汪洋，黃園琴，劉曉輝，劉彬，田青，肖紅艷

膿毒癥是指機(jī)體對細(xì)菌、真菌或病毒感染反應(yīng)失調(diào)引起危及生命的器官功能障礙綜合征[1]。全球膿毒癥年發(fā)病人數(shù)約4 890萬，由膿毒癥導(dǎo)致的相關(guān)死亡占全球死亡人數(shù)的19.7%[2]。膿毒癥心肌功能障礙(sepsis-induced myocardial dysfunction，SIMD)是膿毒癥常見并發(fā)癥，發(fā)生率為25%～50%，特征表現(xiàn)為左心室擴(kuò)張和左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)降低，是膿毒癥患者死亡的重要原因。傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)、腦鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)與心肌功能障礙發(fā)生密切相關(guān)，但有研究指出這種關(guān)系可能在SIMD中受膿毒癥影響而減弱，降低其對SIMD的診斷價(jià)值[3]。心型脂肪酸結(jié)合蛋白(heart-fatty acid binding protein，H-FABP)是一種新型心肌損傷生物標(biāo)志物，在心肌細(xì)胞中表達(dá)豐富，研究報(bào)道其對SIMD具有較好診斷價(jià)值，但單獨(dú)檢測H-FABP的診斷價(jià)值有限[4]。系統(tǒng)性炎性反應(yīng)是膿毒癥發(fā)生和發(fā)展為SIMD的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[5]。髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(triggering receptor expressed on myeloid cell-1，TREM-1)是新近發(fā)現(xiàn)的參與髓系細(xì)胞激活和先天免疫的分子，能協(xié)同Toll樣受體4(Toll like receptor 4，TLR4)直接或間接放大炎性反應(yīng)，是炎性反應(yīng)信號的關(guān)鍵放大器[6]。已有研究指出，TLR4信號通路參與SIMD發(fā)展[7]。但關(guān)于血清中可溶性髓系細(xì)胞觸發(fā)受體-1(sTREM-1)對SIMD的診斷價(jià)值尚無研究報(bào)道?，F(xiàn)分析血清H-FABP聯(lián)合sTREM-1對SIMD的診斷價(jià)值，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年7月武漢亞洲心臟病醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室收治的膿毒癥患者212例，男166例，女46例；年齡35～84(59.83±14.06)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～28(23.33±1.88)kg/m2；感染部位：呼吸系統(tǒng)44例，消化系統(tǒng)48例，泌尿系統(tǒng)77例，中樞神經(jīng)系統(tǒng)32例，其他11例；并根據(jù)LVEF將膿毒癥患者分為SIMD亞組(LVEF<50%，n=84)和非SIMD亞組(LVEF≥50%，n=128)。另選取同期健康體檢者60例為健康對照組，男47例，女13例；年齡19～86(61.47±12.81)歲；體質(zhì)量指數(shù)18～26(22.98±1.72)kg/m2。2組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(2021-申報(bào)037)，患者或家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合“中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018) ”[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲；③臨床資料完整者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往左心室功能不全、擴(kuò)張型心肌病、瓣膜病、急性冠狀動脈缺血等心肌疾病者；②預(yù)計(jì)生存時(shí)間<24 h；③免疫系統(tǒng)障礙或近期服用免疫抑制劑者；④血液系統(tǒng)功能障礙者；⑤各種疾病終末期者；⑥惡性腫瘤者；⑦妊娠期或哺乳期女性。

1.3 觀察指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料收集：收集膿毒癥患者臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)時(shí)間、感染部位、既往史、急性生理和慢性健康評估Ⅱ(APACHEⅡ)評分[9](包括急性生理學(xué)評分、年齡評分、慢性健康評分3個部分，總分0～71分，得分越高病情越嚴(yán)重)、膿毒癥相關(guān)的序貫器官衰竭評估 (SOFA，總分0～44分，得分越高病情越嚴(yán)重)[10]。

1.3.2 LVEF及血清cTnI、BNP檢測：患者在入院后24 h內(nèi)采用飛利浦Sonos-550彩色超聲行經(jīng)胸超聲心動圖檢查，由同一位經(jīng)驗(yàn)豐富的心臟病專家參考Simpson法計(jì)算LVEF。采集膿毒癥患者入院后次日清晨空腹靜脈血6 ml，離心獲取血清，以貝克曼AU680自動生化分析儀檢測cTnI、BNP水平。

1.3.3 血清H-FABP、sTREM-1水平檢測：采集膿毒癥患者入院后次日和健康對照組體檢時(shí)空腹靜脈血6 ml，離心獲取血清，以ELISA法檢測血清H-FABP、sTREM-1水平，試劑盒均購自上海廣銳生物科技有限公司，所有操作嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

2 結(jié) 果

2.1 不同亞組膿毒癥患者臨床資料比較 SIMD亞組慢性阻塞性肺疾病比例和血清cTnI、BNP水平明顯高于非SIMD亞組(P<0.05)；2組患者其余資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 不同亞組膿毒癥患者臨床資料比較

2.2 各組血清H-FABP、sTREM-1水平比較 膿毒癥組血清H-FABP、sTREM-1水平明顯高于健康對照組(P<0.05)，且SIMD亞組血清H-FABP、sTREM-1水平明顯高于非SIMD亞組(P<0.05)，見表2。

表2 各組血清H-FABP、sTREM-1水平比較 [M(Q1,Q3)，ng/ml]

2.3 SIMD影響因素的多因素Logistic回歸分析 以慢性阻塞性肺疾病(有=1，無=0)及血清cTnI、BNP、H-FABP、sTREM-1為自變量，SIMD是否發(fā)生為因變量(是=1，否=0)，多因素Logistic回歸分析顯示，血清cTnI、BNP、H-FABP、sTREM-1升高為SIMD獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表3。

表3 SIMD影響因素的多因素Logistic回歸分析

2.4 血清H-FABP、sTREM-1單獨(dú)及聯(lián)合檢測對SIMD的診斷價(jià)值 ROC曲線顯示，血清H-FABP聯(lián)合sTREM-1診斷SIMD的AUC大于H-FABP、sTREM-1單獨(dú)診斷(Z=3.790、3.528，P均<0.001)，見表4、圖1。

表4 血清H-FABP、sTREM-1單獨(dú)及聯(lián)合檢測對SIMD的診斷價(jià)值

圖1 血清H-FABP、sTREM-1單獨(dú)及聯(lián)合檢測診斷SIMD的ROC曲線

3 討 論

膿毒癥常在燒傷、重大創(chuàng)傷、術(shù)后等急危重癥患者中發(fā)生，失控性炎性反應(yīng)可導(dǎo)致患者全身多器官功能障礙，心臟是膿毒癥多器官功能障礙常累及器官之一，可導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，降低全身組織灌注，加劇膿毒癥病情進(jìn)展，因此SIMD是膿毒癥患者結(jié)局的主要決定因素[11]。盡管近年來各領(lǐng)域?qū)δ摱景Y的探索愈發(fā)深入，針對膿毒癥多器官功能損害的支持治療取得較好進(jìn)展，但SIMD的潛在機(jī)制仍不明確，預(yù)后仍然較差，SIMD是一種可逆性心肌損傷，早期診斷SIMD有助于積極進(jìn)行支持治療，改善患者預(yù)后。

FABP是一種分子量約15 kDa的多源性小分子蛋白質(zhì)，廣泛分布于心、腦、骨骼肌、脂肪、肝、小腸等多種組織細(xì)胞中，H-FABP是新型心臟特異性小胞質(zhì)蛋白，主要分布于心肌細(xì)胞胞質(zhì)內(nèi)，其低分子量和細(xì)胞質(zhì)位置意味著H-FABP在心肌受損后最早被釋放進(jìn)入血液，且H-FABP幾乎不受其他組織影響，因此相比cTnI、BNP等傳統(tǒng)心肌損傷標(biāo)志物，H-FABP的心臟特異性更高[12]。眾多研究表明，在急性冠狀動脈綜合征中，相比cTnI、BNP、肌酸激酶同工酶、肌紅蛋白等心肌損傷生物標(biāo)志物，H-FABP能更早識別超急期急性心肌梗死[12-13]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥組血清H-FABP水平明顯升高，考慮與心臟作為膿毒癥最早損傷的器官有關(guān)，膿毒癥發(fā)生后心臟最先受損，H-FABP大量釋放入血。結(jié)果還顯示，SIMD組血清H-FABP水平較非SIMD組明顯升高，是SIMD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與既往研究報(bào)道一致[4]。分析與H-FABP能反映心肌受損和能激活含半胱氨酸的天冬氨酸蛋白水解酶(cysteinyl aspartate specific proteinase，Caspase)信號誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡有關(guān)。心肌細(xì)胞凋亡是SIMD發(fā)生的關(guān)鍵機(jī)制之一，Caspase信號在其過程中發(fā)揮重要調(diào)控作用，Caspase-9作為啟動分子在激活后能形成凋亡復(fù)合體激活Caspase-3，執(zhí)行心肌細(xì)胞凋亡[14]。蔣文等[15]通過脂多糖誘導(dǎo)膿毒癥血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷發(fā)現(xiàn)，H-FABP能激活Caspase信號誘導(dǎo)Caspase-3、Caspase-9蛋白表達(dá)。

膿毒癥實(shí)質(zhì)是一種全身炎性反應(yīng)綜合征，為機(jī)體感染后全身炎性反應(yīng)不斷加劇并持續(xù)惡化的結(jié)果，早期表現(xiàn)為以炎性因子為主的炎性反應(yīng)風(fēng)暴，晚期表現(xiàn)為以抗炎因子為主的免疫抑制，炎性反應(yīng)貫穿了其發(fā)生發(fā)展整個過程[16-17]。同時(shí)炎性反應(yīng)也可通過誘導(dǎo)心肌細(xì)胞凋亡、增加細(xì)胞內(nèi)Ca+濃度、抑制心肌細(xì)胞受損等多種途徑引起SIMD[18]。TLR4是一種在免疫細(xì)胞和心臟中表達(dá)的跨膜模式識別受體，膿毒癥期間TLR4信號傳導(dǎo)的激活可通過促進(jìn)心臟中白介素-1β、白介素-6、腫瘤壞死因子-α等促炎細(xì)胞因子釋放和中性粒細(xì)胞浸潤，引起并加重心臟損傷[19]。TREM-1是免疫球蛋白家族一員，其胞漿內(nèi)結(jié)構(gòu)域不含特征明確的信號基元，需結(jié)合相關(guān)信號單元激活細(xì)胞內(nèi)下游通路，TREM-1可改變TLR4信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑中關(guān)鍵受體和效應(yīng)蛋白，從而調(diào)節(jié)TLR4途徑效應(yīng)，協(xié)同TLR4激發(fā)、增強(qiáng)、放大炎性反應(yīng)[6]。在急性心肌梗死中，應(yīng)用TREM-1阻滯劑能有效減輕心肌炎性反應(yīng)，抑制心肌細(xì)胞凋亡，改善心室功能[20]。因此推測TREM-1可能參與SIMD發(fā)生。sTREM-1為髓樣細(xì)胞觸發(fā)型受體-1的可溶性形式，是一種缺乏跨膜結(jié)構(gòu)域的分泌型蛋白，隨著TREM-1表達(dá)增加而增加，目前多項(xiàng)研究均報(bào)道了血清sTREM-1對膿毒癥患者預(yù)后或合并急性腎損傷的診斷價(jià)值[21-22]。本研究結(jié)果顯示，膿毒癥組血清sTREM-1水平明顯升高，考慮與TREM-1能激活和放大炎性反應(yīng)促進(jìn)膿毒癥進(jìn)展有關(guān)。進(jìn)一步分析顯示，SIMD組血清sTREM-1水平較非SIMD組明顯升高，是SIMD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，說明TREM-1參與SIMD發(fā)生。Denning等[23]研究表明，抑制TREM-1基因能通過抑制線粒體鈣超載、炎性反應(yīng)改善膿毒癥小鼠心輸出量、左心室舒張末期內(nèi)徑。ROC曲線顯示，血清H-FABP聯(lián)合sTREM-1診斷SIMD的AUC達(dá)到了0.849，顯著大于血清H-FABP、sTREM-1單獨(dú)診斷，說明聯(lián)合檢測血清H-FABP、sTREM-1水平能提升SIMD診斷價(jià)值。

綜上所述，膿毒癥患者血清H-FABP、sTREM-1水平升高是SIMD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者聯(lián)合檢測能提升SIMD診斷價(jià)值。但本研究患者數(shù)量較少，可能存在選擇偏倚，同時(shí)未完全闡明血清H-FABP、sTREM-1在SIMD發(fā)生發(fā)展中的作用機(jī)制，有待進(jìn)一步研究。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

汪洋：研究構(gòu)思、選擇課題、論文撰寫；黃園琴：研究構(gòu)思、參與論文撰寫；劉曉輝：數(shù)據(jù)獲取、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；劉彬：課題設(shè)計(jì)、論文終審；田青：數(shù)據(jù)獲?。恍ぜt艷：選擇課題、論文修改