楊 朔 李 育 胡 劍

（安徽省醫(yī)療保障局藥采服務(wù)中心 合肥 230001）

1 主要政策背景

國家組織藥品集中采購工作實(shí)施以來，有關(guān)藥品價(jià)格大幅下降，在減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理用藥的同時(shí)，提高了醫(yī)?；鸬氖褂眯?。2020年6月15日，國家醫(yī)保局、財(cái)政部印發(fā)了《關(guān)于國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕26 號(hào)）。為更好發(fā)揮醫(yī)保資金結(jié)余留用政策的激勵(lì)導(dǎo)向作用，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性，安徽省醫(yī)保局、省財(cái)政廳制定了《關(guān)于貫徹落實(shí)國家組織藥品集中采購工作中醫(yī)保資金結(jié)余留用政策的實(shí)施意見》（皖醫(yī)保秘〔2020〕88 號(hào)）（下稱實(shí)施意見）。本文結(jié)合安徽省工作實(shí)際，對相關(guān)參數(shù)指標(biāo)進(jìn)行模擬演算，以便醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量更加科學(xué)合理，在政策允許范圍內(nèi)獲得較多結(jié)余資金，最大限度釋放醫(yī)保改革紅利。

2 公式及參數(shù)

根據(jù)實(shí)施意見，結(jié)余留用醫(yī)保資金與通用名藥品實(shí)際醫(yī)保支出金額之和不得超過集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算。中選產(chǎn)品實(shí)際采購量超過約定采購量部分，不計(jì)入集采藥品醫(yī)保結(jié)余留用資金核算。未按時(shí)完成約定采購量的中選產(chǎn)品（按單個(gè)中選品種計(jì)算），該品種考核等級(jí)直接定為不合格，不予撥付結(jié)余留用醫(yī)保資金。因此，本文測算均為醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成約定采購量的情況。

2.1 主要計(jì)算公式

集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算=約定采購量基數(shù)×集采前通用名藥品加權(quán)平均價(jià)格×各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金實(shí)際支付比例×集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急?。

結(jié)余測算基數(shù)=集采藥品醫(yī)保資金預(yù)算-（中選產(chǎn)品約定采購量×中選價(jià)格+非中選產(chǎn)品使用金額）×各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；饘?shí)際平均報(bào)銷比例×集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急?。

結(jié)余留用金額=結(jié)余測算基數(shù)×結(jié)余留用比例。

2.2 主要參數(shù)

在藥品采購過程，集采前通用名藥品加權(quán)平均價(jià)格、中選價(jià)格為固定數(shù)值；約定采購量基數(shù)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)上報(bào)）、中選藥品約定采購量（由約定采購量基數(shù)乘以固定比例測算）、非中選產(chǎn)品使用金額（本文用Y表示）這三項(xiàng)指標(biāo)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)量大小及具體采購行為緊密關(guān)聯(lián)。藥品集采醫(yī)保結(jié)余留用資金的相關(guān)計(jì)算參數(shù)及說明見表1。

表1 藥品集采醫(yī)保結(jié)余留用資金相關(guān)計(jì)算參數(shù)及說明

3 不同報(bào)量下的結(jié)余留用結(jié)果

約定采購量基數(shù)由醫(yī)院自行申報(bào)，以第一批阿托伐他汀鈣片（10mg）為例，假定該藥品在某家醫(yī)療機(jī)構(gòu)集采前后的藥品使用量保持不變，上年度該藥品實(shí)際采購量為100000片，下面分三種報(bào)送情況分析醫(yī)?；鸾Y(jié)余留用情況。

3.1 準(zhǔn)確報(bào)送約定采購量基數(shù)

醫(yī)院準(zhǔn)確報(bào)送約定采購量基數(shù)，阿托伐他汀鈣片醫(yī)保資金預(yù)算、結(jié)余測算基數(shù)及結(jié)余留用金額如下。

醫(yī)保資金預(yù)算=約定采購量基數(shù)（100000片）×集采前通用名藥品加權(quán)平均價(jià)格（3.64元/片）×各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金實(shí)際支付比例（暫按60%）×集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急龋〞喊?0%）=152880元。

結(jié)余測算基數(shù)=醫(yī)保資金預(yù)算-（中選產(chǎn)品約定采購量（70000片）×中選價(jià)格（0.13元/片）+Y）×各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；饘?shí)際平均報(bào)銷比例（暫按60%）×集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急龋〞喊?0%）=152880-（9100+Y）×0.42。

結(jié)余留用金額=結(jié)余測算基數(shù)×結(jié)余留用比例（暫按40%）=（152880-（9100+Y）×0.42）×0.4=59623.2-0.168Y。

其中，中選產(chǎn)品約定采購量=約定采購量基數(shù)×固定比例（暫按70%），非中選產(chǎn)品使用金額Y=非中選產(chǎn)品采購量×非中選產(chǎn)品平均采購價(jià)，非中選產(chǎn)品采購量=約定采購量基數(shù)-中選產(chǎn)品約定采購量。

分析可知，醫(yī)保結(jié)余留用金額隨著非中選產(chǎn)品平均采購價(jià)的增加而減少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在完成約定采購量后應(yīng)繼續(xù)使用中選產(chǎn)品，盡量減少使用未中選產(chǎn)品或者使用采購價(jià)低于中選價(jià)的非中選藥品，從而獲得更多的結(jié)余留用資金。

3.2 少報(bào)約定采購量基數(shù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)少報(bào)約定采購量基數(shù)（即企業(yè)超量完成約定采購量，按下浮50%計(jì)算），阿托伐他汀鈣片醫(yī)保資金預(yù)算、結(jié)余測算基數(shù)及結(jié)余留用金額如下。

醫(yī)保資金預(yù)算=約定采購量基數(shù)（50000片）×集采前通用名藥品加權(quán)平均價(jià)格（3.64元/片）×各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；饘?shí)際支付比例（暫按60%）×集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參保患者使用量占比（暫按70%）=76440元。

結(jié)余測算基數(shù)=醫(yī)保資金預(yù)算-（中選產(chǎn)品約定采購量（35000片）×中選價(jià)格（0.13元/片）+非中選產(chǎn)品使用金額Y）×各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金實(shí)際平均報(bào)銷比例（暫按60%）×集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急龋〞喊?0%）=76440-（4550+Y）×0.42。

結(jié)余留用金額=結(jié)余測算基數(shù)×結(jié)余留用比例（暫按40%）=（76440-（4550+Y）×0.42）×0.4= 29811.6-0.168Y。

與第一種情況相比，非中選產(chǎn)品采購量不高于65000片，結(jié)余留用金額仍然隨著非中選產(chǎn)品使用金額的增加而減少，且由于報(bào)送約定采購量基數(shù)減少，導(dǎo)致醫(yī)保資金預(yù)算降低，最終結(jié)余留用金額大幅減少。

3.3 多報(bào)約定采購量基數(shù)

醫(yī)療機(jī)構(gòu)多報(bào)約定采購量基數(shù)（按上浮40%計(jì)算），阿托伐他汀鈣片醫(yī)保資金預(yù)算、結(jié)余測算基數(shù)及結(jié)余留用金額如下。

醫(yī)保資金預(yù)算=約定采購量基數(shù)（140000片）×集采前通用名藥品加權(quán)平均價(jià)格（3.64元/片）×各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；饘?shí)際支付比例（暫按60%）×集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急龋〞喊?0%）= 214032元。

結(jié)余測算基數(shù)=醫(yī)保資金預(yù)算-（中選產(chǎn)品約定采購量（98000片）×中選價(jià)格（0.13元/片）+非中選產(chǎn)品使用金額Y）×各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保基金實(shí)際平均報(bào)銷比例（暫按60%）×集采通用名藥品統(tǒng)籌地區(qū)參?；颊呤褂昧空急龋〞喊?0%）=214032-（12740+Y）×0.42。

結(jié)余留用金額=結(jié)余測算基數(shù)×結(jié)余留用比例（暫按照40%）=（214032-（12740+Y）×0.42）×0.4= 83472.48-0.168Y。

與前兩種情況相比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)多報(bào)送約定采購量基數(shù)（上浮40%），中選產(chǎn)品約定采購量（98000片）并未超過醫(yī)院實(shí)際采購量(100000片)，從而醫(yī)保資金預(yù)算較高，且非中選產(chǎn)品采購量不高于2000片。此種情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得的結(jié)余留用金額最高。

4 非中選藥品使用

非中選藥品即屬于國家各批次藥品集采文件目錄但未在本省中選的藥品（含在全國中選但未選擇本省作為中選地區(qū)的藥品）?！栋不帐÷鋵?shí)國家組織集中采購和使用試點(diǎn)擴(kuò)大區(qū)域范圍工作實(shí)施方案》規(guī)定：約定采購量以外的剩余用量，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采購未中選的省醫(yī)藥集中采購平臺(tái)中價(jià)格適宜的其他藥品。與中選藥品同品種藥品通過一致性評價(jià)的生產(chǎn)企業(yè)達(dá)到3家以上的，在確保供應(yīng)的情況下，藥品集中采購中不再選用未通過一致性評價(jià)的品種。

據(jù)此，安徽省開展了四批同通用名未中選藥品聯(lián)動(dòng)降價(jià)工作，下調(diào)了557個(gè)藥品的企業(yè)主動(dòng)申報(bào)采購價(jià)格，平均降幅35%以上，最大降幅97.4%，預(yù)計(jì)年節(jié)約資金11.25億元。同時(shí)，對同組通過仿制藥一致性評價(jià)超過3家及降價(jià)不符合要求的未過評藥品實(shí)施暫停掛網(wǎng)資格，共暫停掛網(wǎng)藥品3489個(gè)。

通過聯(lián)動(dòng)降價(jià)工作，要求非中選藥品企業(yè)參照中選價(jià)進(jìn)一步降低采購價(jià)，旨在降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用非中選藥品的采購成本，并通過結(jié)余留用政策引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的藥品。

5 小結(jié)

集采藥品的落地很大程度上依賴于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員的使用情況，而用藥行為的改變是集采工作中一個(gè)非常重要的環(huán)節(jié)。從藥品使用角度來看，藥品實(shí)行零差率銷售，中選結(jié)果對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的影響并不大，而對醫(yī)生及患者的用藥習(xí)慣產(chǎn)生較大影響。在藥品和醫(yī)用耗材零差價(jià)政策下，“結(jié)余留用”政策將對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理行為產(chǎn)生重要影響，成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)“嚴(yán)格采購、使用管理”的重要措施。

結(jié)合以上分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)在報(bào)量時(shí)可適當(dāng)上浮約定采購量基數(shù)，如期完成約定采購量，引導(dǎo)患者盡量減少使用未中選產(chǎn)品或者使用采購價(jià)低于中選價(jià)的非中選藥品，以期達(dá)到各品種的結(jié)余留用資金最大化。

結(jié)余留用政策作為當(dāng)前國家組織藥品集中采購制度化和常態(tài)化的重要組成部分，要真正用好并不簡單，對結(jié)余留用具體參數(shù)進(jìn)行分析研究是很有必要的。通過本文分析，希望能為相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供些許建議和想法，促進(jìn)國家組織藥品集中采購政策落地生根，實(shí)現(xiàn)多方共贏。