張宏健 陳彥華 王鳳銘 蘇文敏

下脛腓聯(lián)合是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)。踝關(guān)節(jié)骨折，特別是外旋型骨折常伴發(fā)下脛腓聯(lián)合損傷，若治療不及時(shí)，易后遺踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，并發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。螺釘固定是下脛腓聯(lián)合損傷應(yīng)用最廣泛的治療方式，但實(shí)現(xiàn)下脛腓聯(lián)合解剖復(fù)位，準(zhǔn)確置入螺釘卻比較困難，且存在術(shù)后取釘，內(nèi)固定物斷裂，局部刺激等風(fēng)險(xiǎn)，我院骨科 2018年1 月至 2020年 1 月應(yīng)用縫合錨釘治療下脛腓聯(lián)合損傷患者 24 例，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

一、一般資料

本組 24 例，其中男 14 例，女 10 例；年齡23～68 歲，平均 ( 48.4±10.25 ) 歲。右踝 13 例，左踝 11 例；致傷原因：扭傷 20 例，交通傷 3 例，高處墜落傷 1 例；根據(jù) Lange-Hanson 分型：旋后外旋 Ⅳ 度 15 例，旋后外旋 Ⅲ 度 6 例，旋前外旋型 3例。術(shù)前均行踝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片及 CT 三維重建等影像學(xué)檢查。受傷至手術(shù)時(shí)間 4～9 天，平均 6 天。

二、術(shù)前準(zhǔn)備與手術(shù)方法

術(shù)前應(yīng)用活血消腫藥物對(duì)癥治療，待患肢腫脹消退后行手術(shù)治療。術(shù)前 30 min 應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，硬腰聯(lián)合麻醉后，患者漂浮體位，患肢束止血帶。取踝關(guān)節(jié)外側(cè)切口，顯露并探查下脛腓前韌帶，固定外踝骨折塊，術(shù)中行 hook 試驗(yàn)，若腓骨遠(yuǎn)端移位 ＞ 3 mm 則提示踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，于下脛腓前韌帶損傷處置入骨錨釘，縫合斷裂的前韌帶，再次行hook 試驗(yàn)以確定踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。固定其它骨折后沖洗刀口逐層縫合，刀口內(nèi)置引流條。

三、術(shù)后處理及療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

術(shù)后 48 h 拔除引流條，患肢抬高促進(jìn)腫脹消退。術(shù)后第 2 天即鼓勵(lì)患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)及足趾的活動(dòng)，囑患者輕柔被動(dòng)活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，術(shù)后 4 周主動(dòng)進(jìn)行踝關(guān)節(jié)屈伸功能鍛煉，根據(jù)復(fù)查情況術(shù)后 6～8 周助行器輔助下逐漸下床負(fù)重活動(dòng)。術(shù)后定期復(fù)查 X 線片，檢查骨折愈合情況、測(cè)量比較下脛腓間隙、下脛腓重疊距離及內(nèi)固定物有無松動(dòng)、斷裂，有無骨折再移位情況。末次隨訪時(shí)采用踝關(guān)節(jié)Baird-Jackson 評(píng)分評(píng)價(jià)療效：90～100 分為優(yōu)，75～89 分為良，50～74 分為可，＜ 50 分為差。

結(jié) 果

術(shù)后切口均 Ⅰ 期愈合，下脛腓復(fù)位良好。未出現(xiàn)感染等術(shù)后早期并發(fā)癥。24 例均獲隨訪，隨訪時(shí)間 10～18 個(gè)月，平均 ( 12.4±2.5 ) 個(gè)月，末次隨訪時(shí)踝關(guān)節(jié) Baird-Jackson 評(píng)分：優(yōu) 18 例，良5 例，可 1 例，優(yōu)良率 95.8%，所有踝關(guān)節(jié)骨折均獲骨性愈合，均未出現(xiàn)骨不連、接骨板斷裂或內(nèi)固定失效等并發(fā)癥。末次隨訪時(shí)，下脛腓間隙 ( 4.52±0.93 ) mm、脛腓重疊距離為 ( 6.93±1.95 ) mm，未出現(xiàn)下脛腓復(fù)位丟失等情況。典型病例見圖 1。

圖1 患者，男，56 歲，右踝關(guān)節(jié)骨折 a、b：正側(cè)位 X 線片示踝關(guān)節(jié)旋后外旋 Ⅳ 度，腫脹消退后行右踝關(guān)節(jié)骨折切開復(fù)位內(nèi)固定 + 右下脛腓前韌帶修補(bǔ)縫合術(shù)；c：術(shù)中見右下脛腓前韌帶撕裂，固定外踝后行 hook 試驗(yàn)右踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差，遂修補(bǔ)縫合下脛腓前韌帶，再次行 hook 試驗(yàn)見踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定；d、e：術(shù)后 X 線示骨折復(fù)位良好，踝穴正常；f、g：復(fù)查見右踝關(guān)節(jié)骨折愈合，踝穴正常，下脛腓關(guān)系良好Fig.1 Male, 56 years old,fracture of the right ankle joint a - b: AP and lateral X-ray films showed ankle supination and external rotation Ⅳ; Open reduction and internal fixation of the right ankle added with repair and suture of the right anterior tibiofibular ligament were performed when swelling subsided; c: The right anterior tibiofibular ligament was torn intraoperatively, and the stability of the right ankle joint was poor after fixation of the lateral malleolus by hook test, so that the anterior tibiofibular ligament was repaired and sutured to ensure a stable ankle joint by hook test again; d - e: Postoperative X-ray showed good fracture reduction and normal ankle points; f - g: Re-examination showed that the fracture of the right ankle joint was healed, the ankle point was normal,and the tibiofibular relationship was good

討 論

下脛腓聯(lián)合是由脛腓骨遠(yuǎn)端以及下脛腓前、后韌帶，下脛腓橫韌帶，骨間韌帶構(gòu)成的微動(dòng)結(jié)構(gòu)。人體重量約 10%～17% 是通過下脛腓聯(lián)合的生理微動(dòng)來調(diào)整腓骨受力情況，從而維持踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。下脛腓聯(lián)合損傷是踝關(guān)節(jié)損傷中最常見的并發(fā)癥之一。在所有踝關(guān)節(jié)扭傷中，約有 1%～18%伴下脛腓聯(lián)合損傷。下脛腓聯(lián)合損傷可致踝穴增寬，影響踝穴內(nèi)力學(xué)分布，從而造成踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，若不及時(shí)治療，易遺留創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、慢性關(guān)節(jié)痛等并發(fā)癥，對(duì)患者的生存質(zhì)量造成極大影響。

解剖復(fù)位，恢復(fù)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定是治療下脛腓聯(lián)合損傷的原則，螺釘固定是治療下脛腓聯(lián)合損傷應(yīng)用最廣泛的治療方式，但在置入螺釘數(shù)目，位置及穿越皮質(zhì)層數(shù)一直存在爭(zhēng)議。并且由于腓骨切跡形態(tài)不同且其形態(tài)學(xué)特征文獻(xiàn)資料較少，因此實(shí)現(xiàn)解剖對(duì)位，鉗夾復(fù)位，準(zhǔn)確置入螺釘比較困難。并且為了便于手術(shù)操作，患肢墊高易引起腓骨遠(yuǎn)端前移，從而導(dǎo)致下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良，因此使用螺釘固定易造成下脛腓聯(lián)合的畸形復(fù)位，而術(shù)中僅通過常規(guī) X 線往往很難發(fā)現(xiàn)，且螺釘固定直接限制了脛腓骨遠(yuǎn)端的微動(dòng)，無法確定踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定情況，若下脛腓復(fù)位固定不良，將可能影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)甚至需要二次手術(shù)。若早期負(fù)重可能導(dǎo)致內(nèi)固定物斷裂，因此往往需要術(shù)后 8～12 周取出螺釘，螺釘取出后易造成下脛腓復(fù)位丟失，而下脛腓聯(lián)合固定時(shí)間不足被認(rèn)為可能是聯(lián)合間隙繼發(fā)性分離的重要原因之一，此外，術(shù)后踝關(guān)節(jié)長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，可能造成軟組織粘連，影響踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。

隨著對(duì)下脛腓聯(lián)合生理微動(dòng)特性的研究深入，彈性固定因既能提供足夠的固定強(qiáng)度，又符合下脛腓聯(lián)合的微動(dòng)特性而受到越來越多的重視，鎖扣帶袢接骨板等彈性固定方式相繼出現(xiàn)。Gan 等通過對(duì) 420 例分析比較動(dòng)態(tài)固定與靜態(tài)固定兩種方法的臨床療效，下脛腓聯(lián)合復(fù)位不良發(fā)生率，二次手術(shù)發(fā)生率等，認(rèn)為彈性固定和螺釘固定臨床療效無明顯差異，且動(dòng)態(tài)固定治療下脛腓聯(lián)合損傷需較少的二次手術(shù)率。Laflamme 等發(fā)現(xiàn)螺釘固定下脛腓聯(lián)合較彈性固定復(fù)位丟失比例更高，并且彈性固定組在術(shù)后 12 個(gè)月時(shí)的 Olerud-Molander 評(píng)分明顯優(yōu)于螺釘固定，術(shù)后并發(fā)癥等明顯少于螺釘固定組。彈性固定可早期進(jìn)行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，防止踝關(guān)節(jié)粘連僵硬，而且能夠明顯減少手術(shù)二次干預(yù)及下脛腓復(fù)位丟失情況。隨著袢接骨板等紐扣縫線固定物應(yīng)用逐漸廣泛，多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道均獲得良好治療和恢復(fù)效果，但骨隧道鉆孔損傷相對(duì)較大，對(duì)袢環(huán)松緊度的把握不一，有報(bào)道稱，紐扣縫線系統(tǒng)取出的比率可能高達(dá) 25%，其中最主要的原因是內(nèi)固定物激惹，并可能引起脛腓骨皮質(zhì)的溶解、下沉及脛腓骨鉆孔隧道擴(kuò)大。

下脛腓前韌帶在防止腓骨過度外旋、抵抗外翻暴力中起主要作用，本研究應(yīng)用縫合錨釘縫合修復(fù)下脛腓前韌帶以治療下脛腓聯(lián)合損傷。縫合錨釘是一種廣泛適用于肌腱韌帶斷裂等創(chuàng)傷性疾病中的常用連接修補(bǔ)裝置，體積小，操作簡(jiǎn)單，一端完全埋于骨隧道內(nèi)，能夠提供足夠的錨定能力，顯著減少軟組織的刺激，并且在下脛腓韌帶瘢痕修復(fù)過程中能夠提供足夠的固定強(qiáng)度，周金華等通過有限元分析證實(shí)錨釘修復(fù)下脛腓聯(lián)合損傷具有良好的生物力學(xué)特征，并具備更大的踝穴形變能力。湯峰等通過生物力學(xué)試驗(yàn)指出應(yīng)用縫合錨技術(shù)生理重建修復(fù)治療下脛腓聯(lián)合損傷，固定強(qiáng)度高、穩(wěn)定性可靠。Wood 等通過尸體生物力學(xué)指出縫合錨釘一定程度上可以代替下脛腓前韌帶，并且縫合錨釘和縫合紐扣系統(tǒng)共同增強(qiáng)構(gòu)建了一種類似解剖上的重建方式。

應(yīng)用縫合錨釘修復(fù)下脛腓前韌帶，創(chuàng)傷較小，患者術(shù)后能夠進(jìn)行早期功能恢復(fù)鍛煉，顯著減少內(nèi)固定物激惹情況的發(fā)生，減少術(shù)后并發(fā)癥，有效避免二次手術(shù)及螺釘斷裂的風(fēng)險(xiǎn)，是治療下脛腓聯(lián)合損傷的有效方法之一，但本研究為回顧性研究，且隨訪時(shí)間較短，樣本較少，其有效性需進(jìn)一步大樣本明確，中遠(yuǎn)期療效仍需進(jìn)一步隨訪。