張真真 ，朱麗麗

［1. 新鄉(xiāng)醫(yī)學院，河南 新鄉(xiāng) 453003；2. 河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院），河南 鄭州 450000］

一項針對5～12 歲手術(shù)患兒焦慮情緒的研究發(fā)現(xiàn)，55%的患兒曾經(jīng)歷過焦慮情緒體驗[1]。心理學中稱之為圍術(shù)期焦慮[2]。圍術(shù)期焦慮主要表現(xiàn)為哭鬧，可導致氣道分泌物增多、術(shù)中出血量增加，易引起誤吸、喉痙攣等[3-4]?；純阂蚰吧尼t(yī)療環(huán)境而產(chǎn)生的恐懼以及與父母分離的情景，使其存在較嚴重的焦慮情緒?，F(xiàn)有多家醫(yī)院手術(shù)室設有家屬陪同，雖然有助于緩解患兒的焦慮，但對手術(shù)室的醫(yī)院感染控制提出了更高的要求，且手術(shù)操作及病情變化帶來的患兒父母行為舉動可能影響醫(yī)護人員的操作[5]。國內(nèi)有研究表明，通過游戲、視頻等方法可使患兒較愉快地度過圍術(shù)期[6-7]，因為兒童大腦的發(fā)育表現(xiàn)為視覺聚焦和運動敏感的提高，對可視化的事物比較感興趣[8-11]。但研究大多集中于情緒管理及藥物干預，而較少將具體方法與管理模式相結(jié)合，且藥物雖可緩解患兒術(shù)前的焦慮情緒，但清醒后面對陌生的環(huán)境會更加恐懼。國外研究表明，視頻與親子陪伴對患兒焦慮的改善作用效果并不理想[12]。羅杰斯（Rogers）整體人理論[13-15]是一個抽象的概念系統(tǒng)，指出護理是以整體人的發(fā)展本質(zhì)和發(fā)展方向為著眼點，目標是促進人體能量場與環(huán)境能量場的互動和諧，實現(xiàn)個體的最大健康潛能。本研究將以Rogers整體人理論為基礎的護理干預應用于患兒圍術(shù)期焦慮情緒管理中，取得較好的效果?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象采用便利抽樣法，選取2021 年1—5 月河南省洛陽正骨醫(yī)院小兒骨傷科收治的80 例患兒為研究對象。納入標準：年齡3～6 歲；實施全身麻醉；預估手術(shù)時間30～60 min；家長同意參與。排除標準：有精神、心理障礙及智力低下；有嚴重視聽力障礙；語言表達能力有缺陷；二次手術(shù)者。從隨機數(shù)字表中讀取連續(xù)的80 個隨機數(shù)字，并按從小到大的順序裝入信封，符合納入標準的患兒根據(jù)住院時間先后依次拿取一個信封，信封內(nèi)對應的隨機數(shù)字為偶數(shù)則納入對照組，奇數(shù)則納入觀察組。對照組患兒男性21 例、女性19 例，年齡3～6 歲，平均年齡為（4.58±1.66）歲，平均體質(zhì)量為（18.34±4.39）kg，平均手術(shù)時間為（44.40±7.20）min；觀察組患兒男性 26 例、女性14 例，年齡3～6 歲，平均年齡為（3.88±1.68）歲，平均體質(zhì)量為（17.45±4.96）kg，平均手術(shù)時間為（44.40±7.80）min。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量、手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)河南省洛陽正骨醫(yī)院臨床倫理委員會批準，所有患兒均由其監(jiān)護人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 干預方法對照組患兒術(shù)前采用常規(guī)護理：由手術(shù)室護士進行術(shù)前訪視，向家屬講解術(shù)前注意事項，包括佩戴腕帶、禁飲食時間、手術(shù)方式及避免感冒等；手術(shù)當日由手術(shù)室護士將患兒領入手術(shù)室，在建立靜脈通路與麻醉誘導時予以安慰和肢體約束；術(shù)畢患兒轉(zhuǎn)入麻醉復蘇室，待生命體征平穩(wěn)后轉(zhuǎn)入病房；手術(shù)室護士于術(shù)畢24 h進行常規(guī)隨訪。觀察組患兒在此基礎上實施以Rogers 整體人理論的圍術(shù)期護理干預，主要圍繞Rogers 整體人理論的共振性、螺旋性、整體性3 個方面，參考其他研究者[16-18]基于同質(zhì)動態(tài)原則提出的“羅杰斯理論實踐方法”制訂具體措施如下。

1.2.1.1 共振性①型態(tài)評估（護理評估）：患兒圍術(shù)期存在焦慮情緒，包括離開母親的分離性焦慮情緒、突遇陌生環(huán)境產(chǎn)生的恐懼焦慮情緒，該焦慮情況反映了Rogers 同質(zhì)動態(tài)原則中的共振性。②共同塑型（護理措施）：播放患兒母親錄制的視頻。術(shù)前1 日，手術(shù)室護士訪視患兒時錄制患兒母親聲音，并結(jié)合患兒的生活照片或視頻剪輯合成視頻。手術(shù)當日，患兒入手術(shù)間進行氣管插管前，平躺或坐立于手術(shù)床上，利用支架將平板電腦置于距離患兒眼部約50 cm 處播放術(shù)前1日患兒母親錄制好的視頻，以轉(zhuǎn)移患兒的注意力，進行空間的過渡轉(zhuǎn)移，患兒觀看視頻過程中，手術(shù)室護士完成靜脈通路的建立，麻醉醫(yī)師完成麻醉誘導。

1.2.1.2 螺旋性①型態(tài)評估（護理評估）：患兒對疾病的認知不夠，且處于學齡前期，對于不能活動的肢體、疾病的衍生等感到恐懼、產(chǎn)生哭鬧，反映了Rogers同質(zhì)動態(tài)原則中的螺旋性，注意患兒的生命型態(tài)是隨時間演變的，其了解事物的復雜水平是不間斷地增進的。②共同塑型（護理措施）：手術(shù)室護士扮演“幼兒園老師”角色。術(shù)前2 日，手術(shù)室護士訪視患兒時，了解患兒學習、生活習慣，評估患兒的心理特點、焦慮情況及性格特點，并了解患兒的需求。術(shù)前1 日訪視患兒時，手術(shù)室護士將疾病知識和術(shù)前注意事項制作成形象生動的卡通視頻和圖片，供患兒及家屬觀看。根據(jù)兒童特別信任老師的心理特點[19-20]，以幼兒園老師的身份對患兒進行“1 對1”指導，循序漸進地進行疾病介紹，從簡到繁、從粗到細，逐漸減輕患兒的恐懼心理，助其樹立勇敢堅定的信念；正確引導患兒及家屬，建立良好的圍術(shù)期習慣，培養(yǎng)安全意識；將進出手術(shù)室的過程制作成“洛小正的奇妙手術(shù)之旅”卡通視頻，供患兒及家屬觀看，讓患兒提前熟悉進入手術(shù)室的過程，以減輕患兒初入手術(shù)室的陌生感。術(shù)后24 h，隨訪并詢問患兒有無不適，并在告知患兒及家屬注意事項的同時發(fā)放卡通版術(shù)后隨訪宣傳冊。

1.2.1.3 整體性①型態(tài)評估（護理評估）：患兒較難應對環(huán)境的改變，患兒離開父母進入手術(shù)室后，冰冷的設備與裝環(huán)境、醫(yī)務人員統(tǒng)一色調(diào)的洗手衣讓患兒感到恐懼，這反映了Rogers同質(zhì)動態(tài)原則中的整體性，應注意環(huán)境與患兒的互動過程。②共同塑型（護理措施）：手術(shù)室營造出患兒喜愛的游樂場氛圍。手術(shù)準備間墻面粘貼卡通圖片，布置成游樂場，室內(nèi)擺放故事書、玩具等適合患兒學習或玩耍的物品，患兒進入準備間即可融入游樂場的氛圍，減輕患兒初入陌生環(huán)境的恐懼心理。麻醉面罩上粘貼卡通貼畫等，避免引起患兒麻醉面罩恐懼癥。在麻醉復蘇室內(nèi)墻面粘貼卡通圖片，安裝吊頂電視，播放患兒喜好的動畫片，使患兒蘇醒后睜開雙眼看到的是童趣化的環(huán)境，忘卻手術(shù)經(jīng)歷，對表現(xiàn)焦慮的患兒可重復播放其母親錄制的視頻。

1.2.2 觀察指標與效果評價

1.2.2.1 生理指標記錄術(shù)前訪視后（T0）、離開準備間時（T1）、麻醉誘導時（T2）、出復蘇室（T3）及術(shù)后24 h隨訪（T4）時患兒的平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）和心率（heart rate，HR）。通過無創(chuàng)血壓計（型號：PHILIPS MX500，袖帶：兒童，單管CM-1022s-02，Bicep:18～26 cm）來測量收縮壓、舒張壓，平均動脈壓=（收縮壓+2×舒張壓）/3。

1.2.2.2 兒童情緒適應量表學前版兒童情緒適應量表學前版（Children’s Emotional Adjustment Scale-Preschool Version，CEAS-P）用于衡量3～6 歲兒童與憤怒、恐懼和害羞等關鍵情緒相關的情緒能力，由父母一方報告[21]。CEAS-P包括脾氣控制（11個條目）、社交自信（10 個條目）和焦慮控制（8 個條目）3 個維度，共29 個條目。每個條目采用Likert 5 級計分法，從“從不”到“總是”依次賦值5～1 分，分數(shù)越低表明患兒的焦慮水平越高。于術(shù)前訪視后、術(shù)后隨訪時，由父母一方根據(jù)患兒平時行為表現(xiàn)填寫該量表。

1.2.2.3 改良耶魯術(shù)前焦慮量表改良耶魯術(shù)前焦慮量 表（Modified Yale Preoperative Anxiety Scale，m-YPAS）用于衡量患兒手術(shù)前的心理狀態(tài)，由手術(shù)室護士報告[22]。m-YPAS 包括活動（4 個條目）、發(fā)聲（6 個條目）、情緒表達（4 個條目）、明顯的警醒狀態(tài)（4 個條目）和對父母的依賴（4個條目）5個維度，共22個條目。除發(fā)聲維度條目評估分值為1～6 分外，其余條目分值均為1～4 分。將其得分轉(zhuǎn)化為百分制，換算方法為各維度得分相加除以總條目數(shù)乘以100。分數(shù)越高表明患兒的焦慮水平越高。于患兒入手術(shù)室準備間后，由手術(shù)室護士根據(jù)觀察患兒整體表現(xiàn)填寫量表。

1.2.2.4 誘導期合作度量表誘導期合作度量表（Induction Compliance Checklist，ICC）用于衡量 3～12 歲患兒麻醉誘導前期合作程度，由手術(shù)室護士報告[23]。ICC 共10 個條目，包括情緒、對麻醉面罩是否排斥等，將各種負面表現(xiàn)分別量化，出現(xiàn)的任一負性行為均計為1 分，累加得出總分，最高分為10 分。分值越高，表明患兒的合作程度越差。于麻醉誘導前期，由手術(shù)室護士根據(jù)患兒的配合程度填寫量表。

1.2.2.5 蘇醒期躁動評分蘇醒期躁動評分（Pediatric Anesthesia Emergence Delirium,PAED）用于衡量3～12歲患兒的蘇醒期合作程度，由手術(shù)室護士報告[24]。PAED 包括意識紊亂、認知改變等5 個條目，每個條目評分范圍為0～4分，總分為0～20分，得分越高表明患兒的蘇醒期躁動傾向性越大。于麻醉蘇醒過程中，由手術(shù)室護士根據(jù)患兒的配合程度填寫量表。

1.2.3 統(tǒng)計學方法課題組成員雙人錄入數(shù)據(jù)，應用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗及重復測量方差分析，計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，組間比較差異采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒各時間點HR、MAP 的比較觀察組患兒5 個時間點的HR、MAP 均低于對照組，生命體征更平穩(wěn)，說明護理干預可有效平復患兒的焦慮情緒，見表1。兩組患兒各時間點的HR 經(jīng)Mauchly’s 球形檢驗顯示滿足球?qū)ΨQ性條件（λ=0.346，χ2=39.729，P＜0.001），進一步行重復測量方差分析顯示，各時間點患兒心率的組間、時間、交互作用均有統(tǒng)計學意義（F組間=426.830，P=0.001；F時間=45.894，P=0.001；F時間×組間=17.638，P=0.001）。兩 組 患 兒各時間點的 MAP 經(jīng)Mauchly’s 球形檢驗顯示滿足球?qū)ΨQ性條件（λ=0.404，χ2=33.895，P＜0.001），進一步行重復測量方差分析顯示，各時間點MAP 的組間、時間、交互作用均有統(tǒng)計學意義（F組間=89.926，P=0.001；F時間=94.353，P=0.001；F時間×組間=63.722，P＜0.001）。

2.2 兩組患兒CEAS-P、mYPAS、ICC、PAED 評分的比較對照組患兒隨訪時CEAS-P 評分低于術(shù)前（P＜0.05），觀察組患兒隨訪時CEAS-P 評分高于術(shù)前（P＜0.05），說明手術(shù)經(jīng)歷可加重患兒的焦慮情緒。觀察組患兒術(shù)前、隨訪后的CEAS-P 評分均高于對照組（P＜0.05），說明護理干預可有效降低患兒的焦慮情緒；觀察組患兒mYPAS、ICC、PAED 評分均較對照組低（P＜0.05），說明患兒進入手術(shù)室和麻醉誘導時比較合作，見表2。

表2 兩組患兒CEAS-P、mYPAS、ICC、PAED評分的比較 （分，）

表2 兩組患兒CEAS-P、mYPAS、ICC、PAED評分的比較 （分，）

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)40 40 CEAS-P評分術(shù)前96.33±6.36 92.15±9.62 2.290 0.012術(shù)后隨訪127.63±7.38 74.60±12.18 23.558＜0.001 mYPAS評分31.03±6.00 65.00±6.98 23.342＜0.001 ICC評分2.65±1.28 7.25±1.11 17.172＜0.001 PAED評分7.30±1.00 10.50±1.70 10.261＜0.001

3 討論

3.1 基于Rogers 整體人理論的護理干預可緩解患兒圍術(shù)期焦慮情緒患兒圍術(shù)期焦慮情緒在生理上表現(xiàn)為血管收縮，心率、血壓升高，在心理上表現(xiàn)為缺乏安全感，對陌生的人和事表現(xiàn)為退縮、抗拒。手術(shù)室陌生的環(huán)境和人使患兒產(chǎn)生強烈的恐懼心理，加之兒童患者具有病情變化快、安全范圍小、操作難度大等特點，可增加圍術(shù)期的風險[25]。研究結(jié)果顯示，T1—T44個時間點對照組患兒的HR、MAP 均高于觀察組（P＜0.05），對照組CEAS-P隨訪時評分低于術(shù)前（P＜0.05），說明手術(shù)經(jīng)歷可加重患兒的焦慮情緒。而實施基于Rogers整體人理論的護理干預后，觀察組CEAS-P隨訪時的評分高于術(shù)前（P＜0.05），且評分高于對照組（P＜0.05）；同時mYPAS、ICC 及PAED 評分低于對照組（P＜0.05），說明觀察組患兒的焦慮情緒降低更明顯。綜上數(shù)據(jù)表明，基于Rogers整體人理論的護理干預能夠較好地緩解患兒圍術(shù)期地焦慮情緒。

3.2 基于Rogers 整體人理論的護理干預可提高患兒面對困難及陌生環(huán)境的調(diào)節(jié)能力CEAS-P 量表可客觀評價患兒在突遇困難時的脾氣控制、社交自信及焦慮控制；mYPAS 量表可客觀評價患兒在面對陌生環(huán)境及人時的情緒表達、警覺狀態(tài)及對父母的依賴；ICC 用于衡量患兒麻醉誘導前期與麻醉醫(yī)師的配合情況；PAED 用于衡量患兒蘇醒期面對陌生環(huán)境的行為表現(xiàn)。本研究結(jié)果顯示，觀察組CEAS-P評分高于對照組（P＜0.05），mYPAS、ICC 及PAED 評分低于對照組（P＜0.05），表1 數(shù)據(jù)也顯示觀察組患兒HR、MAP 更平穩(wěn)，趨近于正常水平，與既往研究結(jié)果一致[26]。這說明，基于Rogers整體人理論的護理干預可在緩解焦慮情緒的基礎上，對患兒面對困難及陌生環(huán)境的調(diào)節(jié)能力具有促進作用，能有效管理患兒的焦慮情緒。

3.3 基于Rogers 整體人理論的護理干預實施的難點及對策Rogers 整體人理論的目的在于利用個人的能力與潛能，促進人與環(huán)境的交互作用，維持和促進健康。但其理論比較抽象，實施較困難。本文將抽象的Rogers 整體人理論進行系統(tǒng)化，以3 個特性（共振性、螺旋性、整體性）為切入點，將其貫穿整個圍術(shù)期的護理干預中，使護理實施科學化、系統(tǒng)化。①共振性：通過型態(tài)評估（護理評估）分析患兒產(chǎn)生焦慮的原因；共同塑型（護理措施）方面，通過錄制母親聲音的視頻（榜樣激勵法）進行焦慮情緒干預，以期增強患兒應對困難的堅強毅力。②螺旋性：通過型態(tài)評估（護理評估）了解到患兒對疾病的認知不足；共同塑型（護理措施）方面，結(jié)合患兒的心理特點，護士通過扮演幼兒園老師角色，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后制作相應的卡通視頻、健康教材及隨訪宣教，讓患兒在陌生的醫(yī)院環(huán)境中感知醫(yī)護人員如同父母或者老師般充滿愛心，并通過形象的視頻與圖片使其了解疾病相關知識。③整體性：通過型態(tài)評估（護理評估）了解到患兒較難應對陌生的環(huán)境；共同塑型（護理措施）方面，通過改善準備間、手術(shù)間、麻醉復蘇室的布局與設施，營造童趣化氛圍，能讓患兒舒適、愉悅地度過圍術(shù)期?；谕|(zhì)動態(tài)原則的Rogers整體人理論，可更具體地指導臨床護理工作，并能夠制定出系統(tǒng)、科學的護理干預措施，可為進一步完善護理服務、提高護理質(zhì)量提供理論依據(jù)。

4 小結(jié)

本研究通過將Rogers 整體人理論貫穿整個圍術(shù)期，將人、健康、環(huán)境、護理、心理五方面融入到圍術(shù)期患兒焦慮情緒管理中，包括術(shù)前分析患兒性格特點、熟悉其學習生活習慣、制作圍術(shù)期不同的視頻、錄制患兒母親聲音視頻及環(huán)境設施改造等方式，使患兒較好地增強了應對困難的能力、提高了醫(yī)護患兒配合效果以及減少陌生環(huán)境所帶來的恐懼心理，為探尋適合我國醫(yī)療環(huán)境的兒童焦慮情緒管理方式提供理論支持。然而，本研究樣本量較少，無法體現(xiàn)出該護理干預方案的遠期效果。此外，本研究未嚴格計算樣本量，且隨機隱藏不完善，可能導致選擇偏倚。因此，在今后的臨床護理實踐中，本研究結(jié)果有待進一步驗證。