佘明杰 徐永建 張佩君 付強(qiáng) 盧偉 劉小虎

膽囊結(jié)石性胰腺炎(gallstone pancreatitis，GSP)是由膽囊結(jié)石引發(fā)的急性膽源性胰腺炎，臨床表現(xiàn)為左上腹突發(fā)性持續(xù)性劇痛，可波及臍周或全腹，病情嚴(yán)重者可出現(xiàn)血壓降低、脈搏加快、呼吸加速等休克體征。病情穩(wěn)定后行膽囊切除術(shù)是當(dāng)前醫(yī)學(xué)界公認(rèn)的治療GSP金標(biāo)準(zhǔn)[1]。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)操作簡單，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)。LC用于GSP的手術(shù)時(shí)間選擇仍存爭議。有研究表明，腸道功能影響對GSP病人術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸影響較大[2]。本研究探討LC治療GSP的手術(shù)時(shí)機(jī)對病人的療效。

對象與方法

一、對象

2018年1月～2020年1月我科收治GSP病人84例，根據(jù)病人發(fā)病距行LC時(shí)間分為兩組，早期組44例，48小時(shí)內(nèi)手術(shù)，延期組40例，超過48小時(shí)手術(shù)。早期組男20例，女24例；年齡29～64歲，平均年齡(46.7±5.8)歲；輕度GSP35例，重度GSP9例；APACHE Ⅱ評分(2.11±0.34)分。延期組男18例，女22例；年齡28～67歲，平均年齡(47.2±6.1)歲；輕度GSP32例，重度GSP8例；APACHE Ⅱ評分(2.14±0.36)分。兩組病人性別、年齡、GSP分級、APACHE Ⅱ評分等基線資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有上腹痛等典型GSP臨床表現(xiàn)，血淀粉酶>330 U/L，APACHE Ⅱ評分<8分，影像學(xué)檢查顯示膽囊結(jié)石及急性胰腺炎改變；(2)符合《急性胰腺炎臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)》關(guān)于GSP的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)[3]；(3)具備手術(shù)指征，依從性良好；(4)病人臨床資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：因酗酒、外傷、妊娠、高脂血癥等因素導(dǎo)致的急性胰腺炎、血淀粉酶異常增加等；合并嚴(yán)重肝腎功能不全、心血管疾病、凝血功能障礙、惡性腫瘤、血液系統(tǒng)疾病、精神疾病等；既往急性胰腺炎病史；無法耐受腹腔鏡手術(shù)治療。

二、方法

1.手術(shù)方法：所有病人入院后均給予常規(guī)禁食禁水、胃腸減壓、抗感染、液體復(fù)蘇等早期干預(yù)治療。待病人病情穩(wěn)定后，對合并膽總管結(jié)石者先行實(shí)施內(nèi)鏡下鼻膽管引流(ENBD)，擇期行LC+膽總管切開取石術(shù)(LCBDE)。根據(jù)手術(shù)時(shí)機(jī)的不同，對早期組病人于發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)行LC+ LCBDE，延期組病人于發(fā)病后48小時(shí)后行LC+LCBDE。LC具體操作如下：病人頭高左側(cè)仰臥位，常規(guī)氣管插管全身麻醉，麻醉過程中適度按壓胃部防止胃充氣過度。采用三孔法腹腔鏡手術(shù)，CO2氣腹并維持12～14 mmHg壓力；臍孔下方行約12 mm弧形切口，右腋前線肋下、劍突下偏右行5 mm、12 mm切口，分別置入戳卡，進(jìn)行LC操作。術(shù)中若膽囊三角模糊不清或粘連嚴(yán)重，酌情增加操作孔，嚴(yán)重者及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)治療。

2.觀察指標(biāo)：記錄兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間等手術(shù)相關(guān)指標(biāo)；比較兩組病人中轉(zhuǎn)開腹率及并發(fā)癥發(fā)生情況；觀察兩組病人術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后首次排便時(shí)間等腸道功能恢復(fù)情況。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人手術(shù)指標(biāo)比較見表1。結(jié)果表明，早期組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組病人手術(shù)指標(biāo)比較

2.兩組病人中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥情況比較見表2。結(jié)果表明，早期組中轉(zhuǎn)開腹率為2.27%，延期組為17.50%，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；早期組與延期組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為4.55%、12.50%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 兩組病人中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥情況比較

3.兩組病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況比較見表3。早期組病人術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均低于延期組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人術(shù)后腸道功能恢復(fù)情況比較

討論

引發(fā)急性胰腺炎的病因較多，其中膽囊結(jié)石是誘發(fā)急性胰腺炎的主要病因之一。膽囊細(xì)小結(jié)石經(jīng)膽囊管排入膽總管時(shí)，一旦導(dǎo)致膽胰管共同通道被阻塞，可引發(fā)Oddi括約肌水腫、痙攣，影響膽汁和胰液的正常排泄，誘發(fā)胰酶激活而自我消化，最終引發(fā)GSP[4]。有研究表明，即使膽胰管共同通道未發(fā)生梗阻，膽囊結(jié)石膽絞痛急性發(fā)作時(shí)也可引發(fā)急性胰腺炎，表明劇烈的膽絞痛可通過神經(jīng)體液機(jī)制誘發(fā)Oddi括約肌水腫、痙攣，從而引發(fā)GSP的發(fā)生[5]。雖然大多數(shù)GSP屬輕癥急性胰腺炎，經(jīng)抗感染、抑酶等治療后可恢復(fù)痊愈，但存在復(fù)發(fā)及合并癥的風(fēng)險(xiǎn)。

臨床研究表明，膽囊切除術(shù)是治療GSP最根本、最有效的治療方案[6]。LC治療GSP的時(shí)機(jī)選擇一直存在爭論。Moody等[7]報(bào)道的一項(xiàng)薈萃分析表明，膽囊切除術(shù)治療GSP宜早不宜遲。Joon等[8]開展的隨機(jī)前瞻性臨床研究證實(shí)，GSP發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)行膽囊切除術(shù)對治療GSP確切有效。此外，有學(xué)者提出一次住院實(shí)施GSP的手術(shù)治療比二次住院治療更具優(yōu)勢[9]。本研究中44例GSP病人在發(fā)病后48小時(shí)內(nèi)行LC，另40例GSP病人則在發(fā)病48小時(shí)后行LC，結(jié)果表明早期組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間均少于延期組，與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果一致[10]。與延期LC比較，早期LC治療GSP所需手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量少、住院時(shí)間短，早期LC更具優(yōu)勢。

相關(guān)研究表明，手術(shù)治療GSP時(shí)可能因膽囊區(qū)域急性炎癥而增加手術(shù)難度和二次創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)，這也是引發(fā)GSP中轉(zhuǎn)開腹及術(shù)后并發(fā)癥的重要因素之一[11]。Dutch等[12]報(bào)道多數(shù)GSP術(shù)后并發(fā)癥可逐漸恢復(fù)，僅少數(shù)病人需入院處理。Saurabh等[13]提出早期膽囊切除術(shù)治療GSP具有更低的術(shù)后并發(fā)癥。王迎春等[14]報(bào)道早期LC治療GSP術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于延期LC，認(rèn)為早期LC治療GSP安全性高。本研究中延期組中轉(zhuǎn)開腹率高于早期組。早期組與延期組病人術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。上述結(jié)果雖然與相關(guān)報(bào)道存在差異，但考慮到樣本量及個(gè)體差異性，仍然表明早期LC治療GSP的安全性較高。

既往研究表明，病人應(yīng)對手術(shù)時(shí)產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致腸道功能紊亂，不僅不利于術(shù)后恢復(fù)，還可增加GSP術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)[15]。周淼等[16]通過研究重癥急性胰腺炎大鼠腸道功能發(fā)現(xiàn)，重癥胰腺炎可導(dǎo)致大鼠腸道功能障礙。因此，重視GSP病人術(shù)后腸道功能影響對指導(dǎo)臨床診療及促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)具有重要意義。本研究結(jié)果表明，早期組病人術(shù)后腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、首次排氣時(shí)間、首次排便時(shí)間均短于延期組。上述結(jié)果提示，早期LC能夠降低手術(shù)對病人腸道功能的影響，對加快術(shù)后恢復(fù)發(fā)揮重要作用。

本研究結(jié)果表明，實(shí)施早期LC治療GSP更具優(yōu)勢，其原因可能是：(1)多數(shù)GSP的發(fā)病在膽總管結(jié)石阻塞膽胰管共同通道而引發(fā)的炎癥反應(yīng)，盡早實(shí)施LC能夠降低炎癥反應(yīng)的持續(xù)進(jìn)展，降低化膿性炎癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，有助于控制GSP病情進(jìn)一步惡化；(2)雖然少數(shù)GSP病人并未發(fā)生膽胰管共同通道阻塞，但通過早期LC能夠避免膽囊結(jié)石膽絞痛急性發(fā)作持續(xù)誘發(fā)急性胰腺炎病情進(jìn)展；(3)早期手術(shù)切除膽囊結(jié)石能夠避免二次入院治療，降低手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)對病人腸道功能影響，有助于術(shù)后病情恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，早期LC治療GSP安全性高，術(shù)后腸道功能恢復(fù)快，臨床效果優(yōu)于延期LC。