倪麗亞 卜嵐 李斌本 倪文

蛛網(wǎng)膜下腔阻滯使用的腰麻針較細(xì)、較軟，定位不精確,在定位困難的病人中多次穿刺容易發(fā)生腰麻針彎曲。低頻凸陣探頭定位所需時(shí)間較長，學(xué)習(xí)周期較長,并且超聲圖像質(zhì)量有可能較差，如黃韌帶-硬脊膜復(fù)合體和后縱韌帶均不可見，超聲圖像的質(zhì)量有可能影響穿刺成功率[1-2]。超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)更適合硬膜外穿刺，腰麻針顯影較差。本研究使用高頻線陣探頭輔助定位，為傳統(tǒng)腰麻穿刺解剖定位提供借鑒。

對象與方法

一、對象

2019年6月～2020年7月我院擬行下肢手術(shù)、解剖標(biāo)志定位困難的病人共110例，ASA分級1～3級，每組各55例。解剖標(biāo)志定位困難定義為：解剖定位棘突間隙觸摸不清或觸摸不到，或病人體位擺放困難后背腰段不存在彎曲或向腹側(cè)凹陷。分級標(biāo)準(zhǔn)：1級：容易觸摸定位；2級：觸摸不清或者較難觸摸；3級：觸摸不到棘突[3]。病人后背腰段的彎曲度：1級：后凸彎曲；2級：直，不存在彎曲；3級：向腹側(cè)凹陷[4]。決定解剖標(biāo)志定位是否困難由工作5～8年的主治以上級別麻醉醫(yī)師進(jìn)行。采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組，分組后信息裝入信封，由病人帶入手術(shù)室，手術(shù)室的麻醉醫(yī)師根據(jù)信封里的內(nèi)容實(shí)施解剖定位或者超聲定位。手術(shù)室操作的麻醉醫(yī)師均進(jìn)行過超聲培訓(xùn)、均為主治醫(yī)師。納入標(biāo)準(zhǔn)：正中入路穿刺成功者。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在椎管內(nèi)麻醉禁忌；腰部創(chuàng)傷或者腰椎手術(shù)史。剔除標(biāo)準(zhǔn)：正中入路失敗改為側(cè)入者，超聲發(fā)現(xiàn)韌帶鈣化者。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，病人或其法定監(jiān)護(hù)人(代理人)術(shù)前均簽署知情同意書。

二、方法

1.麻醉方法：常規(guī)監(jiān)測病人無創(chuàng)血壓、心電圖、血氧飽和度。超聲組由主治醫(yī)師定位椎間隙位置，病人側(cè)臥位，完成體位擺放后進(jìn)行解剖定位并標(biāo)記穿刺點(diǎn)，再使用高頻線陣探頭沿脊柱長軸水平位橫掃，從骶骨開始掃描，選擇棘突間隙正中位置進(jìn)行標(biāo)記，選擇相對較寬的棘突間隙進(jìn)行穿刺(圖1，圖2)，記錄解剖定位與超聲定位之間相差的距離。操作成功見腦脊液后給予0.75%的布比卡因1.5 ml。超聲儀器：美國索諾聲SonoSite，S-Nerve ultrasound system，探頭頻率10～12 MHz。

表2 兩組病人穿刺情況[M(P25，P75)]

圖1 超聲定位標(biāo)記

圖2 棘突間隙：接近棘突根部中點(diǎn)

2.觀察指標(biāo)：主要觀察指標(biāo)為穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔后見腦脊液流出的一次穿刺成功率。本研究采取正中入路，調(diào)整方向需退至皮膚下，重新進(jìn)針依然會(huì)損傷棘上韌帶，棘間韌帶，黃韌帶等組織結(jié)構(gòu)。本研究定義調(diào)整方向也為2次穿刺，與Chin等[5]的研究定義不同。次要觀察指標(biāo)為分別記錄L2-3與L3-4解剖定位與超聲定位穿刺點(diǎn)之間相差的距離(mm)；穿刺角度；穿刺次數(shù)；穿刺時(shí)出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié)果

1.兩組病人一般情況比較見表1。本研究共納入統(tǒng)計(jì)分析103例病人。兩組病人年齡、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、性別、解剖定位分級的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組病人一般資料比較

2.觀察結(jié)果：正中入路失敗改為側(cè)入者，解剖組共6例，超聲組1例；解剖組直入側(cè)入均穿刺失敗改用超聲輔助定位者有3例，此3例納入超聲組分析，超聲組發(fā)現(xiàn)3例病人韌帶鈣化，改側(cè)入。納入統(tǒng)計(jì)分析解剖組49例，超聲組54例。解剖組一次穿刺成功率為26.53%，超聲組一次穿刺成功率為61.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。解剖組穿刺次數(shù)為3次(2，5)、超聲組1次(1，2)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與解剖定位組相比，超聲組一次穿刺成功率明顯提高，穿刺次數(shù)明顯減少。解剖定位與超聲定位差距L2-3為3(2，8)mm，L3-4為3(2，6)mm，兩者存在正相關(guān)(r=0.985 0，95%CI：0.973 8～0.991 5)，P<0.05。操作中出現(xiàn)異物感，解剖組5例，超聲組4例，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。超聲組發(fā)現(xiàn)2例L2-3間隙骨性融合，出現(xiàn)假間隙；發(fā)現(xiàn)4例解剖定位高一個(gè)節(jié)段，1例解剖定位低一個(gè)節(jié)段。

討論

超聲可提高解剖異常、觸摸困難病人的穿刺成功率[6-7]。以往的研究大多使用低頻凸陣探頭，使用側(cè)入較多[7-9]，沒有分析可以提高穿刺成功的原因。本研究采用高頻線陣探頭，測量棘突間隙中點(diǎn)，可提高觸摸困難病人的穿刺成功率。并且與采用低頻探頭，一次穿刺成功65%的幾率相比相差不多[5]，本實(shí)驗(yàn)雖然略低，可能與對一次穿刺成功的定義不同有關(guān)。本實(shí)驗(yàn)將一次穿刺成功定義為從皮膚穿刺進(jìn)入見到腦脊液，不包含調(diào)整方向的次數(shù)。

本研究結(jié)果表明，解剖定位時(shí)觸摸到的中點(diǎn)與超聲測量的中點(diǎn)存在差異，可能與棘突的走行方向有關(guān)。由于后腰段不能很好地彎曲，棘突走行可能并不是與水平線垂直，觸摸到的中點(diǎn)由于結(jié)構(gòu)的變化，不能反應(yīng)真正的間隙中點(diǎn)。使用超聲定位一次穿刺成功率較高，需要調(diào)整方向的病人，往頭側(cè)調(diào)整更能提高穿刺成功率。

對于觸摸困難的病人，有經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)師也可能定位錯(cuò)誤，臨床定位的間隙通常比超聲定位的間隙水平高[10]，尤其是老年人，由于棘突增生及棘突淺面的棘上韌帶鈣化不全致棘突部位存在凹陷，故在老年病人進(jìn)行定位時(shí)，很可能誤將棘突定位為棘突間隙，即所謂的“假間隙”[11]。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果與上述研究結(jié)果一致，解剖定位發(fā)生定位誤差的可能性更大。因此，對于這類病人推薦穿刺L3-4，以降低脊髓損傷的可能。提前使用超聲定位，可以發(fā)現(xiàn)病人有無韌帶鈣化，優(yōu)先考慮旁正中入路，可以避免不必要的穿刺損傷。使用高頻線陣探頭同樣可以發(fā)現(xiàn)韌帶鈣化，進(jìn)行準(zhǔn)確定位，并且不需要找出黃韌帶-硬脊膜復(fù)合體和后縱韌帶，避免了由于超聲圖像質(zhì)量較差而定位不精確，順著棘突的骨性標(biāo)志找到最接近棘突根部的地方有助于穿刺的成功。

對于解剖定位困難，不能明確區(qū)分是哪個(gè)間隙時(shí)，為減少脊髓損傷的可能，建議選取相對低一位。垂直進(jìn)針失敗后，可優(yōu)先考慮將針尖向頭側(cè)輕微調(diào)整。對于解剖定位困難的病人，穿刺前使用高頻線陣探頭可提高椎管內(nèi)麻醉的一次穿刺成功率。