羅巧紅 廖林 唐可 王慧

宮頸機(jī)能不全（cervical incompetence，CIC）在育齡期婦女中較為常見(jiàn)，又稱為宮頸內(nèi)口閉鎖不全癥，目前尚無(wú)明確定義，通常是指無(wú)宮縮的情況下，出現(xiàn)的無(wú)痛性進(jìn)行性宮頸病理性縮短、擴(kuò)張，最終無(wú)法維持正常妊娠狀態(tài)，導(dǎo)致孕婦發(fā)生習(xí)慣性流產(chǎn)或早產(chǎn)[1]。因臨床表現(xiàn)常不典型，一旦發(fā)現(xiàn)，予以施行宮頸環(huán)扎術(shù)，為時(shí)已晚，療效常不佳。為改善妊娠結(jié)局，宜盡早施行宮頸環(huán)扎術(shù)才能保證手術(shù)效果，常要求24周前即行手術(shù)，而超過(guò)26周不建議行環(huán)扎術(shù)，因此CIC的早期篩查成了臨床急需解決的問(wèn)題。超聲檢查能夠?qū)m頸長(zhǎng)度和形態(tài)改變清晰顯示，通過(guò)連續(xù)多次超聲監(jiān)測(cè)，不僅可發(fā)現(xiàn)首次發(fā)生的CIC患者，還可監(jiān)測(cè)有習(xí)慣性流產(chǎn)或早產(chǎn)病史的孕婦宮頸長(zhǎng)度或形態(tài)的發(fā)展變化情況，可為臨床處理策略的施行提供有用的指導(dǎo)意見(jiàn)。

經(jīng)腹部超聲檢查（transabdominal ultrasonography，TAS）是目前產(chǎn)科臨床最為常用的影像學(xué)檢查方法，應(yīng)用于CIC的篩查中，具有適用范圍廣，不受陰道炎癥、陰道畸形等特殊情況限制，且操作方便、簡(jiǎn)單、可重復(fù)使用的優(yōu)點(diǎn)，但因影響成像效果的因素較多，其診斷CIC的準(zhǔn)確性受到一定的限制，為提高CIC的檢出率，改善患者的妊娠預(yù)后，2018年1月-2020年12月筆者將經(jīng)陰道超聲檢查（transvaginal ultrasonography，TVS）應(yīng)用于CIC的診斷中，效果較好，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月-2020年12月眉山市東坡區(qū)婦幼保健院接受住院治療的51例孕婦的病歷資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床擬診CIC，無(wú)TVS、TAS禁忌證，且自愿接受檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：因各種原因如精神障礙無(wú)法配合檢查。年齡20～43歲，平均（25.68±3.94）歲；孕次1～4次，平均（2.05±0.63）次；27例孕周16～20周，24例21～27周；5例既往曾有早產(chǎn)病史，16例既往曾有習(xí)慣性流產(chǎn)病史。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 儀器與方法

全部孕婦均因臨床疑診CIC被序貫予以TAS及TVS以檢查宮頸情況。

儀器選用GE-Voluson pro E8或GE-Voluson pro E10，TAS所配探頭頻率3.5～5.5 MHz，TVS所配探頭頻率5.0～8.0 MHz。

TAS方法，要求患者多飲水，憋尿，使膀胱適度充盈，檢查時(shí)患者取仰臥位，超聲醫(yī)師將將探頭頻率設(shè)置為婦科宮頸檢查條件，將探頭與患者臍下3 cm處（恥骨聯(lián)合上方）的腹部皮膚涂抹耦合劑，并于此處對(duì)宮頸進(jìn)行掃查。

TVS方法，檢查前須向患者講明經(jīng)陰道途徑檢查是診斷宮頸疾病的必要方法，只要無(wú)炎癥、陰道畸形等禁忌證，于孕期行陰道超聲檢查是安全的；患者需排空膀胱，擺膀胱截石位，分開(kāi)雙腿，探頭被覆一次性避孕套、涂抹消毒耦合劑后，緩慢深入陰道內(nèi)，緊貼宮頸外口，整個(gè)過(guò)程必須輕柔，若因?qū)m頸變形或移位，難以清晰顯示出宮頸，此時(shí)宜轉(zhuǎn)動(dòng)探頭，并略傾斜向下方，待顯示出宮頸內(nèi)口后，再將探頭輕輕外拉，直至清晰顯示出宮頸管內(nèi)膜線及宮頸外口為止。

通過(guò)縱切、橫切及矢狀切等多切面對(duì)宮頸情況進(jìn)行掃查，重點(diǎn)關(guān)注宮頸長(zhǎng)度和形態(tài)改變的情況。對(duì)宮頸長(zhǎng)度、宮頸內(nèi)口擴(kuò)張程度及宮頸管擴(kuò)張程度這些指標(biāo)進(jìn)行測(cè)量，常規(guī)要求測(cè)量3次后取平均值。對(duì)于宮頸閉合者，沿宮頸管測(cè)量宮頸的長(zhǎng)徑；宮頸內(nèi)口擴(kuò)張則測(cè)量宮頸的閉合段的長(zhǎng)作為宮頸長(zhǎng)徑；宮頸管擴(kuò)張測(cè)量宮頸管內(nèi)徑值；宮口擴(kuò)張程度測(cè)量宮頸向上宮體最窄部分的寬度；對(duì)于單純宮頸長(zhǎng)徑測(cè)值偏短的孕婦，可采用“莫瓦薩瓦”手法，以期增大宮頸內(nèi)口壓力，觀察宮頸有無(wú)縮短、宮頸內(nèi)口有無(wú)擴(kuò)張。本檢查工作均由2名具有多年產(chǎn)科超聲工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師會(huì)診閱片完成。

1.3 CIC診斷標(biāo)準(zhǔn)

（1）宮頸長(zhǎng)徑 <25 mm；（2）宮頸內(nèi)口分 離>15 mm；（3）羊膜囊突入宮頸管內(nèi)，囊內(nèi)可有/無(wú)胎兒部分，即“羊膜囊突入”；（4）宮頸管寬度>6 mm。妊娠中期，只要存有以上1項(xiàng)即符合CIC[2]。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

宮頸顯示滿意度：對(duì)宮頸的內(nèi)外口均能清晰顯示，即判定為滿意，否則判定為不滿意；羊膜囊突入率；診斷符合率=（真陽(yáng)性+真陰性）/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)，將CIC病例設(shè)定為“陽(yáng)性”，即“+”，非CIC病例設(shè)定為“陰性”，即“-”，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，TAS、TVS對(duì)CIC的診斷符合率的比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CIC孕婦超聲圖像特點(diǎn)及兩種檢查方法診斷符合率比較

51例疑診CIC，經(jīng)隨訪結(jié)果證實(shí)8例為非CIC、43例為CIC。TAS診斷正確40例（35例CIC、5例非CIC），漏診8例，誤診3例；而TVS全部診斷正確（43例CIC、8例非CIC），漏誤診均為0例。TAS和TVS診斷符合率分別為78.43%、100%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.463，P=0.027），見(jiàn)表 1。CIC病例中，13例宮頸管寬度>6 mm，占比30.23%；16例宮頸長(zhǎng)徑<25 mm，占比37.21%；6例宮頸內(nèi)口分離>15 mm（圖1A），占比13.95%；8例“羊膜囊突入”陽(yáng)性（圖1B），占比18.60%。

表1 兩種檢查方法診斷結(jié)果（例）

圖1 TVS超聲圖像

2.2 51例患者兩種檢查方法宮頸顯示滿意度及羊膜囊突入率比較

TAS宮頸顯示滿意度（76.47%）及羊膜囊突入率（3.92%）均明顯低于TVS的100%、15.69%（P<0.05），見(jiàn)表 2。

表2 51例患者兩種檢查方法宮頸顯示滿意度及羊膜囊突入率比較[例（%）]

3 討論

宮頸從組織構(gòu)成上來(lái)說(shuō)，主由纖維結(jié)締組織和平滑肌肉組織構(gòu)成，占比分別約為90%和10%。從組織分布上來(lái)說(shuō)，膠原纖維在宮頸內(nèi)口分布排列明顯較宮頸外口分布更為均勻，平滑肌宮頸內(nèi)口分布也明顯較外口更多，具括約肌功能，可引起宮頸組織的收縮，這些分布特點(diǎn)對(duì)于孕期宮頸管能保持閉合狀態(tài)極為重要[3]。在妊娠過(guò)程中，宮頸是防止過(guò)早分娩重要的機(jī)械屏障，隨孕周增加宮頸的強(qiáng)度須足以抵抗胎兒、羊水及子宮張力增加，以能保證胎兒在宮腔內(nèi)正常生長(zhǎng)。

目前，CIC的發(fā)病機(jī)制不清楚，存在較大爭(zhēng)議，但主流學(xué)說(shuō)均認(rèn)為，各種因素引起宮頸周圍膠原纖維組織減少、斷裂和/或平滑肌細(xì)胞的減少均可導(dǎo)致CIC的發(fā)生，既可為先天性因素所致，如宮頸存在本身先天性發(fā)育不良，文獻(xiàn)[4]報(bào)道CIC患者發(fā)育不良宮頸的膠原纖維含量明顯少于正常婦女；又可為后天性損傷因素所致，如急產(chǎn)、產(chǎn)鉗助產(chǎn)、反復(fù)人流、宮腔鏡檢查擴(kuò)張宮頸，以及宮頸錐切術(shù)后等，這些因素均造成宮頸括約肌的損傷、松弛、導(dǎo)致括約肌纖維收縮乏力。隨孕周增加，宮腔內(nèi)壓力必隨胎兒、羊水及子宮張力的增加而增大，又因?qū)m頸括約肌收縮功能降低，難以拮抗宮內(nèi)壓力的增加，必然會(huì)出現(xiàn)宮頸進(jìn)行性縮短、內(nèi)口擴(kuò)張，甚至出現(xiàn)羊膜囊突入，若處理不及時(shí)可能發(fā)生早產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)[5]。

在超聲波檢查應(yīng)用于產(chǎn)科臨床前，CIC的診斷主要依靠臨床醫(yī)生詢問(wèn)患者的孕中晚期早產(chǎn)或習(xí)慣性流產(chǎn)的病史，以及出現(xiàn)的典型癥狀和體征，然而，大多CIC患者并無(wú)明顯的臨床癥狀或體征，而一旦出現(xiàn)陰道流液，才施行緊急宮頸環(huán)扎術(shù)，為時(shí)已晚，療效常不佳，明顯不利于妊娠結(jié)局，造成患者的身心的傷害。因此，早期明確診斷很有臨床必要性，而產(chǎn)科超聲檢查的應(yīng)用為該病的早期篩查提供了可能。

目前，孕期超聲通過(guò)評(píng)價(jià)宮頸縮短及形態(tài)改變作為診斷CIC的指標(biāo)已為大多數(shù)超聲醫(yī)生認(rèn)可，但仍未成為統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。有作者提出CIC的超聲診斷要點(diǎn)，主要有：（1）宮頸長(zhǎng)徑短于25 mm；（2）宮頸內(nèi)口分離超過(guò)15 mm；（3）羊膜囊突入；（4）宮頸管寬度大于6 mm[7]。妊娠中期，只要存在以上1項(xiàng)即符合CIC診斷。按以上標(biāo)準(zhǔn)，本組資料中51例疑診CIC患者中，有43例明確診斷為CIC，8例為非CIC。在超聲篩查CIC的過(guò)程中，需要注意的是：首先，CIC篩查的孕周應(yīng)是早中孕期，因?yàn)橥碓衅冢S妊娠進(jìn)展，宮頸也逐漸發(fā)育成熟，有一個(gè)逐漸由僵硬、細(xì)長(zhǎng)和封閉，變?yōu)榭s短、變軟、擴(kuò)張的狀態(tài)的過(guò)程，以利于分娩，這本是一個(gè)與正常妊娠進(jìn)展相適應(yīng)的生理過(guò)程[8]。其次，宮縮、羊水過(guò)多及宮頸錐切術(shù)后等這些均可引起宮頸測(cè)值偏短，并不意味著就一定存有CIC，因此，篩查CIC過(guò)程中可采用“莫瓦薩瓦”手法，以觀察宮頸內(nèi)口有無(wú)分離擴(kuò)張[9]。再次，對(duì)于單純宮頸測(cè)值偏短的患者，尤其是宮頸長(zhǎng)度處于臨界值25～30 mm的患者，需要連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察，只有多次檢測(cè)發(fā)現(xiàn)宮頸呈進(jìn)行性縮短才真正可能為CIC[10]。最后，還需注意甄別宮頸內(nèi)口的正常變異，個(gè)別孕婦宮頸內(nèi)口存在呈小“三角形”樣分離，可能會(huì)被誤認(rèn)為CIC，但此時(shí)采用“莫瓦薩瓦”手法增大宮頸內(nèi)口壓力時(shí)，宮頸并不會(huì)縮短，內(nèi)口分離也不會(huì)增加，羊膜囊也不會(huì)明顯下突，表明宮頸機(jī)能是正常的[11]。如本組8例非CIC病例中，即有4例為宮頸錐切術(shù)后宮頸測(cè)值短，2例羊水過(guò)多及1例為宮縮所致宮頸測(cè)值短，1例為宮頸正常變異。

關(guān)于CIC的超聲篩查途徑，目前較常用的主要有TAS和TVS兩種[12]。相較于TVS，TAS應(yīng)用于產(chǎn)科臨床的時(shí)間更長(zhǎng)，經(jīng)驗(yàn)相對(duì)更為豐富，適用于所有孕婦群體，且不受陰道炎癥、陰道畸形等特殊情況限制，用于CIC的診斷中，具操作方便、簡(jiǎn)單、可重復(fù)使用的優(yōu)點(diǎn)[13]。聲像圖像上，只要宮頸長(zhǎng)度及宮頸內(nèi)口形態(tài)改變達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)即可對(duì)CIC進(jìn)行診斷，如本組資料51例疑診病例中，40例被準(zhǔn)確診斷，表明TAS在CIC篩查中具有重要應(yīng)用價(jià)值；然而，TAS也有很多不足之處，譬如：需要適度充盈膀胱，若充盈不足，則對(duì)宮頸顯示差，若充盈過(guò)度，宮頸會(huì)被拉長(zhǎng)，導(dǎo)致宮頸長(zhǎng)度的測(cè)量缺乏準(zhǔn)確性而發(fā)生漏誤診，另外，若孕婦腹壁脂肪較厚、孕婦腸氣的干擾過(guò)大，以及孕婦恥骨聯(lián)合骨性結(jié)構(gòu)的遮擋均會(huì)影響TAS的聲窗對(duì)宮頸內(nèi)外口的清晰顯示，也常對(duì)羊膜囊突入宮頸管內(nèi)的影像顯示不清，較易發(fā)生漏誤診[14]。如本組資料中，將8例CIC漏診，而將3例非CIC誤診為CIC病例。

而TVS能很好地彌補(bǔ)TAS的不足，孕婦不需憋尿，能減輕患者的不舒適檢查體念；因探頭直接置于陰道內(nèi)，緊貼宮頸外口，不受外部因素干擾，加之以陰道探頭頻率高，可明顯提高清晰顯示宮頸圖像的比率，保證宮頸指標(biāo)測(cè)值的精確性，尤可清晰顯示宮頸內(nèi)外口及羊膜囊突入宮頸管內(nèi)影像，提高了診斷的準(zhǔn)確率[15]。如本組資料中，TVS診斷CIC的符合率（100%），宮頸顯示滿意度（100%）及羊膜囊突入率（15.69%）均明顯高于TAS的78.43%、76.47%及3.92%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。表明TVS應(yīng)用于CIC篩查中的價(jià)值明顯高于TAS。但TVS應(yīng)用于CIC篩查中，也有其不足之處[16]。即，應(yīng)用受陰道炎癥、陰道發(fā)育畸形等特殊情況的限制；國(guó)內(nèi)受傳統(tǒng)觀念影響，孕期行陰道超聲檢查，孕婦常因內(nèi)心擔(dān)心而排斥，因此，行TVS途徑檢查前須向受檢者講明經(jīng)陰道途徑檢查是診斷疾病的必要方法，只要沒(méi)有陰道炎癥、陰道發(fā)育畸形等禁忌證，孕期行陰道超聲檢查是安全的，同時(shí)要求醫(yī)生在整個(gè)檢查過(guò)程動(dòng)作宜輕柔。

綜上所述，CIC作為產(chǎn)科常見(jiàn)的疾病，早期明確診斷有利于改善妊娠結(jié)局。在CIC的早期篩查過(guò)程中，不僅需要掌握CIC的診斷要點(diǎn)，還要注意與正常變異相鑒別；同時(shí)，相較于TAS，若能予以TVS檢查，可明顯提高CIC的檢出率，有利于指導(dǎo)臨床治療措施的選擇，具有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。