蘆斌 梁立卓

老年股骨粗隆間骨折病人治療耐受性差，臥床休息時間長，易發(fā)生各種并發(fā)癥，如積墜性肺炎、褥瘡等，致死率高達(dá)20%[1-2]。目前，臨床治療股骨粗隆間骨折仍以內(nèi)固定術(shù)與人工股骨頭置換術(shù)等手術(shù)治療為主。內(nèi)固定術(shù)對病人股骨骨質(zhì)要求較高，老年病人接受內(nèi)固定手術(shù)常因骨質(zhì)疏松而固定失敗[3]。人工股骨頭置換術(shù)固定穩(wěn)定，病人臥床時間短，避免了由臥床所致并發(fā)癥發(fā)生[4]。我們對78例老年股骨粗隆間骨折病人分別采用股骨近端鎖定加壓鋼板與人工股骨頭置換治療，比較了手術(shù)指標(biāo)、骨密度及髖關(guān)節(jié)功能。

對象和方法

一、對象

我院2015年1月～2018年6月收治的老年股骨粗隆間骨折病人78例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)X射線及CT檢查確診為股骨粗隆間骨折Evans標(biāo)準(zhǔn)分型Ⅰ～Ⅲ型[5]；(2)年齡>61歲；(3)接受股骨近端鎖定加壓鋼板或人工股骨頭置換術(shù)治療；(4)病人知曉本研究且同意其治療資料納入本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重骨質(zhì)疏松；髖關(guān)節(jié)存在先天性畸形、骨折史或感染史；患有強直性脊柱炎；陳舊性或病理性骨折；治療和評分資料缺失。按手術(shù)方式分為兩組，對照組46例，男26例，女20例；年齡62～81歲，平均年齡(69.87±5.46)歲；Evans分型：Ⅰ型18例，Ⅱ型17，Ⅲ型11例；骨折原因：墜落傷15例，跌倒傷8例，車禍傷12例，其他原因11例。觀察組32例，男20例，女12例；年齡61～79歲，平均年齡(69.57±5.12)歲；Evans分型：Ⅰ型14例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例；骨折原因：墜落傷11例，跌倒傷6例，車禍傷8例，其他原因7例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

二、方法

1.手術(shù)方法：對照組經(jīng)髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路行股骨近端鎖定加壓鋼板術(shù)，術(shù)中將移位粗隆骨折塊復(fù)位、克氏針暫時將其固定，將適當(dāng)長度鋼板和近端鎖定套管置于大粗隆下部1 cm處股骨近端外側(cè)面，股骨頭軟骨下方放置3枚直徑為2.0 mm克氏針，C臂機透視下將對應(yīng)長度松質(zhì)骨全螺紋鎖釘擰緊并鎖定，3～4根遠(yuǎn)端鎖定釘固定，二次透視檢查后置入引流管，縫合傷口。觀察組經(jīng)髖部后外側(cè)入路行人工股骨頭置換術(shù)，術(shù)中常規(guī)股骨頸截骨并將股骨頭去除，將假體作為支撐，同時解剖復(fù)位大小轉(zhuǎn)子骨塊，粗隆間粉碎明顯骨折使用捆綁帶固定；開髓后使用髓腔銼擴髓，沖洗髓腔后在假體末側(cè)遠(yuǎn)部1～2 cm處應(yīng)用聚乙烯髓腔栓子塞填塞，骨水泥槍伸至髓腔栓后注滿骨水泥；假體柄插入髓腔角度選擇以大小轉(zhuǎn)子為標(biāo)準(zhǔn)前傾15°，人工股骨頭安裝完成后復(fù)位髖關(guān)節(jié)并觀察穩(wěn)定性，沖洗、縫合關(guān)節(jié)囊，保留1枚引流管，縫合切口，無菌敷料包扎覆蓋傷口。

2.觀察指標(biāo)：(1)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量和切口長度；(2)治療前和治療后3個月采用X線骨密度檢測儀檢測骨密度；(3)治療前和治療后3個月使用Harris髖關(guān)節(jié)功能評分系統(tǒng)評價關(guān)節(jié)功能[6]，記錄治療后3個月時Harris髖關(guān)節(jié)功能評分>90分、81～90分、70～80分、<70分比例，計算Harris髖關(guān)節(jié)功能評分≥80分比例；(4)術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)包括術(shù)后臥床時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人手術(shù)指標(biāo)比較見表1。觀察組手術(shù)時間和切口長度均短于對照組，術(shù)中出血量大于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.兩組病人治療前后骨密度比較見表2。治療后兩組病人骨密度上升，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后觀察組骨密度水平高于對照組，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人治療前后骨密度比較(g/cm2)

3.兩組治療前后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較見表3。治療后兩組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均上升，治療前后比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療后觀察組Harris髖關(guān)節(jié)功能評分上升水平高于對照組，Harris髖關(guān)節(jié)功能評分≥80分比例高于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人治療前后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分比較

4.兩組病人術(shù)后恢復(fù)比較見表4。觀察組術(shù)后臥床時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

討論

股骨近端鎖定加壓鋼板是運用加壓和鎖定原理，以Mippo技術(shù)為基礎(chǔ)的新型內(nèi)固定技術(shù)。鎖定螺釘可以嵌入鋼板橢圓形孔內(nèi)，其穩(wěn)定保持主要依靠兩者固定后成角之間穩(wěn)定性[7]。本研究中，觀察組病人手術(shù)時間和切口長度均優(yōu)于對照組，但出血量多于對照組。張宜朝等[8]使用相同方法治療股骨粗隆間骨折手術(shù)時間、術(shù)中出血量以及術(shù)后臥床時間與本研究結(jié)果相似。付玉平等[9]采用股骨近端髓內(nèi)釘和關(guān)節(jié)置換治療高齡股骨粗隆間骨折，關(guān)節(jié)置換組手術(shù)時間短于股骨近端髓內(nèi)釘組，但術(shù)中出血量多于股骨近端髓內(nèi)釘組。老年病人多存在骨質(zhì)疏松癥，其引發(fā)骨密度下降使股骨粗隆承受能力變?nèi)?，病情進展致皮質(zhì)骨和骨量進一步病變，導(dǎo)致股骨粗隆間骨折。本研究在治療前后進行骨密度檢測和Harris髖關(guān)節(jié)功能評分，結(jié)果顯示，治療后兩組病人骨密度和Harris髖關(guān)節(jié)功能評分均上升，治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療后Harris髖關(guān)節(jié)功能評分≥80分比例高于對照組，提示治療后觀察組對病人骨密度和Harris髖關(guān)節(jié)功能評分改善作用更為顯著。有研究顯示，人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可替代病人骨折骨塊，改善病人股骨結(jié)構(gòu)，對病人骨密度、髖關(guān)節(jié)功能的改善作用較大[10]。

人工股骨頭置換術(shù)治療股骨粗隆間骨折可使骨折立即穩(wěn)定，減少臥床休養(yǎng)時間，快速修復(fù)關(guān)節(jié)損傷，恢復(fù)肢體功能，各種并發(fā)癥發(fā)生率顯著下降[11]。本研究結(jié)果表明，與對照組比較，人工股骨頭置換術(shù)病人術(shù)后臥床時間、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率均明顯降低。戴騰等[12]研究表明，人工股骨頭置換病人手術(shù)時間和術(shù)后臥床時間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥均要少于鎖定鋼板組。葉茂等[13]研究發(fā)現(xiàn)，老年股骨粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松癥病人予以人工半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，病人術(shù)后3個月優(yōu)良率達(dá)到93.48%，與對照組(67.39%)比較差異明顯。本研究中人工股骨頭置換術(shù)病人治療后3個月關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率高達(dá)90.63%，顯著高于對照組(60.86%)。人工股骨頭置換術(shù)一般使用骨水泥或生物型長柄填充骨折處，給予骨折處一定固定強度，有利于早日康復(fù)，手術(shù)操作較簡單，技術(shù)要求較低。采用此方法治療股骨粗隆間骨折在治療過程中容易出現(xiàn)感染和關(guān)節(jié)周圍骨折。隨著生物醫(yī)用植入材料不斷開發(fā)換代，關(guān)節(jié)假體性能更為優(yōu)越，其相容性和骨水泥性質(zhì)進一步優(yōu)化，其治療療效進一步提高[14]。

綜上所述，與股骨近端鎖定加壓鋼板治療比較，人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨粗隆間骨折創(chuàng)口較小，可改善骨密度，早日恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，且術(shù)后康復(fù)較快，并發(fā)癥較少。