汪娟 熊斌

在我國(guó)，子宮頸癌是一種較為常見、發(fā)病率較高的婦科惡性腫瘤[1]。研究指出，在我國(guó)三大婦科惡性腫瘤當(dāng)中，子宮頸癌的發(fā)病率位居首位，且近年來，其在臨床中的發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化[2]。由于子宮頸癌患者在早期缺乏特異性的臨床表現(xiàn)及體征，在被臨床確診時(shí)，疾病通常已經(jīng)發(fā)展至中晚期，喪失了最佳接受根治手術(shù)治療的時(shí)機(jī)[3]。但是伴隨著人們的健康意識(shí)不斷提高及臨床篩查的不斷普及，使得子宮頸癌在早期確診率顯著提升，即便是晚期子宮頸癌患者，依舊能夠通過相關(guān)新輔助化療等方式來使得腫瘤高危因素降低，使得更多的子宮頸癌患者能夠獲得接受根治手術(shù)治療的機(jī)會(huì)[4]。此外，放射治療及化學(xué)治療會(huì)對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響，而隨著近年來臨床中子宮頸癌發(fā)病年齡的不斷年輕化，更多的年輕子宮頸癌患者要求通過手術(shù)治療來代替放射治療及化學(xué)治療[5]。而隨著醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平的不斷提升，微創(chuàng)手術(shù)開始在包括婦科的各個(gè)臨床當(dāng)中廣泛使用，并取得了理想的效果[6]。目前，子宮頸癌根治術(shù)依據(jù)不同的手術(shù)方式進(jìn)行區(qū)分，一種為傳統(tǒng)的經(jīng)腹根治性子宮切除術(shù)（RAH），另一種就是腹腔鏡手術(shù)。其中，腹腔鏡輔助陰式子宮廣泛切除術(shù)（LARVH）在臨床中的使用更加廣泛。本次研究抽選2020年1月-2021年1月在黃岡市婦幼保健院確診并治療的76例子宮頸癌患者，觀察RAH與LARVH對(duì)其近期療效的影響，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2020年1月-2021年1月在本院確診并治療的76例子宮頸癌患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均符合文獻(xiàn)[7]對(duì)子宮頸癌的臨床診斷；（2）年齡>20歲；（3）符合手術(shù)指征；（4）臨床診療資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他的相關(guān)內(nèi)科合并癥；（2）合并嚴(yán)重的臟器（心臟、腎臟、肺臟、肝臟等）功能障礙；（3）合并凝血功能不全或異常；（4）精神異常；（5）哺乳或妊娠期；（6）合并其他位置的腫瘤。依據(jù)不同的子宮切除術(shù)方式將患者分為兩組，對(duì)照組38例，年齡30～70歲，平均（51.9±1.6）歲；有生育史者35例，有盆腔手術(shù)史者12例；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～27 kg/m2，平均（24.3±3.1）kg/m2；病程1～23個(gè)月，平均（11.6±2.4）個(gè)月；病理類型：腺癌3例，鱗癌35例；肉眼可見病變范圍0.9～1.8 cm，平均（1.3±0.6）cm；術(shù)前合并貧血者10例，術(shù)前合并輔助化療者15例；臨床分期：ⅠA2 16例，ⅠB1 12例，ⅠB2 6例，ⅡA 4例。研究組38例，年齡30～70歲，平均（51.7±1.3）歲；有生育史者34例，有盆腔手術(shù)史者13例；BMI 18～28 kg/m2，平均（24.4±3.3）kg/m2；病程 1～23個(gè)月，平均（11.4±2.5）個(gè)月；病理類型：腺癌4例，鱗癌34例；肉眼可以病變范圍0.8～1.9 cm，平均（1.4±0.5）cm；術(shù)前合并貧血者11例，術(shù)前合并輔助化療者14例；臨床分期：ⅠA2 15例，ⅠB1 13例，ⅠB2 5例，ⅡA 5例。兩組年齡、BMI、病程、病例類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。患者及家屬對(duì)此次研究均知情并同意，且本研究經(jīng)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 應(yīng)用RAH，包括腹膜外盆腔淋巴結(jié)清掃（EPLND）+腹膜內(nèi)廣泛性子宮切除術(shù)。麻醉方法：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。對(duì)子宮圓韌帶進(jìn)行處理，并將腹膜剪開、反折，使患者的宮頸得以充分暴露在術(shù)野當(dāng)中。對(duì)雙側(cè)的闊韌帶進(jìn)行處理，在處理過程當(dāng)中注意避開患者的輸尿管，對(duì)骨盆漏斗韌帶（卵巢懸韌帶）進(jìn)行處理，輸尿管游離后將子宮直腸窩充分暴露，將陰道與直腸之間的間隙分離，將骶韌帶游離至陰道壁上約1/3的位置（約3 cm）。對(duì)陰道與膀胱間隙及宮頸進(jìn)行繼續(xù)分離，解剖子宮動(dòng)脈（在膀胱上動(dòng)脈與輸尿管間），將左側(cè)的子宮動(dòng)脈實(shí)施鉗夾并切斷，此時(shí)，輸尿管的隧道入口會(huì)暴露在術(shù)野當(dāng)中。建立一隧道將在輸尿管表面上覆蓋的膀胱宮頸韌帶打開，直至近膀胱位置，將膀胱側(cè)窩打開。在直腸與側(cè)窩間距離宮頸約3 cm的位置將主韌帶鉗夾并切斷，然后將陰道旁組織切斷。鉗夾并切斷暴露約3 cm的陰道，常規(guī)消毒后將斷端縫合。

1.2.2 研究組 應(yīng)用LARVH。麻醉方法：氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。腹腔鏡輔助下給予患者常規(guī)實(shí)施淋巴清掃術(shù)。然后將子宮動(dòng)脈充分分離，在髂內(nèi)動(dòng)脈的起始位置將子宮動(dòng)脈凝斷。將膀胱子宮打開、腹膜返折。然后再實(shí)施陰式廣泛子宮切除術(shù)?；颊咭蟊Ａ袈殉补δ軙r(shí)，在腹腔鏡輔助下將卵巢移位，對(duì)沒有卵巢功能保留需求者，在髂總水平位置將骨盆漏斗韌帶（卵巢懸韌帶）離斷。對(duì)陰道切除長(zhǎng)度進(jìn)行確定，將陰道壁以環(huán)形切開，對(duì)膀胱間隙實(shí)施分離并游離，直腸宮頸間隙分離，膀胱側(cè)窩打開，將陰道旁組織切斷，膀胱宮頸韌帶剪短分離。對(duì)輸尿管進(jìn)行游離使得輸尿管膝部得以充分暴露，此時(shí)對(duì)輸尿管進(jìn)行牽提，并將子宮動(dòng)脈斷端牽出。將子宮主韌帶及骶韌帶鉗夾并切斷，游離并取出子宮。斷端確認(rèn)無活動(dòng)性出血之后，使用可吸收縫線從子宮角部?jī)蓚?cè)開始進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較 術(shù)中指標(biāo)主要包括：術(shù)中出血（出血量>800 ml率、術(shù)中輸血率、平均出血量）、術(shù)中并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)。

1.3.2 兩組的近期預(yù)后指標(biāo)比較 近期預(yù)后指標(biāo)主要包括：術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值、術(shù)后排氣時(shí)間及住院時(shí)長(zhǎng)。其中術(shù)后發(fā)熱率指手術(shù)結(jié)束24 h之后，間隔4 h，且連續(xù)2次體溫測(cè)量 >38 ℃[8]。

1.3.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較 術(shù)后并發(fā)癥主要包括：尿潴留及切口感染。

1.3.4 兩組手術(shù)切除指標(biāo)比較 手術(shù)切除指標(biāo)主要包括：淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)、切緣陽(yáng)性率、淋巴結(jié)陽(yáng)性率及宮旁切除范圍。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中指標(biāo)比較

研究組出血量>800 ml率、術(shù)中輸血率較對(duì)照組低，平均出血量比對(duì)照組少（P<0.05）。兩組術(shù)中并發(fā)癥及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表 1。

2.2 兩組近期預(yù)后指標(biāo)比較

兩組術(shù)后發(fā)熱率、術(shù)前術(shù)后血紅蛋白差值比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。研究組術(shù)后排氣時(shí)間比對(duì)照組早，住院時(shí)間比對(duì)照組短（P<0.05），見表 2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低（P<0.05），見表 3。

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組手術(shù)切除指標(biāo)比較

研究組淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)比對(duì)照組少（P<0.05）。兩組的切緣陽(yáng)性率、淋巴結(jié)陽(yáng)性率及宮旁切除范圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組手術(shù)切除指標(biāo)比較

3 討論

傳統(tǒng)臨床中治療子宮頸癌時(shí)主要使用的方式為開腹手術(shù)，其效果理想，但是開腹術(shù)的切口相對(duì)較大，且會(huì)嚴(yán)重影響患者的機(jī)體，導(dǎo)致患者術(shù)后效果及恢復(fù)速度都不理想[9]。而隨著微創(chuàng)技術(shù)的出現(xiàn)及應(yīng)用，使得外科手術(shù)治療步入了一個(gè)全新的臺(tái)階[10]。

本次研究結(jié)果提示，兩組的切緣陽(yáng)性率及宮旁切除范圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示LARVH可以對(duì)陰道及宮旁組織進(jìn)行足夠的切除。而研究組淋巴結(jié)切除個(gè)數(shù)比對(duì)照組少（P<0.05），提示相比于RAH，LARVH在清掃淋巴結(jié)方面不如其徹底，但是進(jìn)一步行病理分析可知，兩組在淋巴結(jié)陽(yáng)性率比較中，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），結(jié)果充分提示，LARVH并不會(huì)使得患者的術(shù)后相關(guān)危險(xiǎn)因素增加。

本次研究結(jié)果提示，研究組術(shù)中出血指標(biāo)：出血量>800 ml率、術(shù)中輸血率對(duì)照組低，出血量比對(duì)照組少（P<0.05）。結(jié)果提示，LARVH可以有效降低出血量。分析原因可能為，LARVH在手術(shù)過程中是通過自然的腔道來實(shí)施手術(shù)，且在實(shí)施陰式手術(shù)之前，已經(jīng)通過腹腔鏡輔助將卵巢、子宮宮角及動(dòng)脈血運(yùn)來源切斷，阻斷了主要的子宮血源供應(yīng)來源[11-12]。同時(shí)，逐一地對(duì)宮旁組織血管進(jìn)行結(jié)扎，因此使得出血量顯著降低，為患者術(shù)后順利康復(fù)提供了基礎(chǔ)[13]。

本次研究結(jié)果提示，研究組并發(fā)癥發(fā)生率比對(duì)照組低（P<0.05）。分析可能的原因?yàn)椋谑中g(shù)過程中對(duì)輸尿管與子宮膀胱間隙進(jìn)行小心的處理，避免了在手術(shù)過程中損傷輸尿管。而研究組排氣時(shí)間比對(duì)照組早，住院時(shí)間比對(duì)照組短（P<0.05）。分析可能的原因?yàn)椋啾萊AH，LARVH的腹腔操作相對(duì)更少[14]。而研究組顯著縮短的住院時(shí)間證實(shí)了LARVH的康復(fù)速度更快，微創(chuàng)技術(shù)對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)更加有利。與此同時(shí)，LARVH僅僅需要在腹腔鏡輔助下完成淋巴結(jié)清掃、卵巢及子宮血管結(jié)扎等操作，而其他的操作全部在直視下完成，對(duì)器械方面的要求相對(duì)簡(jiǎn)單，在基層醫(yī)院當(dāng)中同樣適用[15]。

但是本次研究因?yàn)闀r(shí)間等原因的影響，未統(tǒng)計(jì)LARVH對(duì)子宮頸癌患者進(jìn)行治療的遠(yuǎn)期預(yù)后情況，如果后期在時(shí)間、條件允許的前提下，可進(jìn)一步實(shí)施大樣本、多中心的臨床研究，探明實(shí)施LARVH對(duì)子宮頸癌患者的遠(yuǎn)期預(yù)后可能產(chǎn)生的影響，從而使臨床中更多的子宮頸癌患者受益，同時(shí)還可為學(xué)者的其他臨床研究提供更多的參考資料及科學(xué)依據(jù)。

綜上所述，與RAH相比，LARVH在手術(shù)切除效果方面并無明顯差異，而對(duì)子宮頸癌患者的損傷更小，術(shù)中出血量及并發(fā)癥更少，因此更利于子宮頸癌患者術(shù)后早期康復(fù)。