羅 毅，時(shí)吉慶，陳 良，胡成功，肖青川，陳 炯

膽石癥是肝膽外科的常見疾病，10%～20%有癥狀的膽囊結(jié)石患者合并有繼發(fā)性膽總管結(jié)石。臨床上針對繼發(fā)性膽總管結(jié)石行腹腔鏡膽道探查手術(shù)有兩種途徑: 一是經(jīng)膽囊管途徑，二是直接膽總管切開途徑。這兩種途徑中，盡管經(jīng)膽囊管途徑最為理想，但受到結(jié)石大小、膽囊管粗細(xì)等條件限制，導(dǎo)致部分病例無法通過該途徑完成手術(shù)。腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽道探查很好地解決了這一難題。筆者團(tuán)隊(duì)針對繼發(fā)性膽總管結(jié)石患者行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽道探查術(shù)，療效滿意。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2020-08至2021-09在我院診斷為膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石，并行腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽道探查術(shù)的患者29例，男11例，女18例；年齡 25～78 歲，平均(50.1±12.9)歲。6例膽總管直徑6.0～8.0 mm，平均(6.9±0.8)mm；23例膽總管直徑8.0～13.0 mm，平均(10.1±1.4)mm；膽囊管直徑3.0～5.0 mm，平均(4.0±0.5)mm，膽總管結(jié)石數(shù)量1～5枚，結(jié)石直徑2.0～7.0 mm，平均(4.9±1.2)mm。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前經(jīng)腹部B超、MRCP或CT檢查診斷為膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石；膽總管直徑大于6 mm；結(jié)石數(shù)量少于5枚，直徑小于7 mm；膽囊管內(nèi)徑細(xì)，膽道鏡進(jìn)入困難；膽總管結(jié)石直徑大于膽囊管直徑，經(jīng)膽囊管取石困難。排除標(biāo)準(zhǔn)：有膽囊切除手術(shù)史；原發(fā)性膽管結(jié)石；嚴(yán)重心、肺、腦、腎等系統(tǒng)疾病無法耐受麻醉及手術(shù)者；膽囊管匯入膽總管位置異常。

1.2 手術(shù)方法 患者行全身麻醉，取仰臥、頭高腳低、右側(cè)抬高30°體位。常規(guī)消毒、鋪巾，四孔法建立氣腹，用電凝鉤分離膽囊周圍粘連，充分暴露膽囊三角，解剖膽囊管，清楚顯露膽囊管匯入膽總管處。于膽囊管遠(yuǎn)端鈦夾夾閉，距離匯入部5 mm處用電凝鉤橫行切開膽囊管，大小約為周徑的1/2，于中間部位起沿膽囊管縱行方向切開膽囊管前內(nèi)側(cè)壁至其匯入膽總管處，用剪刀剪開該切開線延長至膽總管前右側(cè)壁2～3 mm。膽管壁出血點(diǎn)用4-0可吸收縫線縫扎止血并留作牽引。將劍突下trocar深入腹腔內(nèi)，靠近切開的膽囊管匯入部，置入奧林巴斯纖維膽道鏡(直徑4.9 mm)探查膽總管、肝總管，并取石。取石完畢后，用4-0或5-0可吸收縫線將切口進(jìn)行連續(xù)縫合，恢復(fù)原有的膽囊管匯入部結(jié)構(gòu)，于切口膽總管端開始自下而上縫合，距匯入部3～4 mm膽囊端打結(jié)。于線結(jié)處上可吸收夾夾閉膽囊管，檢查無膽汁漏后行常規(guī)膽囊切除。沖洗腹腔后吸盡，溫氏孔處常規(guī)留置引流管1根，自右側(cè)腋前穿刺孔引出體外并固定。

1.3 結(jié)果 29例均順利取出結(jié)石，完成手術(shù)，手術(shù)成功率為100%。術(shù)中出血量10～25 ml，平均(18.0±4.3)ml；手術(shù)時(shí)間為65～110 min，平均(93.1±14.0)min；術(shù)后住院時(shí)間4～6 d，平均(5.3±0.7)d。腹腔引流管于術(shù)后1～2 d無液體引出后拔除；無膽汁漏、出血等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后29例通過門診及電話隨訪1～l2個(gè)月，平均(6.4±3.4)個(gè)月?；颊呔闯霈F(xiàn)腹痛、發(fā)熱、黃疸等癥狀，行B超或MRCP檢查，未見膽道狹窄及結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)等情況。

2 討 論

腹腔鏡經(jīng)膽總管切開入路置入膽道鏡取石安全性和可行性已得到驗(yàn)證,但仍存在一定弊端。如果術(shù)中安置T管，術(shù)后膽汁外引流易發(fā)生水、電解質(zhì)紊亂，消化液的丟失影響胃腸功能，長期帶管影響患者生活質(zhì)量，T管的意外脫落也增加了膽汁性腹膜炎的風(fēng)險(xiǎn)。有學(xué)者行一期縫合，不安置T管，但增加了術(shù)后膽管狹窄、膽汁漏等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。近年來，有不少學(xué)者利用即將廢棄的膽囊管這一自然管道，置入膽道鏡完成膽總管探查及取石，避免了膽總管切開入路所致的弊端，取得與單純膽囊切除相同的良好療效。但此術(shù)式受限于膽囊管直徑，手術(shù)成功率較低；另外膽道鏡無法進(jìn)入肝總管，可能導(dǎo)致術(shù)后殘余結(jié)石。鑒于此，為最大程度發(fā)揮以上術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)，避免其缺點(diǎn)，筆者團(tuán)隊(duì)結(jié)合以往腹腔鏡膽道手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，采用腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽道探查治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石，全部病例取石成功。術(shù)中術(shù)后未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，隨訪未見膽道狹窄及結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)等情況。同時(shí)，該術(shù)式創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后住院僅4～6 d。本研究結(jié)果表明,該術(shù)式具有較高的安全性、有效性和可行性。

2.1 本術(shù)式優(yōu)點(diǎn) (1)將膽囊管縱行切開解決了膽囊管內(nèi)徑較細(xì)及螺旋瓣阻擋膽道鏡的問題，探查入口擴(kuò)大后即便較細(xì)直徑的膽囊管由常規(guī)膽道鏡也可自由出入；(2)解除了膽囊管向下成銳角匯入膽總管的限制，膽道鏡可向上探查肝總管及擴(kuò)張的肝內(nèi)膽管，取出移行至匯合部以上的結(jié)石，本組有2例合并肝總管結(jié)石，采用此術(shù)式順利完成取石；(3)膽囊管全長直視下切開，避免了膽囊管殘余結(jié)石可能；(4)膽囊管與膽總管的匯合部相對膨大，而且位于膽管壁的切口很短，減小了對膽管壁的損傷及血供的影響，避免了一期縫合后膽總管狹窄的可能，本組患者隨訪結(jié)果無一例出現(xiàn)膽總管狹窄，其中有6例膽總管直徑小于8 mm(屬于細(xì)徑膽總管)；(5)術(shù)后膽汁漏并發(fā)癥發(fā)生率低，本次研究中，無一例膽汁漏發(fā)生。

2.2 適應(yīng)證 雖然本術(shù)式具有很多優(yōu)點(diǎn)，但要想達(dá)到理想的手術(shù)效果，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。筆者認(rèn)為其適應(yīng)證為：(1)術(shù)前檢查診斷膽囊結(jié)石合并繼發(fā)性膽總管結(jié)石明確，術(shù)前膽道炎性反應(yīng)已基本控制；(2)根據(jù)術(shù)前MRCP檢查或術(shù)中探查情況判斷患者膽囊管細(xì)、管腔狹窄，結(jié)石直徑大于膽囊管直徑，膽道鏡經(jīng)膽囊管取石困難；(3)肝外膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)目少于5枚，且直徑小于7 mm，但根據(jù)具體情況可適當(dāng)放寬。禁忌證為：(1)膽總管直徑小于6 mm；(2)膽囊管匯入部解剖變異，膽囊管由膽總管低位、后壁或左側(cè)匯入；(3)膽囊、膽管炎癥明顯，膽囊三角顯示不清；(4)原發(fā)性肝內(nèi)外膽管結(jié)石。

2.3 注意要點(diǎn) (1)充分暴露膽囊三角，完全游離膽囊管，明確膽囊管與膽總管匯入部，通常此處膽管有相對膨大；(2)匯入部膽總管前右側(cè)壁剪開長度不應(yīng)大于3 mm，如遇結(jié)石較大難以通過切口，可用剪刀適當(dāng)延長，但剪開長度不應(yīng)超過膽總管寬度的1/3，以避免術(shù)后膽總管狹窄；(3)因?yàn)槟懩夜苁羌磳U用的管道，切開膽囊管時(shí)可用電切方式，出血點(diǎn)可電凝止血，切口到膽總管時(shí)最好使用剪刀剪開，出血時(shí)用可吸收縫線縫扎止血，這樣可以避免對膽總管的電灼傷影響膽管血供進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)后膽汁漏發(fā)生；(4)大多數(shù)結(jié)石可通過微切開切口直接取出，少數(shù)較大結(jié)石也可通過取石網(wǎng)或分離鉗夾碎后取出；(5)如果膽總管直徑較小，進(jìn)膽道鏡困難，可嘗試用取石網(wǎng)籃直接取石，取出結(jié)石后再用膽道鏡檢查取石情況，這樣可縮短手術(shù)時(shí)間；(6)采取可吸收線自下而上連續(xù)縫合切口，要注意縫合黏膜在內(nèi)的膽管壁全層，針距、邊距保持1 mm；(7)縫合打結(jié)處距膽總管3～4 mm，需注意的是可吸收夾夾閉于打結(jié)處，以避免不慎將縫線剪斷或夾閉處與縫合區(qū)域之間有空隙，造成術(shù)后膽汁漏；(8)縫合完畢后，用紗布條輕壓，仔細(xì)觀察有無膽汁漏，必要時(shí)加針縫合；(9)常規(guī)放置腹腔引流管，保持引流通暢，以便觀察有無膽汁漏、出血，避免腹腔感染。

總之，腹腔鏡下經(jīng)膽囊管匯入部微切開膽道探查術(shù)治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石既彌補(bǔ)了腹腔鏡下經(jīng)膽囊管和經(jīng)膽總管切開途徑膽道探查術(shù)的不足，同時(shí)又兼容了兩者的優(yōu)點(diǎn)，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)外科的優(yōu)越性。