倪恬 李秋艷 王妙然 王旭杰 張雪雪 張蕊 吳宇飛 顧繼昱 唐威 周忠陽

更年期綜合征是婦女絕經(jīng)前后因卵巢功能減退出現(xiàn)性激素波動(dòng)或減少所致的以自主神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂為主，伴有神經(jīng)、心理癥狀的一組癥候群[1]。國外公認(rèn)的更年期自41歲開始，歷時(shí)15～20年[2]。80%的圍絕經(jīng)期婦女可出現(xiàn)更年期綜合征的臨床表現(xiàn)[3]，常見癥狀有烘熱汗出、性情急躁、失眠、多夢(mèng)、心悸、易怒等[4]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病屬于“臟躁”“百合病”“郁證”“月經(jīng)病”“絕經(jīng)前后諸癥”等范疇，治療注重整體論治、動(dòng)態(tài)治療，對(duì)于本病治療有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。結(jié)合現(xiàn)代人生活壓力大的特點(diǎn)，筆者認(rèn)為更年期綜合征的病機(jī)關(guān)鍵在于“肝郁脾壅”，現(xiàn)論述如下。

1 氣機(jī)逆亂，多臟并病導(dǎo)致本病發(fā)生

1.1 肝氣郁滯導(dǎo)致情志不暢

根據(jù)聯(lián)合國世界衛(wèi)生組織估計(jì)，到2030年，全世界更年期婦女人口將達(dá)到12億以上[5]。根據(jù)2016年國際更年期協(xié)會(huì)發(fā)布的中年女性健康和絕經(jīng)期激素治療的建議[6]，焦慮、抑郁、悲傷在絕經(jīng)后女性中非常常見。2019年國外婦產(chǎn)科相關(guān)專家發(fā)表的圍絕經(jīng)期綜合征的一線激素治療實(shí)踐建議[7]表明，在更年期綜合征的癥狀中，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀多見情緒障礙，以焦慮、抑郁最為常見。激素代替治療被認(rèn)為是一線治療方式，但是許多更年期綜合征患者認(rèn)為激素風(fēng)險(xiǎn)大，而不愿意使用激素治療，往往導(dǎo)致治療不足。近年來隨著老年化進(jìn)程加快，我國更年期綜合征患者數(shù)量也在不斷上升，每年約有多于1.2億更年期綜合征患者被確診[8]，中國的更年期女性將超過2.1億，約占總?cè)丝诘?/7[5]，且發(fā)病年齡有年輕化的趨勢(shì)。結(jié)合我國國情，絕經(jīng)后女性往往面對(duì)工作和家庭的雙重壓力，易出現(xiàn)焦慮、緊張等情志問題。有研究證明，更年期婦女自身內(nèi)分泌等內(nèi)在環(huán)境變化，再加上社會(huì)環(huán)境因素，使其癥狀加劇[9]。在臨床上更年期綜合征婦女的精神癥狀是其主要表現(xiàn)[10]。由此可見，肝氣郁滯是本病發(fā)病的重要病因之一。

1.2 情志傷臟，氣機(jī)逆亂發(fā)為本病

肝郁脾壅即肝氣郁結(jié)，脾氣壅滯，是肝脾氣機(jī)失常的病理表現(xiàn)。更年期綜合征患者常因情志不遂，怒喜悲恐驚等情志過亢交錯(cuò)導(dǎo)致氣機(jī)逆亂而發(fā)病。氣機(jī)失調(diào)與人的情志因素密切相關(guān)，多種情志交織，七情內(nèi)傷，臟腑功能失調(diào)，尤其心肝脾三臟首當(dāng)其沖?！端貑枴づe痛論篇》云：“百病生于氣也，怒則氣上，喜則氣緩，悲則氣消，恐則氣下，寒則氣收，炅則氣泄，驚則氣亂，勞則氣耗，思則氣結(jié)。”“百病生于氣”最核心的內(nèi)容為：氣機(jī)失常是疾病的基本病機(jī)。《三因極一病證方論·七氣敘論》云：“喜傷心，其氣散；怒傷肝，其氣出；憂傷肺，其氣聚；思傷脾，其氣結(jié)；……恐傷腎，其氣怯；驚傷膽，其氣亂。雖七診自殊，無逾于氣。”氣機(jī)升降失調(diào)乃是情志傷臟的中間環(huán)節(jié)，且七情致病的表現(xiàn)雖然各不相同，但病機(jī)本質(zhì)都是氣的失常[11]。情志逆亂為病，不光影響氣機(jī)，同時(shí)內(nèi)傷臟腑，導(dǎo)致臟腑氣血運(yùn)行紊亂。肝主一身之氣機(jī)，五臟氣機(jī)升降出入正常均依賴于肝的疏泄功能。情志活動(dòng)失常，常累及于肝，使肝失疏泄，氣機(jī)逆亂；肝既病后不僅累及自身，且可下竭腎水，擾亂心火，橫克脾胃，上刑肺金，從而導(dǎo)致五臟六腑的功能失調(diào)，疾病乃生[12]。

1.3 臟腑失和，肝脾腎多臟并病

女子以肝為用，《素問·上古天真論篇》云：“五七，陽明脈衰，面始焦，發(fā)始?jí)?；六七，三陽脈衰于上，面皆焦，發(fā)始白；七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭?！蹦I精是天癸的化生根本，沖任二脈的暢通與肝密切相關(guān)。沖脈為血海，肝藏血，肝血輸注于沖脈。肝主疏泄，沖任二脈的暢通取決于肝氣的調(diào)達(dá)。腎精依賴于后天水谷精微的補(bǔ)充，脾胃為水谷生化之源。更年期綜合征的發(fā)病多是情志過用，肝脾失調(diào)，腎精早衰的漸進(jìn)過程。女性生理性衰老期從35歲左右開始，到49歲左右腎氣已衰。生命活動(dòng)主要依賴于后天水谷精微的滋養(yǎng)，維持臟腑功能新的動(dòng)態(tài)平衡。當(dāng)情志不遂，氣機(jī)失調(diào)，肝的疏泄功能異常，則足厥陰肝經(jīng)隨循行而影響相交接各經(jīng)絡(luò)功能，直接影響少陰(脾)、陽明(胃)、太陽(肺)、少陽(膽)、少陰(心)等臟腑經(jīng)絡(luò)功能[13]。

2 脾胃壅滯則臟腑氣血乏源

2.1 腎精依賴脾胃精氣的補(bǔ)充

中醫(yī)認(rèn)為更年期綜合征病因主要為女子七七腎氣逐漸虛衰、陰陽失常， 導(dǎo)致各臟腑功能的紊亂，各家常從腎論治更本病[14]。脾胃為水谷之海，氣血生化之源，脾胃氣機(jī)順暢則能夠不斷運(yùn)化水谷精微，產(chǎn)生“后天之精”，補(bǔ)充各臟腑精氣。腎中所藏為“先天之精”，必賴后天脾胃的不斷滋養(yǎng)，方能正常發(fā)揮其生理效應(yīng)[15]。調(diào)理脾胃使脾胃樞機(jī)得利，氣血生化旺盛，“補(bǔ)后天以養(yǎng)先天”，對(duì)延緩腎氣衰退速度、減輕或消除更年期綜合征的癥狀至為關(guān)鍵[16]。傅青主認(rèn)為“腎水之生，原不由于心肝脾”，證明腎虛與心肝脾有著密切的關(guān)系[17]?！逗娱g六書》說：“天癸將絕，治在太陰”，故在臨床上，調(diào)理脾胃、保證脾胃生化氣血的功能亦是培育先天的一種重要方法[18]。

2.2 陽明胃氣為沖任之本

女性以沖任為本，沖為血海隸屬陽明，任主胞胎而聯(lián)系太陰[19]。脾之經(jīng)脈與任脈交會(huì)于中極穴，且“任主胞胎”，使脾經(jīng)間接與胞宮相聯(lián)系[17]。《靈樞·五音五味》說：“胃者五臟六腑之海也?！薄毒霸廊珪D人規(guī)·經(jīng)脈之本》中說：“沖為五臟六腑之血?！谎?dú)庵?，由于水谷，水谷盛則血?dú)庖嗍?，水谷衰則血?dú)庖嗨?。而水谷之海，又在陽明?！笨梢姏_脈之血依賴于陽明水谷化生，陽明胃氣為沖脈之本[20]。又《素問·厥論篇》曰：“前陰者，宗筋所聚，太陰、陽明之所合也。”《臨證指南醫(yī)案》云：“凡經(jīng)水之至，必由沖脈而始下，此脾胃經(jīng)所管?！币陨暇C明脾胃與生殖功能密切相關(guān)。氣血充裕，沖任二脈充盈，方能主持婦人經(jīng)帶胎產(chǎn)正常的生殖活動(dòng)。

2.3 中焦郁滯產(chǎn)生脾胃陰火

當(dāng)脾氣壅滯時(shí)，樞機(jī)不利，運(yùn)化失常，脾胃氣機(jī)受阻，不能提升陽氣，內(nèi)臟的生理之火不能正常行使其功能，故而化作病理之火，內(nèi)擾五臟六腑[21]。更年期綜合征患者多有潮熱、汗出等熱象，潮熱是最常見的癥狀。此類潮熱從滋陰清熱法治療往往效果不佳，因潮熱者不單屬于陰虛，而也與脾胃陰火密切相關(guān)?！瓣幓稹币辉~見于李東垣的《脾胃論》，陰火證既有脾胃壅滯，陽氣不足，又有火熱之象。脾胃氣機(jī)壅滯，無法正常運(yùn)化水谷精氣，水谷精氣不能充盛，上焦之氣不能宣發(fā)，下焦之氣不能通調(diào)，中焦郁滯生熱，熱氣上熏胸中即“陰火上沖”[22]。除此之外，由于脾胃陰火的病機(jī)是脾胃壅滯，氣機(jī)失常，不能升清，必兼夾脾胃氣滯的證候，如腹痛、腹脹、大便不爽等。臨床上遇到此類患者，可選升陽益胃湯治療，加用調(diào)理脾胃氣機(jī)之品，如藿香、佩蘭、木香。

3 肝郁脾壅證與其他證型互參

3.1 肝郁脾壅證貫穿更年期綜合征始終

更年期綜合征并無統(tǒng)一的辨證分型。申春悌等[23]調(diào)查了400名更年期綜合征患者，進(jìn)行證候分布調(diào)查，最終將證型歸為肝陽上亢證、腎陽虧虛證、肝腎陰虛證、肝郁傷神證。辛意等[24]調(diào)查了1582名更年期綜合征患者，對(duì)其證候分步進(jìn)行分析，證明更年期綜合征常見證候是腎陰虛證、肝腎陰虛證、肝氣郁結(jié)證、腎陰陽兩虛證和肝郁腎虛證。由此可見，肝郁證在更年期綜合征中發(fā)病率高，需得到重視。肝脾同處中焦，肝氣郁滯，橫逆犯脾，則會(huì)影響脾胃氣機(jī)，導(dǎo)致脾胃氣機(jī)壅滯。脾氣被壅則無法正常運(yùn)化水谷精微，又可導(dǎo)致脾虛證。又脾腎互為先天后天，互相資助促進(jìn)，更年期綜合征患者腎精已虛，命門之火不足以溫暖脾土，又會(huì)導(dǎo)致脾虛?！瓣柮髡?，五臟六腑之?！保⑽柑撊跤忠鹉I精化源不足，導(dǎo)致脾腎兩虛。筆者認(rèn)為，肝郁脾壅證貫穿更年期綜合征的發(fā)病全程，任何本病患者都應(yīng)四診合參，觀察其有無肝脾氣滯的癥狀。

3.2 肝郁脾壅證與肝郁脾虛證鑒別

4 調(diào)肝理脾治療更年期綜合征

治療本病時(shí)，可以調(diào)肝理脾為切入點(diǎn)，辨證兼用扶正、祛邪諸法，同時(shí)辨證使用膏方、食療、茶療、話療諸法，心理疏導(dǎo)、身心同調(diào)。

4.1 疏肝解郁顧心腎

更年期綜合征患者肝失疏泄，氣機(jī)升降異常，故見各種情志癥狀，如精神抑郁、善太息、悲傷欲哭。肝氣虛則恐，實(shí)則怒，故情志癥狀可見虛實(shí)兩端?！吨T病源候論》中有云：“肝氣盛，為血有余，則病目赤……善怒。肝氣不足，則病目不明……不得太息，善悲恐?！备螝馓撍?，母病及子，可見心氣失養(yǎng)。心藏神，主神志，影響人體正常思維精神活動(dòng)。心氣失養(yǎng)，心神不安，則出現(xiàn)心悸、失眠、悲傷、驚恐等各種情志癥狀?！吨T病源候論》有云：“驚悸，恍惚……善憂悲，是為心氣之虛也?！迸R床中可活用仲景的甘麥大棗湯治療此類心神失養(yǎng)的患者。肝氣主升，郁而不發(fā)，易致化火，灼燒肝陰，暗耗肝血。肝陰血長期耗損，子盜母氣，可導(dǎo)致腎陰不足；又因肝腎同源，精血互用，腎水不能涵養(yǎng)肝木，肝陽上亢，橫逆犯胃則見口干口苦，脅肋疼痛，上擾頭面則見眩暈，急躁易怒。《辨證錄·內(nèi)傷門》有云：“肝氣最喜條達(dá)，一遇憂郁之事，則澀滯而不可解……尤宜舒肝之郁，則火息而風(fēng)尤易散也?！迸R床可采用柴胡疏肝散以疏肝理氣，對(duì)肝陽上亢的患者佐以女貞子、墨旱蓮等藥物滋補(bǔ)下焦腎陰，標(biāo)本兼治，平調(diào)陰陽。

4.2 培土生金調(diào)肺脾

筆者臨床上所見更年期綜合征有消化系統(tǒng)癥狀者十有八九，以納呆最為多見。結(jié)合現(xiàn)代人生活方式，此類病人飲食不節(jié)、饑飽失常，最易生痰化濕，困遏中土，導(dǎo)致脾氣壅滯。脾主運(yùn)化，脾氣壅滯則運(yùn)化無權(quán)，水濕內(nèi)停則為痰飲；濕阻中焦，中樞氣機(jī)不利，見腹脹、呃逆、嘔吐、痞滿等癥狀。脾胃為水谷之海，氣血生化之源，脾主肌肉；脾胃壅滯，脾失運(yùn)化則導(dǎo)致脾氣虛弱，見納呆，四肢無力等癥狀?！吨T病源候論》有云：“脾氣不足，則四肢不用，后泄，食不化，嘔逆，腹脹，腸鳴，是為脾氣之虛也?！逼庥魷站每梢娔覆〖白?，因?yàn)榉沃饕簧碇畾猓庥魷蓪?dǎo)致肺失宣降，故先安未受邪之地，顧護(hù)肺氣也十分重要。臨床可采用參苓白術(shù)散補(bǔ)益脾肺，培土生金，加用宣通肺氣之品，如杏仁、桔梗、紫菀等。

4.3 疏肝理脾暢氣機(jī)

在五行當(dāng)中肝木克制脾土，且肝脾同居中焦，肝主藏血，脾主統(tǒng)血，功能密不可分。正如《金匱要略》云：“夫治未病者，見肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾。”肝氣條達(dá)，氣機(jī)正常升降對(duì)脾胃樞機(jī)得利、運(yùn)化水谷精微有著推動(dòng)作用；肝血又依賴脾胃化生的水谷精微滋養(yǎng)。肝氣郁滯，影響氣機(jī)升降，則脾胃樞機(jī)不利，導(dǎo)致脾氣壅滯、脾不升清、運(yùn)化失常，出現(xiàn)肝郁脾壅證，表現(xiàn)為情緒低落、納呆、善太息、脅痛、腹脹、大便不爽等。臨床對(duì)于肝郁脾壅的患者可采用逍遙散治療，佐以郁金、香附等活血行氣解郁。

4.4 柔肝和胃用茶飲

更年期綜合征的患者自覺癥狀減輕，烘熱出汗及焦慮抑郁等癥狀不顯時(shí)，可辨證采用代茶飲治療。如以梅花解郁和胃、大棗養(yǎng)心安神、紅花活血調(diào)經(jīng)、玫瑰花疏肝柔肝、石斛養(yǎng)陰生津，使柔肝而不伐肝，理脾兼顧和胃。這種花藥作為代茶飲的療法，藥力柔和，取中藥代茶飲既有湯劑作用迅速、個(gè)體化治療的優(yōu)點(diǎn)，又避免湯劑制作工藝繁瑣、藥材利用度低的缺點(diǎn)，服用方便，患者接受度好[26]。

4.5 心病常需“心藥”醫(yī)

中醫(yī)強(qiáng)調(diào)整體觀念，形神合一。更年期綜合征患者因肝脾氣機(jī)壅滯，常導(dǎo)致情志不遂。對(duì)于情志不暢者，采用中醫(yī)學(xué)的身心同治法，往往產(chǎn)生更好的療效。常見的有以下幾種：一為語言開導(dǎo)；二為順情從欲；三為移情易性，即精神轉(zhuǎn)移；四為寧神靜心；五為情志相勝[27]。臨證中應(yīng)重視人文關(guān)懷療法，提倡身心醫(yī)學(xué)，對(duì)病人身心同治。在關(guān)注病人疾病診療的同時(shí)，也關(guān)心病人的心理狀況。在與病人溝通的過程中，應(yīng)深入了解病人的所急所苦，在藥物治療的同時(shí)結(jié)合語言疏導(dǎo)，以減輕患者的焦慮抑郁情緒。將人文關(guān)懷應(yīng)用于更年期綜合征病人，增強(qiáng)了醫(yī)患護(hù)溝通，對(duì)患者康復(fù)可產(chǎn)生積極意義[28]。

4.6 鞏固治療，膏方平和

中醫(yī)膏方組方嚴(yán)謹(jǐn)、質(zhì)量穩(wěn)定、易于貯存、服用方便，適宜于亞健康狀態(tài)調(diào)理、抗衰老增強(qiáng)體質(zhì)、中老年人秋冬保健、慢性病恢復(fù)期調(diào)理[29]。更年期綜合征為慢性病，往往病情反復(fù)，可使用膏方治療。應(yīng)選方平和，補(bǔ)益安神兼用活血清熱藥，使補(bǔ)而不滯，滋而不膩，以取得良好的療效?，F(xiàn)將經(jīng)驗(yàn)用方分享如下：柴胡120 g、當(dāng)歸150 g、白芍120 g、川芎90 g、炒枳殼90 g、牡丹皮150 g、炒梔子120 g、茯苓120 g、炒白術(shù)120 g、赤芍120 g、紅花150 g、西洋參60 g、生黃芪200 g、山藥150 g、北沙參150 g、麥冬120 g、醋五味子90 g、熟地黃120 g、酒萸肉150 g、酒黃精120 g、女貞子120 g、墨旱蓮150 g、枸杞子200 g、砂仁60 g、阿膠60 g、炒蒺藜90 g、菊花150 g、大棗120 g、生菟絲子150 g、龜甲膠60 g、醋鱉甲150 g、茯神120 g、炒棗仁200 g、珍珠母200 g、淡竹葉90 g、百合200 g、酒蓯蓉90 g、生地黃150 g。本方以丹梔逍遙散、八珍湯、生脈飲、六味地黃丸、酸棗仁湯為底，佐以砂仁、枳殼通理脾胃，加用菊花、淡竹葉等清熱藥使補(bǔ)而不滯，行而不燥。全方益氣滋陰，行氣活血，安神清熱，疏肝理脾滋腎，切中病機(jī)。

5 小結(jié)

更年期綜合征逐漸成為女性的多發(fā)病、常見病，對(duì)女性身心造成創(chuàng)傷，嚴(yán)重影響女性生活質(zhì)量。更年期綜合征為情志病、慢性病，病因病機(jī)主要為氣機(jī)逆亂、臟腑失和，故更年期綜合征的臨床治療應(yīng)注重調(diào)暢氣機(jī)，和解五臟。肝郁脾壅為本病的重要病機(jī)。肝主疏泄，調(diào)暢一身氣機(jī)；肝氣不舒，則氣血阻滯，氣機(jī)逆亂，臟腑不和，沖任不通。脾主運(yùn)化，脾胃樞機(jī)是氣機(jī)升降出入的關(guān)鍵；脾胃氣機(jī)不暢，則氣血生化無權(quán)，水谷精微不能布散全身，臟腑經(jīng)絡(luò)無法得以榮養(yǎng)，致腎精不充，沖任不足，陰火上沖。本病為多臟同病，治療應(yīng)以疏肝理脾為大法，兼顧腎心肺三臟，通過五行生克制化達(dá)到五臟通調(diào)。本文從肝郁脾壅論治更年期綜合征，意在豐富更年期綜合征的治法，今后在臨床中將進(jìn)一步深入研究，驗(yàn)證療效。