員海超 王燕 胡祎民 倪梁朝 楊尚琪

輸尿管結(jié)石主要由尿路感染、職業(yè)因素及不良飲食及生活習(xí)慣所誘發(fā)的尿液中晶體增多及排尿減少形成[1-2]。輸尿管結(jié)石的發(fā)病率較高，男性為好發(fā)人群。嵌頓性輸尿管結(jié)石位于輸尿管中，其停留于同一位置的時(shí)間大多在6周以上，且患側(cè)往往合并一定程度的腎積水，同時(shí)輸尿管嵌頓性結(jié)石下方常常合并多發(fā)息肉并伴有上方輸尿管擴(kuò)張迂曲，常表現(xiàn)為無(wú)尿、絞痛及腰腹部墜脹等癥狀，若不及時(shí)診治，易使腎積水加重及喪失腎功能，嚴(yán)重者可引發(fā)尿膿毒癥并危及生命[3]。本研究分析負(fù)壓吸引鞘輸尿管碎石取石及傳統(tǒng)輸尿管鏡碎石取石治療嵌頓性輸尿管結(jié)石的療效及對(duì)其血清指標(biāo)的影響。

對(duì)象與方法

一、對(duì)象

2019年1月～2020年12月我院收治的輸尿管嵌頓結(jié)石病人98例。根據(jù)手術(shù)方式將其分為研究組和對(duì)照組兩組。兩組性別比例、年齡、平均體重指數(shù)、結(jié)石部位、結(jié)石平均大小、腎竇分離、平均病程比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。所有病人均簽署手術(shù)知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均經(jīng)影像學(xué)檢查診斷為單側(cè)輸尿管嵌頓結(jié)石；(2)均有手術(shù)適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并泌尿系畸形、急性泌尿系感染等；既往有嚴(yán)重凝血功能障礙或嚴(yán)重心、腦、肺相關(guān)疾病。

表1 兩組病人一般資料比較

二、方法

1.治療方法：研究組：全身麻醉，截石位，輸尿管鏡至輸尿管結(jié)石下方，并置入F4輸尿管導(dǎo)管經(jīng)結(jié)石嵌頓處直達(dá)腎盂，連接測(cè)壓裝置測(cè)定術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，同時(shí)留置斑馬導(dǎo)絲，留置鏡鞘并建立硬鏡通道，然后將固定器鎖定于鏡鞘上，和負(fù)壓泵連接，建立負(fù)壓吸引系統(tǒng)，放入鈥激光光纖，設(shè)置其頻率10～20 Hz，能量1.0～2.0 J。在連續(xù)灌注和負(fù)壓吸引下蠶食法碎石，將結(jié)石碎至直徑1～3 mm,過(guò)濾并收集結(jié)石標(biāo)本；碎石結(jié)束后鏡檢是否存在殘石，留置輸尿管支架管,退鏡。術(shù)后留置雙J管,觀察生命體征變化，并給予常規(guī)治療，術(shù)后第1天復(fù)查腎功能、降鈣素原(PCT)、C反應(yīng)蛋白(CRP),腹部平片觀察結(jié)石的清除率。對(duì)照組：前同研究組，結(jié)石擊碎后結(jié)石以套石籃取出。兩組病人術(shù)后均給予雙J管并檢測(cè)生命體征。

2.觀察指標(biāo)：(1)圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)：結(jié)石清除率：術(shù)后4周采用腹部平片和泌尿系三維CT復(fù)查，無(wú)明顯結(jié)石殘留或結(jié)石直徑≤3 mm，未出現(xiàn)尿路感染即為結(jié)石清除成功；腎盂內(nèi)壓；(2)手術(shù)前后相關(guān)檢驗(yàn)指標(biāo)[CRP、PCT及白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)]；(3)術(shù)后并發(fā)癥。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

結(jié)果

1.兩組病人圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較見表2。結(jié)果表明，研究組病人手術(shù)時(shí)間及腎盂內(nèi)壓均少于(低于)對(duì)照組，結(jié)石清除率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表2 兩組病人圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.兩組病人手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較見表3。結(jié)果表明，術(shù)前兩組病人相關(guān)指標(biāo)比較無(wú)明顯差異，術(shù)后第1天研究組相關(guān)感染指標(biāo)變化明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 兩組病人手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)比較

3.兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較見表4。結(jié)果表明，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表4 兩組病人術(shù)后并發(fā)癥比較(例，%)

討論

嵌頓性輸尿管結(jié)石隨著結(jié)石嵌頓于輸尿管中，可引發(fā)上尿路梗阻、積水，嚴(yán)重者可出現(xiàn)腎功能減退，如合并尿路感染還可導(dǎo)致尿膿毒癥，更有甚者可危及病人生命[4]。在處理嵌頓性輸尿管結(jié)石時(shí)，常常出現(xiàn)因輸尿管黏膜水腫、息肉炎癥等導(dǎo)致的術(shù)中常因出血、結(jié)石粉末，從而視野不清，操作困難；因結(jié)石導(dǎo)致輸尿管完全梗阻及灌注壓力增高而損傷、穿孔、黏膜撕脫等，誘發(fā)感染加重 甚至膿毒血癥等困境[5]。

目前，臨床上主要仍以手術(shù)治療為主。經(jīng)皮腎鏡取石應(yīng)用較多，其手術(shù)時(shí)間較短且結(jié)石清石率較高，但術(shù)中及術(shù)后創(chuàng)傷較大；腹腔鏡下輸尿管切開取石，術(shù)中雖僅切開輸尿管，但手術(shù)創(chuàng)面較大，且對(duì)病人心肺功能要求較高；此外，輸尿管鏡碎石取石操作較為簡(jiǎn)單，其主要是經(jīng)人體自然通道進(jìn)行操作，具有微創(chuàng)性，但術(shù)中因輸尿管梗阻嚴(yán)重，水循環(huán)不暢，常易造成熱損傷，且術(shù)后需自行排石，在此過(guò)程中可使結(jié)石上移或殘留，另外腎盂內(nèi)灌注壓持續(xù)升高，可對(duì)近曲小管及腎間質(zhì)有不同程度的損傷，因此如何讓經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石取石術(shù)處理輸尿管嵌頓性結(jié)石變得安全、有效并能降低腎盂內(nèi)壓力，同時(shí)使結(jié)石清除率升高，已成為泌尿外科急需解決的熱點(diǎn)問(wèn)題[6]。有研究表明，在輸尿管軟鏡碎石術(shù)中應(yīng)用輸尿管負(fù)壓吸引鞘，安全、有效，縮短手術(shù)時(shí)間，提高結(jié)石清除率，減少不良反應(yīng)[7]。針對(duì)輸尿管上段結(jié)石，相對(duì)于普通硬鏡,負(fù)壓吸引鞘應(yīng)用能在提高手術(shù)一次清石成功率的同時(shí),能夠縮短手術(shù)時(shí)間,減少術(shù)后發(fā)熱的發(fā)生,手術(shù)視野受滲血影響較小[8]。

本研究結(jié)果顯示，研究組病人手術(shù)時(shí)間及腎盂內(nèi)壓均少于(低于)對(duì)照組，說(shuō)明負(fù)壓鞘的應(yīng)用降低了術(shù)中腎盂內(nèi)壓，這可能是由于輸尿管負(fù)壓吸引鞘可以抽出腎集合系統(tǒng)內(nèi)灌注液，從而降低腎內(nèi)壓；此外還可以實(shí)時(shí)檢測(cè)腎內(nèi)壓力變化情況，防止腎盂內(nèi)液體返流入血[9]。研究組結(jié)石清除率高于對(duì)照組，表明負(fù)壓鞘的應(yīng)用有利于碎石取石效率提升。其原因可能是輸尿管負(fù)壓吸引鞘所連接的負(fù)壓泵能夠通過(guò)負(fù)壓及時(shí)地將輸尿管內(nèi)的小碎石、沖洗液等吸出，讓視野保持清晰，方便操作；同時(shí)，在負(fù)壓的存在下，注水速度提高，在較高的流速下，被粉碎的結(jié)石能夠快速排出體外，從而縮短治療時(shí)間，提高結(jié)石排出率[10]。Wu 等[11研究發(fā)現(xiàn)，負(fù)壓吸引鞘在清除結(jié)石方面效果較好，術(shù)后1個(gè)月結(jié)石清除率為100%。CRP、PCT及WBC均可作為診斷感染的敏感性指標(biāo)。本研究結(jié)果表明，術(shù)后研究組CRP、PCT及WBC檢驗(yàn)指標(biāo)均比對(duì)照組改善明顯。這可能是輸尿管負(fù)壓吸引鞘通過(guò)“蠶食”的方式，邊碎石邊清石，避免了反復(fù)碎石，縮短手術(shù)時(shí)間，且術(shù)中灌注液循環(huán)，帶走激光碎石產(chǎn)生的局部高溫，有效避免輸尿管的損傷，從而降低機(jī)體炎癥反應(yīng)程度[12]。在本研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，可能與負(fù)壓鞘的應(yīng)用降低了殘石率相關(guān)。此結(jié)果進(jìn)一步表明，負(fù)壓吸引鞘輸尿管碎石取石的優(yōu)勢(shì)所在[13]。

綜上所述，對(duì)于嵌頓性輸尿管結(jié)石，在輸尿管鏡碎石取石中使用負(fù)壓吸引鞘安全、有效，不僅可顯著提高結(jié)石清除率，同時(shí)還可減輕病人手術(shù)炎性反應(yīng)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)的安全性。