黃金樵 陳秀芬 胡偉群 潘志勇 戴惠婷

耳前瘺管屬先天性畸形，發(fā)病后患者伴局部刺癢表現(xiàn)，輕輕壓迫擠壓小眼周邊可見(jiàn)微臭白色分泌物。瘺管開(kāi)口一般位于耳輪腳前，包括單純、感染及分泌型三種類型[1-2]。該病患病率較高，可一側(cè)發(fā)病，亦可雙側(cè)發(fā)病，多因胚胎時(shí)期形成耳廓的第一、二鰓弓的6個(gè)小丘樣結(jié)節(jié)融合不良所致，如若無(wú)紅腫表現(xiàn)，可長(zhǎng)期觀察，一旦感染極易反復(fù)發(fā)作[3]。耳前瘺管切除術(shù)屬常規(guī)手術(shù)，但其療效往往達(dá)不到預(yù)期效果，導(dǎo)致局部復(fù)發(fā)，形成難治性、復(fù)發(fā)性耳前瘺管。由于耳前瘺管根部類似“樹(shù)根狀”，術(shù)中徹底切除困難，因此，術(shù)中全部切除瘺管及其各分支是防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵途徑[4]。既往臨床對(duì)難治性感染期耳前瘺管多以常規(guī)療法實(shí)施診療，先行膿腫切開(kāi)引流、抗感染及局部換藥等，待感染控制后再行手術(shù)切除，耗時(shí)較長(zhǎng)，失敗率較高[5]。為此，本研究選取2016年6月-2019年6月莆田學(xué)院附屬醫(yī)院收治患者開(kāi)展研究，探究耳前組織整塊切除術(shù)運(yùn)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年6月-2019年6月本院收治的70例難治性感染期耳前瘺管患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）通過(guò)全面診斷滿足難治性感染期耳前瘺管判定標(biāo)準(zhǔn)；（2）伴疼痛、反復(fù)耳前腫脹、局部皮膚紅腫及流膿等癥狀。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）手術(shù)不耐受；（2）并發(fā)耳廓軟骨感染；（3）合并先天性心臟病、血液疾病、凝血功能障礙。按照奇偶法將患者分為對(duì)照組和治療組，每組35例。對(duì)照組男21例，女14例；成人23例，兒童12例；年齡3～45歲，平均（24.02±7.36）歲；病程1～5年，平均（3.01±0.93）年。治療組男22例，女13例；成人24例，兒童11例；年齡4～46歲，平均（25.10±7.41）歲；病程1～7年，平均（4.03±1.01）年。兩組一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)執(zhí)行，患者知情，且簽訂知情書(shū)。

1.2 方法

入院后，兩組均采取膿液細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，運(yùn)用抗生素與激素消腫，兒童予以全麻，成人予以局麻，術(shù)前常規(guī)備皮。對(duì)照組采取常規(guī)療法，即先行膿腫切開(kāi)引流、抗感染及局部換藥等，待感染控制后再行手術(shù)切除。治療組采取耳前組織整塊切除術(shù)，視前下界顳筋膜淺層、部分可達(dá)腮腺咬肌筋膜，后界耳輪軟骨膜及耳屏軟骨膜，后下界顱耳溝皮下為手術(shù)界限。瘺管感染后引發(fā)的耳前瘢痕組織范圍較寬，應(yīng)在感染瘢痕組織周圍作一梭形切口，必要時(shí)可平行雙梭形切口，基于直視下操作，對(duì)皮膚及皮下組織做分離處理，直至顳筋膜淺層，向耳輪方向分離，以15號(hào)球刀銳性分離，直至瘺管附著的耳輪腳位置，同步將瘺管附著處和耳輪軟骨間銜接處實(shí)施銳性分離，并予以切除，而后沿美藍(lán)染色瘺管及其分支感染組織朝著深部與前方繼續(xù)分離，直至分離至耳后溝顳筋膜淺層，順沿顳肌筋膜淺層前下方繼續(xù)分離，直至膿腔，術(shù)中采取電凝止血，將顳肌筋膜、殘余瘺管與感染灶組織徹底顯露，于顳肌筋膜前將上述組織全部切除，結(jié)合病變范圍進(jìn)行切除組織上下臨界線的選擇，比如針對(duì)波及耳輪腳上方，需將其前方切口朝上、朝后延長(zhǎng)，特殊情況可向后延長(zhǎng)，顯露充分，徹底清除復(fù)發(fā)瘺管、感染灶及耳輪軟骨膜上相關(guān)組織。術(shù)畢以生理鹽水、碘伏清洗腔內(nèi)，外翻褥式加間斷縫合切口，加壓包扎。術(shù)后兩組均輔以抗生素治療，以防并發(fā)癥發(fā)生。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組治療效果。術(shù)后6個(gè)月癥狀徹底消失，切口愈合良好，無(wú)感染為顯效；術(shù)后6個(gè)月癥狀較術(shù)前有所緩解，切口紅腫，存在血腫與積液等為有效；未滿足上述指標(biāo)為無(wú)效?？傆行?顯效+有效。（2）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括耳廓軟骨膜炎、瘢痕及面神經(jīng)損傷等。（3）比較兩組膿腔消失時(shí)間與疼痛消失時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療效果比較

治療組總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組治療效果比較[例（%）]

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療組并發(fā)癥發(fā)生率為2.86%，低于對(duì)照組的22.86%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.3 膿腔消失時(shí)間與疼痛消失時(shí)間

治療組膿腔消失時(shí)間和疼痛消失時(shí)間均早于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組膿腔消失時(shí)間與疼痛消失時(shí)間比較[d，（±s）]

表3 兩組膿腔消失時(shí)間與疼痛消失時(shí)間比較[d，（±s）]

組別 膿腔消失時(shí)間 疼痛消失時(shí)間治療組（n=35） 9.03±1.02 2.09±0.55對(duì)照組（n=35） 18.22±1.22 2.72±0.51 t值 34.189 4.969 P值 <0.001 <0.001

3 討論

耳前瘺管為臨床常見(jiàn)、多發(fā)的外耳先天性畸形，通常不合并其他畸形，致病機(jī)制與耳廓胚胎發(fā)育異常息息相關(guān)[6]。先天性耳前瘺管屬盲端小管，外口開(kāi)口一般位于耳口周邊皮膚，少數(shù)開(kāi)口于耳輪升支后上邊緣及耳輪腳等。依據(jù)臨床表現(xiàn)，耳前瘺管有三種表現(xiàn)形式，其一單純型，其二感染型，其三分泌型，其中感染型占比最高，發(fā)病后瘺管口間斷存在豆渣樣分泌物排出，并發(fā)細(xì)菌可引致局部紅腫，重癥者存在膿腫表現(xiàn)，同時(shí)伴發(fā)熱等全身性表現(xiàn)，如若未有效、徹底治療，可增加反復(fù)感染概率[7]。手術(shù)為耳前瘺管主要診療手段，傳統(tǒng)瘺管切除術(shù)效果欠佳，往往會(huì)造成局部復(fù)發(fā)，最終形成難治性耳前瘺管?，F(xiàn)階段，國(guó)內(nèi)外對(duì)難治性耳前瘺管感染期患者均以常規(guī)療法為主，先采取膿腫切開(kāi)引流，經(jīng)30 d反復(fù)換藥及抗感染，待炎癥控制后，經(jīng)過(guò)40 d左右再行手術(shù)切除術(shù)，因疾病特殊性，手術(shù)視野顯示不佳，極易使瘺管與分支斷裂殘留，引起耳前瘺管再?gòu)?fù)發(fā)事件。另外，此治療方法需要切除較多的皮膚組織，增加皮膚縫合難度，嚴(yán)重者出現(xiàn)切口崩裂，降低治療效果[8]。本次研究中，治療組總有效率高于對(duì)照組（P<0.05）；治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（P<0.05）；治療組膿腔消失時(shí)間和疼痛消失時(shí)間均早于對(duì)照組（P<0.05），提示耳前組織整塊切除術(shù)效果較好，可加速創(chuàng)口愈合，規(guī)避相關(guān)并發(fā)癥，安全性較高。分析原因：耳前組織整塊切除術(shù)所涉及的界限如下：前下界顳筋膜淺層、部分可達(dá)腮腺咬肌筋膜；后界耳輪軟骨膜及耳屏軟骨膜；后下界顱耳溝皮下[9]。手術(shù)切除范圍主要有部分耳輪軟骨膜與殘余瘺管周圍感染灶及瘢痕組織等，將以上組織全部切除，術(shù)中采取雙極電刀止血，同時(shí)擴(kuò)大手術(shù)切除范圍至耳輪軟骨背面，從而最大化切除瘺管根部有可能存在的耳輪軟骨膜及顳骨筋骨。同時(shí)，此術(shù)式能夠保留顱耳溝皮膚，對(duì)機(jī)體正常組織損傷較小，并于術(shù)后采取抗感染診療，最大限度降低感染風(fēng)險(xiǎn)[10]。葉綿云[11]對(duì)2013年2月-2016年12月接治患者予以研究，隨機(jī)分為參照組（常規(guī)療法）、試驗(yàn)組（耳前組織整塊切除術(shù)），結(jié)果發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組有效率為94.26%，高于參照組的70.35%，與本研究中，治療組有效率（97.14%）高于對(duì)照組（74.29%）的結(jié)果近似一致，進(jìn)一步證實(shí)耳前組織整塊切除術(shù)的理想運(yùn)用效果。另外，有研究報(bào)道指出，耳前組織整塊切除術(shù)手術(shù)成功率較高，基于保證療效的同時(shí)降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為患者帶來(lái)福音，具低能、高效等優(yōu)勢(shì)，且該術(shù)式操作簡(jiǎn)單，患者接受度高[12]。

綜上所述，難治性感染期耳前瘺管采取耳前組織整塊切除術(shù)診療效果顯著，可促進(jìn)切口愈合，減輕患者疼痛，且并發(fā)癥低，具較廣闊的運(yùn)用前景，值得推廣。