李沅武 馬剛 郭佩琦 崔煜艷

脈絡(luò)膜是眼內(nèi)腫瘤的最常發(fā)生部位，腫瘤包括脈絡(luò)膜血管瘤、脈絡(luò)膜黑色素瘤和脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌等，對(duì)于典型腫瘤常規(guī)超聲檢查有相對(duì)特征性表現(xiàn)，但對(duì)于小脈絡(luò)膜腫瘤，因其尚未出現(xiàn)典型的超聲表現(xiàn)，給常規(guī)超聲診斷及鑒別診斷帶來(lái)一定的困難。超聲造影不僅可顯示組織微循環(huán)的灌注情況[1],而且可以利用SonoLiver軟件對(duì)造影資料進(jìn)行后續(xù)分析，獲取時(shí)間-強(qiáng)度曲線(time intersity,TI)曲線和相關(guān)定量參數(shù)[2]。本研究通過(guò)分析小脈絡(luò)膜腫瘤的超聲造影特征，為眼科臨床早期診斷小脈絡(luò)膜腫瘤提供影像學(xué)診斷依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取2011年5月至2014年10月我院超聲造影檢查診斷為脈絡(luò)膜腫瘤的患者42例(42只眼)，男性16例，女性26例，年齡(48.5±13.7)歲(31～61歲)，左眼24例，右眼18例。以病理結(jié)果或眼科綜合診斷且隨訪12個(gè)月為依據(jù)分為良性組25例，惡性組17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)單眼發(fā)病；(2)常規(guī)超聲檢查無(wú)法明確診斷且無(wú)超聲造影禁忌證者；(3)符合眼部黑色素瘤協(xié)作研究(Collaborative Ocular Melanoma Study,COMS)小腫瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：腫瘤高度≤3 mm，基底部直徑≤16 mm。

二、儀器和方法

使用Esaote MyLab90彩色超聲診斷儀，配有頻率為6～18 MHz高頻探頭、3～9 MHz超聲造影探頭及實(shí)時(shí)超聲造影匹配成像(CnTI)技術(shù)，以聲諾維(SF6)作為造影劑。

常規(guī)簽署超聲造影知情同意書(shū)，通過(guò)常規(guī)超聲對(duì)腫瘤進(jìn)行定位并測(cè)量大小，選取造影的最佳切面，建立靜脈通路并團(tuán)注造影劑1.0 ml，而后用5 ml生理鹽水做沖管處理，獲取4 min超聲造影動(dòng)態(tài)圖像并以DICOM格式存盤(pán)。選取腫瘤相鄰的眼眶組織做對(duì)照物，腫瘤與對(duì)照物大小相當(dāng)，為避免檢查過(guò)程中因眼球轉(zhuǎn)動(dòng)而造成的誤差，以腫瘤的中心區(qū)做參照物。檢查結(jié)束后利用SonoLiver軟件分析動(dòng)態(tài)圖像并得到TI曲線及相關(guān)定量數(shù)據(jù)：峰值強(qiáng)度(maximum intensity,IMAX)、上升時(shí)間(rise time,RT)、達(dá)峰時(shí)間(time to peak,TTP)及平均渡越時(shí)間(mean transit time,mTT)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。(P<0.05)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、 24例手術(shù)者病理結(jié)果

脈絡(luò)膜血管瘤7例；脈絡(luò)膜黑色素瘤12例，脈絡(luò)膜轉(zhuǎn)移癌5例。18例未手術(shù)者均經(jīng)眼科綜合診斷且隨訪12個(gè)月證實(shí)為脈絡(luò)膜血管瘤。超聲造影檢查診斷小脈絡(luò)膜腫瘤良惡性的符合率為88.1%(37/42)。

二、 超聲造影表現(xiàn)

本研究中良性腫瘤(圖1)的造影劑填充時(shí)間等同或略晚于對(duì)照物，短時(shí)間內(nèi)參照物內(nèi)造影劑強(qiáng)度達(dá)到峰值，且較對(duì)照物顯著增強(qiáng)、均勻一致，隨著時(shí)間的推移，造影劑強(qiáng)度逐漸減弱，參照物內(nèi)造影劑強(qiáng)度始終高于對(duì)照物。惡性腫瘤(圖2)的造影劑填充時(shí)間早于對(duì)照物，極短時(shí)間內(nèi)參照物內(nèi)造影劑強(qiáng)度達(dá)到峰值，且較對(duì)照物增強(qiáng)，隨著時(shí)間的推移，造影劑強(qiáng)度逐漸減弱，參照物內(nèi)造影劑強(qiáng)度后期低于對(duì)照物。

圖1 良性腫瘤內(nèi)部造影劑顯著增強(qiáng)，回聲均勻 圖2 惡性腫瘤內(nèi)部造影劑增強(qiáng)，回聲欠均勻圖3 良性腫瘤超聲造影TI曲線呈快進(jìn)慢出模式 圖4 惡性腫瘤超聲造影TI曲線呈快進(jìn)快出模式

三、 超聲造影TI曲線類型及定量數(shù)據(jù)分析

良性組TI曲線：15例呈快進(jìn)慢出模式(圖3)，6例呈快進(jìn)等出模式，4例呈等進(jìn)慢出模式。惡性組TI曲線：11例呈快進(jìn)快出模式(圖4)，4例呈快進(jìn)等出模式，2例呈快進(jìn)慢出模式。

定量數(shù)據(jù)：IMAX、RT、TTP及mTT惡性組均低于良性組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。

表1 良性組和惡性組定量數(shù)據(jù)比較(±s)

討 論

脈絡(luò)膜腫瘤是眼科較為常見(jiàn)的腫瘤，輕者損害視力，重者危及患者生命健康[4]，治療的關(guān)鍵在于早期發(fā)現(xiàn)和正確診斷[5]。超聲已被大量應(yīng)用于眼腫瘤的診斷中[6]，以腫瘤的內(nèi)部回聲特點(diǎn)、邊界、形態(tài)及血流分布情況作為診斷依據(jù)進(jìn)行鑒別診斷[7，8]。在小脈絡(luò)膜腫瘤診斷及鑒別診斷中常規(guī)超聲提供的依據(jù)有限，超聲造影是一項(xiàng)新的診斷技術(shù)，造影劑經(jīng)靜脈進(jìn)入腫瘤的微循環(huán)，產(chǎn)生諧波成像，提高了腫瘤與其周圍組織的對(duì)比度，大大提升了腫瘤內(nèi)部微循環(huán)檢測(cè)的敏感性和特異性。

通過(guò)本次研究，我們體會(huì)到超聲造影在小脈絡(luò)膜腫瘤診斷中的價(jià)值主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)在超聲造影實(shí)時(shí)檢查過(guò)程中初步判斷造影劑的灌注模式不同，重點(diǎn)觀察瘤體內(nèi)亮度、均勻度及造影劑消退時(shí)長(zhǎng)的差異，良性腫瘤亮度明顯強(qiáng)于對(duì)照物，造影劑填充多均勻一致，瘤體從最高亮度到與對(duì)照物亮度無(wú)明顯差別用時(shí)較長(zhǎng)；惡性腫瘤亮度稍強(qiáng)于對(duì)照物，造影劑填充多不均勻，瘤體從最高亮度到與對(duì)照物亮度無(wú)明顯差別用時(shí)很短，有的僅維持30～40 s左右；但在良惡性腫瘤造影劑填充階段時(shí)間相差不過(guò)3 s左右，一般肉眼不易分辨出二者明顯的差異。(2)TI曲線類型的不同，TI曲線即時(shí)間-強(qiáng)度曲線，表示感興趣區(qū)組織內(nèi)造影劑灌注強(qiáng)度隨時(shí)間變化的關(guān)系，良性腫瘤以快進(jìn)慢出模式為主，少部分呈快進(jìn)等出、等進(jìn)慢出模式；惡性腫瘤以快進(jìn)快出模式為主，少部分呈快進(jìn)等出、快進(jìn)慢出模式，這與李棟軍等的關(guān)于葡萄膜黑色素瘤造影劑填充模式的研究結(jié)果相符合[9]。綠色、黃色曲線各代表參照物、對(duì)照物內(nèi)部造影劑灌注的時(shí)間-強(qiáng)度曲線，我們可以通過(guò)觀察兩條曲線的位置關(guān)系情況判斷腫瘤的性質(zhì)：如果兩條曲線相交尤其是在造影劑消退過(guò)程中，表明參照物內(nèi)造影劑強(qiáng)度在相交后低于對(duì)照物內(nèi)造影劑強(qiáng)度，提示惡性腫瘤的可能性大；如果兩條曲線無(wú)相交關(guān)系，提示良性腫瘤可能性大。(3)定量數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異：本研究中IMAX、RT、TTP及mTT惡性組明顯低于良性組，二者差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。惡性腫瘤IMAX低于良性腫瘤，可能與惡性腫瘤的新生滋養(yǎng)血管管徑較纖細(xì)，造影劑進(jìn)入較少[10]有關(guān)。惡性腫瘤RT、TTP及mTT明顯低于良性腫瘤，與楊文利等[11]研究發(fā)現(xiàn)眼球內(nèi)良、惡性腫瘤在造影劑充盈方式、造影劑的峰值強(qiáng)度和平均渡越時(shí)間不同的結(jié)論相一致。其原因可能與惡性腫瘤組織內(nèi)部新生血管豐富，異常血管間存在廣泛吻合支，超聲造影呈“快進(jìn)快出”模式[12]，而良性腫瘤組織內(nèi)部血管密度相對(duì)大、分化成熟度較高、走形迂曲，超聲造影呈“快進(jìn)慢出”模式有關(guān)。

本研究不足之處：本研究樣本數(shù)量較少，有術(shù)后病理結(jié)果者相對(duì)少，腫瘤種類相對(duì)單一，結(jié)論可能會(huì)存在一定的偏差，有待后續(xù)進(jìn)一步大樣本、多病種的深入研究以指導(dǎo)眼科臨床術(shù)前定性診斷。因所研究的腫瘤體積小、較扁平，造影檢查過(guò)程中檢查者與被檢查者要互相配合，盡量避免眼球的較大角度相對(duì)轉(zhuǎn)動(dòng)，否則會(huì)影響我們對(duì)造影劑灌注模式的初步判斷、導(dǎo)致后期TI曲線類型和定量數(shù)據(jù)的偏差。

綜上所述，超聲造影可通過(guò)灌注模式、TI曲線特點(diǎn)以及IMAX、RT、TTP和mTT定量數(shù)據(jù)的不同來(lái)判斷小脈絡(luò)膜腫瘤的良惡性，為其鑒別診斷提供可靠依據(jù)，可提高眼科臨床診斷的準(zhǔn)確率，值得進(jìn)一步深入研究和推廣應(yīng)用。