吳盛虹

肩周炎是臨床上常見的關(guān)節(jié)炎癥，多見于五十歲左右的中年婦女，其癥狀多表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛及肩部活動(dòng)受限等，如不及時(shí)治療，病情嚴(yán)重后容易引發(fā)肩關(guān)節(jié)囊及周圍韌帶、肌腱和滑囊的慢性特異性炎癥，從而嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[1]。目前，對(duì)于肩周炎具體發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，因此尚無特異性治療方法，主要以消炎鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等對(duì)癥處理，但效果不是特別理想[2]。中醫(yī)藥療法治療肩周炎具有一定優(yōu)勢(shì)，主要集中在針灸、拔罐、中藥熏洗、推拿等外治法[3-6]，其原因與這些外治療法多以透皮吸收方法為主，使中藥以一定速率透過皮膚毛細(xì)血管，從而進(jìn)入人體循環(huán)，避免肝臟“首過效應(yīng)”，避免藥物在胃腸道的破壞，減少血藥濃度等。但筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，單純熱敷、中藥熏洗等外治法的中藥透皮效率較低、給藥劑量不足，故難以滿足臨床治療需求。筆者結(jié)合熱奄包，并依靠大青鹽作為輔料，和某些溫?zé)嵝缘乃幬锘旌霞訜嶂烈欢囟龋l(fā)現(xiàn)可明顯增加藥物中有效成分的釋放量，透過皮膚并由皮膚吸收，從病灶部位直接進(jìn)入體內(nèi)，加強(qiáng)了溫經(jīng)散寒、化瘀止痛、溫腎助陽、強(qiáng)筋壯骨等功效。本研究選取2020年11月-2021年11月在福州市中醫(yī)院現(xiàn)代康復(fù)治療室治療的150例氣血瘀滯型肩周炎患者為研究對(duì)象，旨在探討舒筋熱奄包治療氣血瘀滯型肩周炎的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取2020年11月-2021年11月福州市中醫(yī)院現(xiàn)代康復(fù)治療室收治的氣血瘀滯型肩周炎患者150例作為本次研究對(duì)象。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)氣血瘀滯證；②年齡18～80歲；③檢查排除其他疾病引起的肩關(guān)節(jié)癥狀；④自愿受試、配合度高。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①肩部有外傷和手術(shù)史，或其他各種原因不能配合研究及觀察；②操作實(shí)施部位有破潰、潰瘍、感染，或?qū)嵫侔幬锍煞诌^敏；③合并嚴(yán)重危及生命的原發(fā)性疾病，如嚴(yán)重的心房顫動(dòng)、肝癌、尿毒癥等疾?。虎芎喜柎暮Ｄ〉日J(rèn)知障礙的神志疾病，或精神分裂癥等精神疾病。本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法，將研究對(duì)象分為熱奄包組、熏蒸對(duì)照組和熱敷對(duì)照組，各50例。熱奄包組，男22例，女28例；年齡36～71歲，平均（53.76±2.35）歲；病程0.5～11年，平均（5.48±0.42）年。熏蒸對(duì)照組，男23例，女27例；年齡36～69歲，平均（54.12±2.39）歲；病程1～13年，平均（5.52±0.45）年。熱敷對(duì)照組，男21例，女29例；年齡33～70歲，平均（53.83±2.24）歲；病程1～12年，平均（5.47±0.44）年。三組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），有可比性。本研究獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，所有患者或家屬知情并簽署同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

肩周炎的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[7]《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》，（1）西醫(yī)方面：①肩關(guān)節(jié)的疼痛在夜間發(fā)作更明顯，患者在進(jìn)行肩關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)感覺受限明顯，甚者肌肉萎縮；②患者多有感受風(fēng)寒濕邪，或慢性勞損，或外傷等病史；③查體，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、后伸、上舉、外展動(dòng)作受限，且肩峰下廣泛壓痛；④X線檢查多為陰性。（2）中醫(yī)方面：符合氣血瘀滯證，肩部疼痛以脹痛和刺痛為主，疼痛以夜間為甚，或情志不遂時(shí)疼痛加劇，舌暗紫，有瘀斑或瘀點(diǎn)，脈細(xì)澀。

1.3 方法

三組治療期間均應(yīng)防止溫度過高避免燙傷，同時(shí)保證溫度不要過低，以免不能起到治療作用，溫度應(yīng)以患者能耐受為宜，且囑患者治療后注意休息，避免劇烈肩周活動(dòng)等。

1.3.1 熱奄包組 舒筋熱奄包由桂枝4 g，細(xì)辛5 g，骨碎補(bǔ)5 g，淡附片3 g，紅花10 g，當(dāng)歸2 g，桃仁3 g，牛膝3 g，海風(fēng)藤4 g，肉豆蔻5 g，肉桂10 g，陽起石15 g組成，將上述藥物混合干燥粉碎過40目篩，在藥粉中加大青鹽混勻并裝入熱奄袋中，然后用微波爐加熱2.5～3.0 min，使溫度達(dá)到60 ℃～70 ℃為宜，熱奄包溫度適宜后，將其放在患者患處，并用干毛巾覆蓋其外部以防熱力散失過快，在此過程中，為避免燙傷，依據(jù)患者的耐受程度，定時(shí)幫助患者更換至其他疼痛部位，每個(gè)部位熱敷時(shí)間3～5 min/次。每次治療30 min，2次/d，14 d為1個(gè)療程，熱奄包防潮保存，可以反復(fù)使用。

1.3.2 熏蒸對(duì)照組 選用舒筋熱奄包原方（去除大青鹽），加水1 000 ml煎煮熏蒸，熏蒸時(shí)使用熏蒸治療床，可通過該治療床調(diào)整火力的大小以控制蒸汽熱度，熱度以60 ℃～70 ℃為宜，治療時(shí)讓患者仰臥于治療床上，囑其肩周疼痛部位對(duì)準(zhǔn)治療床的開孔處，以便藥物蒸汽熏蒸到患處。藥物熏蒸1次/d，30 min/次，14 d為1個(gè)療程。

1.3.3 熱敷對(duì)照組 微波爐加熱熱奄包（熱奄包中只有大青鹽），具體操作方法及注意事項(xiàng)同熱奄包組。30 min/次，2次/d，14 d為1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較三組治療前及治療7、14 d后疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。VAS評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照蘇世靖[8]2021年發(fā)表在《實(shí)用中西醫(yī)結(jié)合臨床》雜志中的論文擬定。以一個(gè)10 cm直尺為工具，患者依據(jù)自己的感受在直尺上標(biāo)記疼痛位置。0分：患者沒有任何疼痛感。1～3分：患者出現(xiàn)了輕微的疼痛，但是尚可以忍受。4～6分：患者有明顯的疼痛，會(huì)影響到睡眠質(zhì)量，尚可忍受。7～10分：患者出現(xiàn)強(qiáng)烈的疼痛，難以忍受，影響睡眠質(zhì)量和食欲。（2）比較三組治療前及治療7、14 d后Constant-murley評(píng)分。參照Constant等[9]設(shè)計(jì)的Constant-murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表擬定，該量表包括肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛程度、肌力和日常生活4個(gè)方面，其中肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度40分，疼痛程度15分，肌力25分，日常生活20分，總分100分。Constant-murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表的疼痛程度和日常生活部分由患者根據(jù)其自身實(shí)際情況填寫，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力部分由康復(fù)治療師評(píng)估后填寫。分?jǐn)?shù)越高，肩關(guān)節(jié)疼痛越嚴(yán)重。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0對(duì)本研究產(chǎn)生的所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，（±s）表示計(jì)量資料，若符合正態(tài)分布，熱奄包組、熏蒸對(duì)照組和熱敷對(duì)照組的組間比較采用方差分析，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布、等級(jí)資料或方差不齊者，則采用秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后VAS評(píng)分比較

三組治療前VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7、14 d后，熱奄包組VAS評(píng)分低于熏蒸對(duì)照組、熱敷對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表 1。

表1 三組治療前后VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

表1 三組治療前后VAS評(píng)分比較[分，（±s）]

*與熏蒸對(duì)照組比較，P<0.05；#與熱敷對(duì)照組比較，P<0.05。

組別 治療前 治療7 d后 治療14 d后熱奄包組（n=50） 6.81±1.62 4.74±0.85*# 3.29±0.33*#熏蒸對(duì)照組（n=50） 6.79±1.67 5.82±1.18 4.73±0.95熱敷對(duì)照組（n=50） 6.91±1.58 6.14±1.25 5.77±0.88 F值 0.057 4 5.116 3 8.657 1 P值 >0.05 <0.05 <0.05

2.2 三組治療前后Constant-murley評(píng)分比較

三組治療前Constant-murley評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7、14 d后，熱奄包組Constant-murley評(píng)分低于熏蒸對(duì)照組、熱敷對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 三組治療前后Constant-murley評(píng)分比較[分，（±s）]

表2 三組治療前后Constant-murley評(píng)分比較[分，（±s）]

*與熏蒸對(duì)照組比較，P<0.05；#與熱敷對(duì)照組比較，P<0.05。

組別 治療前 治療7 d后 治療14 d后熱奄包組（n=50） 69.28±5.22 51.42±3.53*# 30.20±1.54*#熏蒸對(duì)照組（n=50） 68.84±5.41 59.23±4.36 48.26±3.25熱敷對(duì)照組（n=50） 69.23±5.17 62.92±4.75 56.58±3.93 F值 0.061 2 4.276 3 11.512 4 P值 >0.05 <0.05 <0.05

3 討論

肩周炎是臨床上常見的關(guān)節(jié)炎癥，也是困擾我國人民的常見骨科疾病之一，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，引發(fā)肩周炎的因素主要有風(fēng)寒濕侵襲、肩部活動(dòng)減少、肩部急慢性損傷、神經(jīng)損傷、年齡、解剖學(xué)和其他因素等7種[10]，其主要病變機(jī)制為肩關(guān)節(jié)周圍肌肉攣縮、血供差和肌凝蛋白凝固[11]。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，肩周炎屬于“凍結(jié)肩”范疇，病變部位在肩部的經(jīng)脈、經(jīng)筋，筋在臟屬肝，正如《素問·痿論》曰：“肝主身之筋膜……”，肩周炎之所以多見于五旬之人，與此類人群肝血虧虛，一則不能濡養(yǎng)筋腱，二則正氣虧虛，易受風(fēng)寒濕邪侵襲有關(guān)。可見，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肩周炎的發(fā)生與體虛、風(fēng)寒侵襲肩部及勞損等密切相關(guān)，勞作過度、外傷，損及筋脈，氣滯血瘀，氣血不通則痛；或年老氣血不足，肩部筋骨脈絡(luò)失養(yǎng)，氣血不榮則痛；或肩部感受風(fēng)寒，阻痹氣血而痛[12-14]。根據(jù)文獻(xiàn)[7]《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中“凍結(jié)肩”的分型，肩周炎主要分為氣血瘀滯型、風(fēng)寒濕痹型和氣血兩虛型3個(gè)證型，臨床治療分別以行氣活血、祛風(fēng)散寒濕、補(bǔ)益氣血為主。

筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)，氣血瘀滯型肩周炎占據(jù)的比例較大，且患者的臨床癥狀、體征較重，故本研究采用的中藥方劑乃筆者科室近10年臨床總結(jié)出的效驗(yàn)方——凍結(jié)肩1號(hào)方，方由桂枝、海風(fēng)藤、肉豆蔻、川芎、陽起石、紅花、細(xì)辛等中藥組成。方中桂枝、海風(fēng)藤、細(xì)辛祛風(fēng)散寒，通絡(luò)行痹；川芎、紅花活血化瘀，宣痹止痛；肉豆蔻、陽起石溫中行氣、溫腎壯陽。諸藥合用，通經(jīng)絡(luò)、化瘀血、散寒濕、強(qiáng)筋骨，同時(shí)借助熱力使皮膚的汗孔能夠條達(dá)通暢，如此方中藥物直接抵達(dá)病所后其功效加倍，原因可能與其可使炎癥、水腫吸收，肌肉痙攣得到松解，從而緩解肩關(guān)節(jié)疼痛之目的。

曾升友等[15]對(duì)中藥熱奄包方治療25例肩周炎患者的效果進(jìn)行研究，觀察組治療前VAS評(píng)分為（8.14±1.09）分，治療3周后為（3.25±1.03）分；對(duì)照組治療前VAS評(píng)分為（8.38±0.83）分，治療3周后為（6.41±0.54）分，兩組治療后VAS評(píng)分均有改善，觀察組治療效果優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。同時(shí)，治療3周后兩組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日常生活活動(dòng)能力均有改善，觀察組關(guān)節(jié)活動(dòng)度、日常生活活動(dòng)能力的改善程度均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。

本研究中，熱奄包組采取舒筋熱奄包治療，治療7 d后，分別與熏蒸對(duì)照組、熱敷對(duì)照組比較，熱奄包組VAS評(píng)分、Constant-murley評(píng)分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療14 d后，分別與熏蒸對(duì)照組、熱敷對(duì)照組比較，熱奄包組VAS評(píng)分和Constant-murley評(píng)分均較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與曾升友等[15]研究報(bào)道基本一致。本研究結(jié)果提示由凍結(jié)肩1號(hào)方制成的舒筋熱奄包熱敷可減輕氣血瘀滯型肩周炎患者肩部疼痛癥狀，提高患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、肌力、日常生活能力及提高生活質(zhì)量等，其原因可能與舒筋熱奄包熱敷使中藥更有效地通過皮膚角質(zhì)層，更充分發(fā)揮中藥材行氣活血、化瘀止痛的藥效，其機(jī)制可能和參與了調(diào)節(jié)患者血清中轉(zhuǎn)化生長因子-β1（TGF-β1）、前列腺素E2（PGE2）水平，增強(qiáng)了機(jī)體的抗炎止痛效果有關(guān)。這些因子是被證實(shí)參與了肩周炎病理反應(yīng)的主要炎性因子，肩關(guān)節(jié)周圍組織損傷時(shí)，組織會(huì)向細(xì)胞外液分泌TGF-β1、PGE2等致痛的內(nèi)源性化學(xué)物質(zhì)[16-18]。

肩周炎嚴(yán)重影響患者健康和生活質(zhì)量，但目前依然沒有根治的辦法，中醫(yī)藥療法在減輕患者病痛、減少毒副作用等方面優(yōu)勢(shì)較為明顯，但傳統(tǒng)中藥熏洗和直接涂敷的中藥成分透皮效率較低、給藥劑量較低等，也影響了中醫(yī)藥療法的臨床療效。本研究中筆者選用科室常用效方結(jié)合大青鹽制作成新型舒筋熱奄包，熱敷治療氣血瘀滯型肩周炎患者，選用VAS評(píng)分、Constant-murley評(píng)分對(duì)所開發(fā)的新型舒筋熱奄包療效進(jìn)行評(píng)定，并與單純中藥熏洗、單純熱敷進(jìn)行療效對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)舒筋熱奄包熱敷治療氣血瘀滯型肩周炎的效果更確切，但更深層次的作用機(jī)制有待今后進(jìn)一步探究。