吳志勇 陳暐 姚宜 陳志義 鄧德勇 高菲 李洋 韓麗榮

微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)已成為玻璃體視網(wǎng)膜疾病的主要治療手段。經(jīng)過不斷發(fā)展，手術(shù)切口也逐漸縮小，目前以23G及25G切口為代表的免縫合微創(chuàng)切口正成為主流。由于免縫合切口，有一定的低眼壓發(fā)生概率，部分術(shù)者采取可吸收縫線縫合切口，以減少低眼壓帶來的眼內(nèi)炎、脈絡(luò)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險。然而可吸收縫線在吸收過程中的線結(jié)肉芽腫反應(yīng)，會給患者帶來異物感等種種不適，因此術(shù)后拆除縫線，既可避免患者異物感等不適，也可大大降低術(shù)后低眼壓發(fā)生概率。有學(xué)者采用可拆除活結(jié)縫線縫合23G玻璃體切除術(shù)鞏膜切口[1]，但尚未見25G玻璃體切除術(shù)灌注液填充眼活結(jié)縫合切口的報道。本課題組采取雙向性隊列研究25G微創(chuàng)玻璃體切除術(shù)灌注液填充眼聚糖乳酸縫線活結(jié)縫合切口的臨床有效性與安全性。

資料與方法

一、一般資料

2019年6月至2020年6月在我院首次行25G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)的玻璃體視網(wǎng)膜疾病患者61例(68只眼)納入研究。其中，男性32例(36只眼)，女性29例(34只眼)；年齡45～70歲，平均年齡(57.5±6.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：患玻璃體視網(wǎng)膜疾病，接受玻璃體切除手術(shù)，且術(shù)畢采取灌注液填充者。排除標(biāo)準(zhǔn)：需采取硅油填充或氣體填充者，有青光眼手術(shù)史者；術(shù)中角膜水腫而刮除角膜上皮者；手術(shù)后發(fā)生明顯眼壓增高、角膜明顯水腫者；眼內(nèi)炎者；2次及以上玻璃體切除手術(shù)史者?；佳鄢C正視力光感至0.3；眼壓9～19 mm Hg(1 mmHg=0.13 kPa)，平均眼壓(14.5±2.6)mm Hg。術(shù)前采用眼表評分量表進(jìn)行眼表評分。其中黃斑前膜15只眼，糖尿病視網(wǎng)膜病變單純玻璃體積血22只眼，分支靜脈阻塞玻璃體積血23只眼、息肉樣脈絡(luò)膜血管病變玻璃體積血4只眼，星狀玻璃體變性4只眼。玻璃體切除聯(lián)合白內(nèi)障超聲乳化人工晶狀體植入者51只眼。所有手術(shù)術(shù)畢采取灌注液填充。根據(jù)手術(shù)中鞏膜切口縫合與否，按隨機(jī)數(shù)表法隨機(jī)將患眼分為手術(shù)后活結(jié)縫合組(A組)23只眼、免縫合組(B組)22只眼及外科結(jié)縫合組(C組)23只眼。所有A組及C組縫合病例均采用8-0聚糖乳酸可吸收縫線進(jìn)行縫合。

二、方法

前瞻性臨床研究。所有患者簽署手術(shù)知情同意書后行單純25G微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)。手術(shù)由掌握嫻熟玻璃體切除手術(shù)技術(shù)的同一醫(yī)生完成。全部病例均采取球后神經(jīng)阻滯麻醉，采用Constellation玻璃體切割儀，負(fù)壓300～400 mmHg，切割速率3000～5000 r/min，在角鞏膜緣后3.5～4.0 mm，分別于顳下、顳上、鼻上象限斜行15°穿刺放置25G套管，在非接觸廣角鏡下依次切除中央及周邊玻璃體，曲安奈德染色玻璃體后皮質(zhì)，作人工玻璃體后脫離，充分清除玻璃體。必要時采用眼內(nèi)鑷剝除視網(wǎng)膜前膜或增生膜、眼內(nèi)電凝止血及眼內(nèi)激光光凝治療等。手術(shù)結(jié)束時，根據(jù)分組情況，確定是否縫合鞏膜切口及采用何種方式縫合。鞏膜切口活結(jié)縫合方法為：連同結(jié)膜鞏膜一起縫合，縫合深度為1/2鞏膜厚度，第1個結(jié)為單結(jié)，第2個結(jié)為活結(jié)，活結(jié)可抽動殘端保留2～3 mm，不可抽動殘端保留1～2 mm，三切口均采取活結(jié)縫合。術(shù)畢采取玻璃體腔或前房注入灌注液至眼壓正常。手術(shù)后第1天，進(jìn)行眼表評分,眼壓測量。拆線前后眼壓測量，分析比較。以眼壓≤5 mmHg為重度低眼壓，6～9 mmHg為輕度低眼壓，10～21 mmHg為正常眼壓，22～29 mmHg為輕度高眼壓，眼壓≥30 mmHg為重度高眼壓[2]。

三、統(tǒng)計學(xué)分析方法

采用SPSS 22．0統(tǒng)計軟件行統(tǒng)計分析。所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用ANOVA方差分析，滿足方差齊性檢驗后，利用配對t檢驗進(jìn)行各組手術(shù)前后及拆線前后眼壓的比較分析，手術(shù)前后及拆線前后眼表評分比較以及各組間術(shù)后眼壓和眼表評分的比較分析。以P<0.01為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

所有病例均未發(fā)生脈絡(luò)膜脫離、眼內(nèi)炎等并發(fā)癥。少數(shù)患者發(fā)生輕度玻璃體腔血性混濁，A組2只眼(8.7%)，B組6只眼(27.3%)，C組1只眼(4.5%)。眼壓評估：所有病例均未發(fā)生極低眼壓及中度以上高眼壓。兩縫合組，A組術(shù)前平均眼壓(14.8±2.5)mmHg，術(shù)后平均眼壓(11.9±2.3)mmHg，拆線后平均眼壓(11.7±1.9)mmHg。B組術(shù)前眼壓(14.3±2.5)mmHg，術(shù)后眼壓(9.9±1.9)mmHg。C組術(shù)前(14.4±2.9)mmHg，術(shù)后(12.0±1.9)mmHg。A組與B組術(shù)后比較，P<0.01，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1)。說明未縫合切口發(fā)生低眼壓的可能性相對較大。A組與C組術(shù)后眼壓比較，P>0.01，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表2)。說明兩種縫合切口方式，在維持眼壓方面沒有明顯差異。A組術(shù)后及拆線后眼壓比較，P>0.01，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(見表3)。說明活結(jié)拆線造成眼壓變化的可能性較小。

表1 活結(jié)縫合組與免縫合組平均眼壓(mmHg)

表2 活結(jié)縫合組與外科結(jié)縫合組平均眼壓(mmHg)

表3 活結(jié)縫合組術(shù)后與拆線后平均眼壓(mmHg)

每個切口縫合所需時間約為10 s，可在1 min之內(nèi)完成三通道切口縫合，也可在1 min之內(nèi)完成三通道切口的活結(jié)縫線拆除。說明切口的活結(jié)縫合及縫線拆除，操作簡單，方便快捷。線結(jié)長度約為2 mm易貼附于眼球(圖1)，有利于減輕縫線異物感。

圖1 活結(jié)縫線

眼表舒適度評估：采取眼表疾病指數(shù)量表(ocular surface disease index,OSDI)[3]對每一個患者進(jìn)行術(shù)后打分評估：A組術(shù)后眼表評分15.0±1.9，B組術(shù)后眼表評分14.9±1.9，C組術(shù)后眼表評分37.1±1.7。雖A組的OSDI評分均值略高于B組，但A組與B組比較，P>0.01，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明活結(jié)縫合組，雖有異物感，但并不太明顯。而A組與C組比較，B組與C組比較，均P<0.05，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(見表4)。說明外科結(jié)縫合組異物感較強(qiáng)烈，且術(shù)后隨訪2個月時，仍可見線結(jié)肉芽腫反應(yīng)，局部結(jié)膜充血。

表4 各組術(shù)后眼表評分

安全性：所有A組拆線患者，未發(fā)生眼內(nèi)炎，無相關(guān)切口并發(fā)癥。術(shù)后第1天拆線后的切口，經(jīng)超聲生物顯微鏡(ultrasound biomicroscopy,UBM)檢查，基本愈合(圖2)。說明術(shù)后第1天拆線，安全性良好。

圖2 術(shù)后第1天拆線后切口的UBM檢查

討 論

如今微創(chuàng)玻璃體切除手術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，尤其是25G PLUS手術(shù)系統(tǒng)，可以滿足臨床絕大多數(shù)玻璃體切除手術(shù)需要。其切口免縫合系統(tǒng)使得手術(shù)步驟更加簡化，手術(shù)時間進(jìn)一步縮短。然而在一些灌注液填充眼，由于灌注液的表面張力低于氣體或硅油，因此切口處易發(fā)生滲漏，是造成免縫合玻璃體手術(shù)后低眼壓的直接原因之一，也是造成手術(shù)失敗的重要原因[4-6]，帶來諸如玻璃體腔積血、脈絡(luò)膜脫離甚至眼內(nèi)炎等并發(fā)癥的發(fā)生[7]。

因此，在臨床實際工作中，對于玻璃體切除術(shù)后灌注液填充眼，有相當(dāng)部分術(shù)者術(shù)畢采取8-0可吸收縫線予以鞏膜結(jié)膜切口外科結(jié)縫合[7]。本研究中，未縫合組眼壓低于正常值，兩縫合組的術(shù)后眼壓均高于未縫合組，處于正常值范圍內(nèi)，說明術(shù)畢縫合鞏膜切口，有利于維持眼壓穩(wěn)定。目前廣泛使用的可吸收縫線材質(zhì)為聚糖乳酸材質(zhì)，在人體組織中，下降至半量抗張強(qiáng)度約需3周，而完全降解吸收則需要56～70 d。在吸收過程中還會產(chǎn)生輕度肉芽腫樣組織反應(yīng)，表現(xiàn)為結(jié)膜充血，結(jié)膜切口纖維瘢痕增生，產(chǎn)生異物感、甚至畏光流淚不適。給患者帶來痛苦不適，降低患者的就醫(yī)體驗度。

由于25G PLUS手術(shù)系統(tǒng)的切口僅0.5 mm，術(shù)后閉合速度快。因此本研究團(tuán)隊，于術(shù)后第1天拆除縫線，未見明顯眼壓降低導(dǎo)致眼內(nèi)出血或眼內(nèi)炎等并發(fā)癥發(fā)生，2周后未見切口周圍肉芽腫形成，可明顯減輕患者因縫線導(dǎo)致的不適感。

傳統(tǒng)的外科結(jié)縫合，表面麻醉裂隙燈下拆線，可能引起疼痛不適，且需以眼科顯微鑷和顯微剪的配合，操作繁瑣。而活結(jié)縫合的優(yōu)點是，拆線方便快捷。愛爾凱因點眼2次后，將患者頭部置于裂隙燈托架，無需開瞼器，僅用眼科鑷，夾取并抽出活結(jié)線頭，即可以迅速完成拆線。

然而縫線必然會產(chǎn)生異物感。傳統(tǒng)的外科“2-1-1”線結(jié)，線結(jié)殘端約1 mm，不易貼附眼球，故與瞼結(jié)膜摩擦導(dǎo)致異物感明顯。本研究活結(jié)縫合組的線結(jié)為“1-1”結(jié)，且第二個結(jié)為活結(jié)，活結(jié)殘端保留約2 mm，易貼附眼球表面，并確保不接觸角膜，可以大大減輕患者的異物感。為分析患者術(shù)后次日的眼表舒適度情況，本研究采用眼表疾病評分量表進(jìn)行評估?；罱Y(jié)縫合組異物感明顯輕于外科結(jié)縫合組，有利于減輕患者的不適，與未縫合組無明顯差異，因而大大提高患者的玻璃體手術(shù)的體驗度。即使活結(jié)縫線會有輕度異物感，也將隨著術(shù)后縫線的拆除而迅即消失。

未縫合的25G鞏膜切口自然愈合約需10 d[8]。而經(jīng)過活結(jié)縫線縫合的切口，于術(shù)后第1天拆線后，采用UBM觀察切口形態(tài)，已閉合良好，說明縫合切口有利于促進(jìn)鞏膜切口的愈合。直至術(shù)后1個月隨訪，均未發(fā)生因拆線導(dǎo)致切口并發(fā)癥，說明拆線并不影響切口的愈合進(jìn)程。但是對于術(shù)后第1天眼壓明顯低于正常的患者，是否可以立即拆線，仍有爭議。筆者建議適當(dāng)延遲至術(shù)后1周拆線，可能更安全。

本研究樣本量較少，研究對象為病情相對簡單患者，且觀察指標(biāo)相對單一，對于病情復(fù)雜，采用不同眼內(nèi)填充的病例，有待進(jìn)一步深入研究。

結(jié)論：25G玻璃體切除手術(shù)灌注液填充眼，采取可拆除縫線活結(jié)縫合切口，患者無明顯不適感，拆線后眼壓穩(wěn)定，無嚴(yán)重并發(fā)癥，此方法安全有效。