劉 陽 郭珉江

（中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020）

1 前言

跨省異地就醫(yī)（以下簡稱跨省就醫(yī)）的直接結(jié)算問題一直是老百姓關(guān)注的民生焦點(diǎn)，也是政府部門多年來致力于解決的難點(diǎn)問題。數(shù)據(jù)顯示，農(nóng)民群體的人均可支配收入遠(yuǎn)低于城市群體：2019年，我國農(nóng)村居民年人均可支配收入為17131元，僅為城鎮(zhèn)居民的39.1%；與此同時(shí)，第六次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，2018年我國城鄉(xiāng)居民因經(jīng)濟(jì)困難需住院而未住院比例分別為9.0%和10.2%，這意味著農(nóng)村群體面對需先行墊付的跨省就醫(yī)費(fèi)用時(shí)將承擔(dān)更大的經(jīng)濟(jì)壓力，因此這類人群對跨省就醫(yī)直接結(jié)算的政策需求更加迫切。2016年，原國家衛(wèi)生計(jì)生委聯(lián)合財(cái)政部發(fā)布《關(guān)于印發(fā)全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)報(bào)實(shí)施方案的通知》（國衛(wèi)基層發(fā)〔2016〕23號），并于2017年起建立全國跨省就醫(yī)結(jié)算網(wǎng)絡(luò)，為農(nóng)村參保人群提供跨省就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算服務(wù)。國家醫(yī)保局成立后，更是進(jìn)一步推動該項(xiàng)工作的落實(shí)，所有統(tǒng)籌地區(qū)都已開通住院和普通門診費(fèi)用跨省直接結(jié)算、跨省就醫(yī)線上備案。

目前已有研究對地區(qū)層面跨省就醫(yī)直接結(jié)算的實(shí)施情況進(jìn)行的分析表明，跨省就醫(yī)人次數(shù)在直接結(jié)算政策出臺后不斷上升，并呈現(xiàn)出腫瘤等重病患者占比較大、次均費(fèi)用較高等宏觀特征。也有研究在醫(yī)院級或地市級層面針對跨省就醫(yī)直接結(jié)算人員的備案類型、病種分布及流入流出地區(qū)進(jìn)行對比分析，發(fā)現(xiàn)流入地區(qū)的患者來源中周邊省份占大多數(shù)，且異地轉(zhuǎn)診人員和異地長期居住人員的就醫(yī)費(fèi)用存在差異。但是，現(xiàn)有研究主要都集中在城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，鮮有針對農(nóng)村居民的研究。實(shí)際上，農(nóng)民群體流動性較強(qiáng)、收入較低，其跨省就醫(yī)的行為和流向相較于城鎮(zhèn)人群具有不同特征。本研究選擇我國開展跨省就醫(yī)直接結(jié)算工作較早、農(nóng)民參保人群跨省結(jié)算政策全省統(tǒng)一的海南省作為研究對象，分析其跨省就醫(yī)直接結(jié)算人群的就醫(yī)特征，在此基礎(chǔ)上研究不同轉(zhuǎn)診備案類型的群體差異，有針對性地提出優(yōu)化農(nóng)民群體跨省就醫(yī)直接結(jié)算的政策建議。

2 資料與方法

以2017年-2019年海南省享受跨省就醫(yī)直接結(jié)算的農(nóng)民參保人群為研究對象，從國家新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱新農(nóng)合）跨省就醫(yī)結(jié)算與監(jiān)管信息系統(tǒng)中按照隨機(jī)抽樣的原則抽取5638條跨省就醫(yī)直接結(jié)算就診數(shù)據(jù)，剔除信息缺失或明顯異常的就診記錄后共計(jì)5590條數(shù)據(jù)。采用SPSS22.0軟件對患者轉(zhuǎn)診備案及就診結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究患者的就醫(yī)流向、病種分布、患者特征及費(fèi)用情況等，分析長期異地工作、長期異地居住和大病轉(zhuǎn)診三種不同備案類型人群的費(fèi)用及病種分布差異。由于費(fèi)用數(shù)據(jù)非正態(tài)分布，因此采用Kruskal Wallis H檢驗(yàn)方法，顯著性水平0.05。

3 結(jié)果

3.1 基本情況

在已結(jié)算的5590 人次中，男性占比58.0%；平均年齡43.4±19.0歲，近一半患者年齡集中于46歲至69歲之間（46.9%）；平均住院天數(shù)為9.5±9.9天；從跨省就醫(yī)情況來看，備案類型最多的為因大病轉(zhuǎn)診跨省就醫(yī)，占63.0%，其次為長期在外工作人群（20.3%）；次均住院費(fèi)用為27720.8元，次均醫(yī)保基金補(bǔ)償13228.1元，平均自付比例為51.1%；就醫(yī)流向方面，患者流入23個(gè)?。ㄊ?、區(qū)），其中結(jié)算人次數(shù)在10及以上的省份有9個(gè)，流入廣東省的占94.8%；流入廣西壯族自治區(qū)、上海市的平均住院日超過17天，流入上海市的次均住院費(fèi)用和次均醫(yī)保支付費(fèi)用最高，流入廣東省的次均自付比例最低，其次為北京市（見表1）。

表1 2017年-2019年海南省新農(nóng)合跨省就醫(yī)部分流入省份直接結(jié)算情況

3.2 病種分布及費(fèi)用

采用I C D-10國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)對數(shù)據(jù)庫中患者疾病診斷進(jìn)行規(guī)范，在此基礎(chǔ)上對同一患者同一年的多條就診記錄進(jìn)行合并，合并后獲得2987例就診數(shù)據(jù)，其中有172人一年內(nèi)有2種及以上診斷。結(jié)算量方面，前10位病種結(jié)算的患者人數(shù)共2775例（92.9%），其中腫瘤患者占比最高，為48.4%，其次為消化系統(tǒng)疾?。?.7%）、肌肉骨骼和結(jié)締組織疾?。?.4%）、泌尿生殖系統(tǒng)疾?。?.4%）。費(fèi)用方面，腫瘤患者人均住院費(fèi)用最高，超過平均住院費(fèi)用71.7%，平均就診次數(shù)也最高；醫(yī)保基金支付比例最高的病種為循環(huán)系統(tǒng)疾病，其次為神經(jīng)系統(tǒng)疾?。ㄒ姳?）。

表2 2017年-2019年海南省新農(nóng)合跨省就醫(yī)直接結(jié)算前10位病種及費(fèi)用情況

3.3 不同備案類型就醫(yī)費(fèi)用及病種差異

三種備案類型的患者年齡分布如表3所示，可看出長期異地工作人員集中于工作年齡段（92.2%），長期異地居住集中于“一老一小”（92.9%），而大病轉(zhuǎn)診人員集中于成年人（89.8%），這種年齡結(jié)構(gòu)的差異性也與三類人員的屬性相適應(yīng)。

表3 2017年-2019年海南省新農(nóng)合跨省就醫(yī)三種備案類型的年齡分布情況（單位：人）

比較三種不同備案類型的就醫(yī)費(fèi)用可發(fā)現(xiàn)，大病轉(zhuǎn)診類型的人均住院費(fèi)用及醫(yī)保支付費(fèi)用均為最高，而個(gè)人自付比例最低，且Kruskal Wallis H檢驗(yàn)結(jié)果顯示差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.001）（見表4）。

表4 2017年-2019年海南省新農(nóng)合跨省就醫(yī)三種備案類型的就醫(yī)費(fèi)用情況

通過進(jìn)一步兩兩比較結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，長期異地工作和長期異地居住的人均及次均住院費(fèi)用、醫(yī)保支付費(fèi)用、個(gè)人自付比例均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（p>0.05），大病轉(zhuǎn)診與長期異地工作（p值分別為p<0.001、p<0.001、p<0.001、p=0.001）、長期異地居?。╬值分別為p<0.001、p<0.001、p<0.001、p=0.003）存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

同樣以結(jié)算人數(shù)前10位病種作為納入對象，可發(fā)現(xiàn)三種不同備案類型人員的病種分布也存在差異（χ2=989.6，p<0.001），其中大多數(shù)病種分布呈現(xiàn)與就醫(yī)費(fèi)用相同的特征，即在大病轉(zhuǎn)診在除先天疾病、變形和染色體異常外的各個(gè)病種之間都與長期異地工作、長期異地居住間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p<0.05），其中大病轉(zhuǎn)診患者中腫瘤患者人數(shù)顯著高于另外兩類人員，而其他幾類病種則低于另外兩類人員。泌尿生殖系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、眼和附器疾病等3種疾病在三類人員的分布各有不同，其中因泌尿生殖系統(tǒng)疾病就醫(yī)的人群中長期異地工作人員最多，因呼吸系統(tǒng)疾病、眼和附器疾病就醫(yī)的人群中長期異地居住人員最多。此外，先天畸形、變形和染色體異常疾病在三類人員中的分布與上述疾病不同，長期異地居住人員最多，并且與另兩類人員的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在長期異地工作和大病轉(zhuǎn)診人員間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（見表5）。

表5 三種備案類型的病種分布情況（例數(shù)，占比）

4 討論與建議

4.1 長期異地工作或居住農(nóng)民的疾病類型較集中且具有群體特征

本研究發(fā)現(xiàn)海南省跨省就醫(yī)農(nóng)民群體的疾病類型呈現(xiàn)較明顯的集中性，并且多數(shù)疾病在長期異地工作或居住農(nóng)民群體和因大病轉(zhuǎn)診農(nóng)民群體中存在差異。其中，長期異地工作或居住農(nóng)民群體與流動人口的概念較一致?，F(xiàn)已有很多針對流動人口健康問題的研究，發(fā)現(xiàn)流動人口的健康情況受其職業(yè)危險(xiǎn)性、年齡結(jié)構(gòu)、心理壓力等因素影響，在傳染性及感染性疾病、生殖系統(tǒng)疾病、外傷類疾病、精神類疾病以及老年群體多發(fā)疾病較集中，這與本研究的發(fā)現(xiàn)較一致。也有研究流動人口健康影響因素時(shí)發(fā)現(xiàn)，其受教育程度較低、在流入地區(qū)居住具有相對于本地居民的剝奪感、社會支持不足等均會對個(gè)體健康產(chǎn)生不利影響。應(yīng)注意推進(jìn)流入地區(qū)對流動人口管理和健康促進(jìn)：在個(gè)體層面應(yīng)注意提升其健康素養(yǎng)，保障其平等受教育的權(quán)利；在社會層面應(yīng)注意加強(qiáng)職業(yè)環(huán)境保護(hù)，提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)的公平性和可及性，不斷完善流動人口相關(guān)的急重癥救治、慢病管理、社會救助等制度體系建設(shè)。

4.2 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的不平衡影響了異地就醫(yī)行為

從就醫(yī)流向可發(fā)現(xiàn)，海南省農(nóng)民群體有相當(dāng)大的比例是因腫瘤轉(zhuǎn)診至廣東省就醫(yī)，這反映出我國存在區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不平衡的問題。在市場經(jīng)濟(jì)體制機(jī)制下，衛(wèi)生服務(wù)資源出現(xiàn)了趨利性轉(zhuǎn)移，經(jīng)濟(jì)相對發(fā)達(dá)地區(qū)吸引了大批優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生服務(wù)資源。海南省作為經(jīng)濟(jì)相對欠發(fā)達(dá)地區(qū)，其優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源較少，而廣東省作為經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)，醫(yī)療服務(wù)資源豐富，城市大型醫(yī)院虹吸明顯，能夠輻射更廣泛地區(qū)的人群就醫(yī)。從費(fèi)用負(fù)擔(dān)來看，海南跨省就醫(yī)直接結(jié)算農(nóng)村患者的平均住院日及人均住院費(fèi)用均高于該省同時(shí)期總體患者平均住院日（8.9天）和人均住院費(fèi)用（不足11000元），患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較重。因此，患者流出地區(qū)應(yīng)注重加強(qiáng)醫(yī)療資源配置，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，提升本地醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平，讓更多的醫(yī)療資源和衛(wèi)生人才留在本地，滿足本地居民的健康需求，減少區(qū)域差異，減輕患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.3 以備案制度為抓手分類型推進(jìn)跨省就醫(yī)有效監(jiān)管

目前，各統(tǒng)籌地區(qū)在操作層面通常將異地就醫(yī)人員分為三類，即大病轉(zhuǎn)診、長期異地及臨時(shí)異地，其中長期異地包括長期在異地工作和居住人員，臨時(shí)異地主要為異地急診住院人員。各地對于臨時(shí)異地和長期異地通常不設(shè)置待遇差，而對于大病轉(zhuǎn)診人員則設(shè)置待遇差，即部分參保地規(guī)定大病轉(zhuǎn)診人員的報(bào)銷比例低于其他兩類人員。在此政策背景下，備案制度就成為政府監(jiān)管跨省就醫(yī)的有效途徑。相關(guān)部門可通過就診前的人員備案環(huán)節(jié)，尤其是大病轉(zhuǎn)診人員的備案，核查患者就醫(yī)的真實(shí)性、合理性，明確結(jié)算待遇，一方面可以掌握患者就醫(yī)流向，加強(qiáng)精細(xì)化管理，提高醫(yī)保基金監(jiān)管水平；另一方面對于充分利用本地醫(yī)療資源，減少不必要的外出就醫(yī)，落實(shí)分級診療政策也有促進(jìn)作用。

本研究的局限性在于未納入省內(nèi)患者就醫(yī)數(shù)據(jù)與跨省就醫(yī)數(shù)據(jù)進(jìn)行對比，了解同病種患者在本省就醫(yī)和跨省就醫(yī)是否在費(fèi)用、療效等方面的差異。未來可考慮增加省內(nèi)患者就醫(yī)特征及費(fèi)用研究，更全面地評價(jià)跨省就醫(yī)結(jié)算政策的實(shí)施效果。