納入研究組（38例）。參照組男18例，女20例；年齡22～26歲，平均（23.88±0.28）歲。研究組男21例，女17例；年齡21～26歲，平均（23.62±0.32）歲。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

參照組給予傳統(tǒng)臨床帶教教學(xué)法：首先，教師要求學(xué)生提前學(xué)習(xí)理論知識(shí)；其次，在課堂上用多媒體展示典型病例，并逐步提出問(wèn)題，向?qū)W生詳細(xì)剖析其中的重點(diǎn)和難題，再由學(xué)生集體討論，并提出相應(yīng)的問(wèn)題，教師對(duì)學(xué)生的每個(gè)問(wèn)題進(jìn)行解答；最后教師帶領(lǐng)學(xué)生進(jìn)行查房，觀察老年科實(shí)際就診情況，鼓勵(lì)學(xué)生參與其中，對(duì)學(xué)生的表現(xiàn)和操作進(jìn)行評(píng)估。

研究組給予多軌教學(xué)模式教學(xué)法：將病例導(dǎo)入式教學(xué)、微信教學(xué)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)相結(jié)合，開(kāi)展三位一體多軌教學(xué)。將每輪見(jiàn)習(xí)學(xué)生分為兩組，每組5～7人，選出1名組長(zhǎng)，由老年科臨床見(jiàn)習(xí)帶教經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師作為帶教老師，依據(jù)教學(xué)大綱制定教學(xué)計(jì)劃，選擇病案，指導(dǎo)學(xué)生設(shè)計(jì)病案就診流程，如以老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期為例。首先，在傳授理論知識(shí)時(shí)開(kāi)展微信教學(xué)，要求學(xué)生掃描“老年科臨床見(jiàn)習(xí)帶教”微信公眾號(hào)的二維碼，并關(guān)注公眾號(hào)，在公眾號(hào)中增加實(shí)戰(zhàn)演練、課堂測(cè)試、課后復(fù)習(xí)、微信筆記、課前預(yù)習(xí)、課堂滿意評(píng)價(jià)等功能，教師給學(xué)生提供指導(dǎo)性專(zhuān)題，在每個(gè)程序中都增加教學(xué)大綱章節(jié)的內(nèi)容，如老年慢阻肺急性加重期的課前預(yù)習(xí)、實(shí)戰(zhàn)演練、課堂測(cè)試、課后復(fù)習(xí)、微信筆記，課前預(yù)習(xí)提供學(xué)習(xí)網(wǎng)站，讓學(xué)生自主瀏覽網(wǎng)站的相關(guān)內(nèi)容，實(shí)戰(zhàn)演練中發(fā)布老年科慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者看診視頻、診斷和治療視頻，讓學(xué)生觀看和學(xué)習(xí)優(yōu)秀醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的處理方法。觀看視頻后隨即填寫(xiě)課堂測(cè)試。其次，教師開(kāi)展病例導(dǎo)入式教學(xué)活動(dòng)，引導(dǎo)學(xué)生圍繞老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期設(shè)計(jì)相關(guān)問(wèn)題，如患者有哪些癥狀？需與哪些疾病鑒別診斷？選擇什么檢查？選擇哪些治療方法？病因是什么？再制定就診計(jì)劃，并實(shí)戰(zhàn)演練，模擬病患臨床情況，以檢驗(yàn)小組制定就診計(jì)劃的可行性，從心理、社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、文化等方面評(píng)價(jià)學(xué)生處理醫(yī)患關(guān)系的能力，以培養(yǎng)學(xué)生良好職業(yè)素養(yǎng)和職業(yè)道德行為。最后，開(kāi)展以問(wèn)題為基礎(chǔ)的實(shí)操教學(xué)，通過(guò)觀察和了解學(xué)生在上一次病患模擬活動(dòng)中對(duì)臨床實(shí)際情況的應(yīng)對(duì)能力，總結(jié)兩組學(xué)生在實(shí)踐過(guò)程中存在的問(wèn)題，并列出4～6個(gè)問(wèn)題，作為討論提綱。在帶領(lǐng)學(xué)生完成日常查房、臨床診療、治療配合等工作后，教師引導(dǎo)性介紹病患，要求學(xué)生對(duì)患者詢問(wèn)、專(zhuān)科檢查，再提出問(wèn)題，指導(dǎo)學(xué)生小組討論，提出解決問(wèn)題的方法。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組的考核成績(jī)、綜合能力評(píng)分和教學(xué)滿意度。（1）考核成績(jī)以期末考核成績(jī)?yōu)橹鳎ɡ碚撝R(shí)成績(jī)、病例分析成績(jī)兩項(xiàng)，每項(xiàng)50分，總成績(jī)?yōu)?00分，計(jì)算兩組考核成績(jī)的平均分。（2）綜合能力評(píng)分：采用本院自制的綜合能力評(píng)價(jià)量表評(píng)價(jià)兩組患者的綜合能力，包括學(xué)習(xí)自主性、思考積極性、分析應(yīng)用能力、知識(shí)掌握程度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力5個(gè)維度，每個(gè)維度10分，分?jǐn)?shù)越高表示相應(yīng)的能力越強(qiáng)，總評(píng)分越高代表綜合能力越強(qiáng)。（3）教學(xué)滿意度：采用本院自制的臨床見(jiàn)習(xí)帶教評(píng)價(jià)表評(píng)價(jià)兩組學(xué)生對(duì)教學(xué)的滿意度，包括教學(xué)效果、教學(xué)方式、課堂氛圍、課堂互動(dòng)等維度，滿分100分，分?jǐn)?shù)＞85分為滿意，60～85分為一般，＜60分為不滿意，總滿意度=（滿意+一般）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)本次研究數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核成績(jī)比較

研究組理論知識(shí)成績(jī)、病例分析成績(jī)、考核總成績(jī)均高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組考核成績(jī)比較[分，（±s）]

表1 兩組考核成績(jī)比較[分，（±s）]

組別 理論知識(shí)成績(jī) 病例分析成績(jī) 考核總成績(jī)參照組（n=38） 37.29±2.47 36.20±2.82 73.53±4.69研究組（n=38） 43.92±2.11 45.16±2.12 89.08±4.23 t值 4.51 5.36 5.56 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組綜合能力評(píng)分比較

研究組學(xué)習(xí)自主性、思考積極性、分析應(yīng)用能力、知識(shí)掌握程度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、綜合能力總評(píng)分均高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組綜合能力評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 兩組綜合能力評(píng)分比較[分，（±s）]

組別 學(xué)習(xí)自主性 思考積極性 分析應(yīng)用能力 知識(shí)掌握程度 團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力 綜合能力總評(píng)分參照組（n=38） 6.13±1.25 6.24±1.07 6.19±1.24 7.36±0.22 7.20±0.19 33.15±3.97研究組（n=38） 8.67±1.10 8.77±1.12 8.82±0.93 8.69±0.25 8.72±0.16 43.67±3.56 t值 3.41 3.93 3.58 10.01 13.44 4.44 P 值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組教學(xué)滿意率比較

研究組教學(xué)總滿意度高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表 3。

表3 兩組教學(xué)滿意率比較[例（%）]

3 討論

目前，我國(guó)臨床教育體系比較單一，傳統(tǒng)臨床帶教模式雖能鞏固學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)，但在提高學(xué)生實(shí)際應(yīng)用能力、學(xué)習(xí)主動(dòng)性方面教學(xué)效果欠佳，也削弱了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣、綜合能力[6]。因此，單純采用傳統(tǒng)臨床帶教模式已不適用于當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育，為了培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立工作和應(yīng)對(duì)臨床問(wèn)題的能力，需加強(qiáng)臨床帶教模式的改善，引進(jìn)外國(guó)先進(jìn)的教育方法，不斷探索符合我國(guó)醫(yī)學(xué)教育實(shí)際情況的臨床帶教模式[7]。學(xué)生具有個(gè)體差異性的特點(diǎn)，針對(duì)不同的學(xué)生和教學(xué)內(nèi)容，教師應(yīng)綜合考慮和引用多種教學(xué)方法，致力于提高教學(xué)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)臨床帶教目標(biāo)。考慮老年科患者人流量較大，對(duì)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)能力和水平要求較高，所以在開(kāi)展老年科臨床見(jiàn)習(xí)時(shí)，教師應(yīng)加強(qiáng)對(duì)學(xué)生的指導(dǎo)和鍛煉，讓學(xué)生能夠從多個(gè)途徑不斷提升自主思考、自主學(xué)習(xí)、學(xué)以致用的能力[8-9]。老年科臨床教學(xué)強(qiáng)調(diào)理論與實(shí)踐兼顧的教學(xué)原則，而多軌教學(xué)模式是一種創(chuàng)新的教學(xué)方法，可帶動(dòng)學(xué)生用所學(xué)知識(shí)解決實(shí)際問(wèn)題，不斷培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維和學(xué)以致用能力，讓學(xué)生快速掌握專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域所需的技能。

本研究結(jié)果顯示，采用多軌教學(xué)模式研究組學(xué)生的理論知識(shí)成績(jī)、病例分析成績(jī)、考核總成績(jī)分別為（43.92±2.11）、（45.16±2.12）、（88.24±3.24）分，均高于傳統(tǒng)臨床帶教教學(xué)法參照組學(xué)生的（37.29±2.47）、（36.20±2.82）、（75.93±4.25） 分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），趙華棟等[10]研究結(jié)果[觀察組理論知識(shí)成績(jī)、技能操作成績(jī)分別為（85.46±8.36）、（83.47±9.21）分，均高于對(duì)照組的（78.24±9.34）、（77.15±8.97）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）]與本研究結(jié)果具有相似性。這說(shuō)明采用多軌教學(xué)模式可有效提升學(xué)生的學(xué)習(xí)水平。傳統(tǒng)教學(xué)模式比較單一，主要以教師傳授知識(shí)為主，缺乏師生互動(dòng)、生生互動(dòng)的機(jī)會(huì)，讓學(xué)生只是死記硬背，實(shí)際實(shí)踐操作會(huì)出現(xiàn)不熟練、健忘等情況，所以傳統(tǒng)教學(xué)模式并不能更好地幫助學(xué)生快速提升學(xué)習(xí)水平。多軌教學(xué)模式是將多種教學(xué)模式融合一體，增添教學(xué)趣味性，也能調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，讓學(xué)生更積極地參與教學(xué)活動(dòng)中，同時(shí)將微信教學(xué)、病例導(dǎo)入式教學(xué)、以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)結(jié)合為一體，可讓教學(xué)循序漸進(jìn)，逐漸引導(dǎo)學(xué)生充分利用自身主體地位進(jìn)行思考、探究和解決問(wèn)題，使學(xué)生在教學(xué)過(guò)程中綜合理解和掌握多種知識(shí)、技能，從而有效提高其學(xué)習(xí)水平[11-12]。本研究結(jié)果顯示，研究組學(xué)習(xí)自主性、思考積極性、分析應(yīng)用能力、知識(shí)掌握程度、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、綜合能力總評(píng)分均高于參照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這表示多軌道教學(xué)可顯著提升學(xué)生的綜合能力。這是因?yàn)槎嘬壍澜虒W(xué)能引導(dǎo)學(xué)生通過(guò)微信公眾號(hào)自主學(xué)習(xí)、收集資料、預(yù)習(xí)理論知識(shí)，使其根據(jù)自身的實(shí)際情況和能力制定學(xué)習(xí)目標(biāo)和計(jì)劃，更好地鍛煉學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力；此外，在開(kāi)展病例導(dǎo)入式教學(xué)時(shí)，可鍛煉學(xué)生的配合操作能力與溝通能力，提升其團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力與實(shí)際應(yīng)用能力，同時(shí)在以問(wèn)題為基礎(chǔ)教學(xué)模式中，激發(fā)學(xué)生思考，讓學(xué)生結(jié)合之前所學(xué)習(xí)的理論知識(shí)和操作技能攻克難題，有利于增強(qiáng)其分析應(yīng)用能力[13-14]。本研究結(jié)果顯示，研究組教學(xué)總滿意度高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這是因?yàn)槎嘬壍澜虒W(xué)模式可以給學(xué)生提供多種學(xué)習(xí)途徑，讓學(xué)生能自主選擇感興趣的或適合自己的學(xué)習(xí)方法，疊加多種學(xué)習(xí)方法的優(yōu)勢(shì)，獲得更多的知識(shí)和技能，而不是局限于課堂講授來(lái)學(xué)習(xí)和掌握知識(shí)，所以滿意度較高[15]。

綜上所述，在老年科臨床見(jiàn)習(xí)帶教中采用多軌道教學(xué)模式可以形成良性循環(huán)，充分發(fā)揮多種教學(xué)法的優(yōu)勢(shì)，使學(xué)生綜合能力和學(xué)習(xí)水平得到提升，也提高學(xué)生對(duì)臨床教學(xué)的滿意度。