黃文濤 楊向前

智齒作為人類的第三顆磨牙，由于遺傳基因差異，不同人群的智齒長出時(shí)間均有不同，一般在16～35歲萌出，若是智齒萌芽不足會成為阻生齒，導(dǎo)致牙齒并列不整齊，牙冠周圍出現(xiàn)細(xì)菌感染，引起牙齦發(fā)炎[1-2]。李晨等[3]研究中指出，智齒與覆蓋上面的牙齦之間易藏污垢，繼而滋生細(xì)菌導(dǎo)致感染，當(dāng)患者抵抗力下降時(shí)，易引發(fā)炎癥。傳統(tǒng)手術(shù)創(chuàng)傷較大，術(shù)后疼痛及面部腫脹明顯，且在手術(shù)過程可能會損傷下齒槽神經(jīng)，降低治療效果[4]。因此，選取一種有效的切口方式，可準(zhǔn)確、快速切除智齒覆蓋骨及牙冠，縮短手術(shù)時(shí)間[5]。本研究對渦輪鉆輔助拔除智齒患者采用齦緣角型切口及角型切口進(jìn)行對比，觀察效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年4月-2021年5月麻城市人民醫(yī)院收治60例智齒患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者意識清晰；（2）依從性較好，術(shù)后能按時(shí)復(fù)診；（3）年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）牙冠齲壞炎癥；（2）肝腎等主要臟器功能不全；（3）凝血功能異常；（4）拔牙禁忌。按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，每組30例。對照組男15例，女15例；年齡19～35歲，平均（27.54±2.95）歲；病程1～29 d，平均（15.41±2.94）d。觀察組男19例，女11例；年齡19～36歲，平均（28.89±3.01）歲；病程2～32 d，平均（16.84±3.09）d。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會評審?fù)ㄟ^，患者均知情同意。

1.2 方法

（1）術(shù)前處理。對兩組患者行X線片檢查，明確智齒位置、牙根數(shù)目、分叉情況及周圍牙齒關(guān)系。（2）拔牙方法。兩組均由同一醫(yī)師操作，采用渦輪鉆輔助拔除智齒。術(shù)前采用0.12%復(fù)方氯己定含漱液（生產(chǎn)廠家：江蘇知原藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32026694，規(guī)格：150 ml）10 ml，含漱 2 min，常規(guī)消毒鋪巾，含1/10萬U腎上腺素（生產(chǎn)廠家：山西振東泰盛制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H14020817）的1%利多卡因（生產(chǎn)廠家：上海朝暉藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字 H31021071，規(guī)格 20 ml︰0.4 g）6 mg/kg行麻醉。對照組切口：選取第3磨牙中約1.5 cm處，向前切開黏骨膜至第3磨牙齦緣，沿齦緣切開至第1磨牙近中，呈袋狀切口，翻開黏骨膜瓣。觀察組切口：選取方法與對照組一致，沿齦緣切開到第1磨牙遠(yuǎn)中面，轉(zhuǎn)面頰側(cè)切到第一磨牙頰側(cè)前庭溝處，呈角形切口，翻開黏骨膜瓣。兩組均采用日本NSK高速渦輪鉆機(jī)器，結(jié)合實(shí)際情況選擇相應(yīng)的方位和切割角度，取出牙冠組織，清理拔牙創(chuàng)面，間斷縫合。對于阻力較大的患者，在取出牙冠組織前，將牙冠及牙冠分成單根后進(jìn)行切斷，使牙周膜斷開，在牙根松動之后拔除智齒。（3）術(shù)后處理。兩組患者術(shù)后壓迫止血30 min后，冷敷24 h，常規(guī)口服頭孢氨芐（生產(chǎn)廠家：山東淄博新達(dá)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37020476，規(guī)格0.125 g/片），1～2片/次，3次/d，連續(xù)給予3 d。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）比較兩組主觀感受。術(shù)后2 d電話隨訪患者主觀感受，Ⅰ級為無不適癥狀或存在輕微不適，可能存在牙肉紅腫、出血；Ⅱ級為明顯不適，牙肉紅腫、出血較為明顯，Ⅲ級為嚴(yán)重不適，牙肉紅腫、出血較為嚴(yán)重，不能自主飲食。（2）比較兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)，包括疼痛程度、腫脹程度、手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。采用視覺模擬評分（VAS）法評估患者術(shù)后疼痛程度，共10分，0～10分表示由無痛到疼痛難忍，得分越高表示患者疼痛越嚴(yán)重。腫脹程度為術(shù)后3 d和術(shù)前耳垂下經(jīng)頦部至對側(cè)耳垂下距離之差。（3）比較兩組術(shù)后3 d牙窩完整性。采用5級評分法，完整≤2分，不完整≥3分。（4）比較兩組手術(shù)前后血清因子水平。以酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清腫瘤壞死因子（TNF-α），白細(xì)胞介素-6（IL-6）。參考范圍，TNF-α：20～400 ng/L，IL-6：56.37～150.33 ng/L。（5）比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析和處理，手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、血清因子等計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，主觀感受、并發(fā)癥發(fā)生情況及牙窩完整率等計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主觀感受比較

觀察組主觀感受Ⅰ級率為56.67%，高于對照組的26.67%，主觀感受Ⅱ級率為23.33%，低于對照組50.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組主觀感受Ⅲ級率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組主觀感受比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組疼痛、腫脹程度均低于對照組，術(shù)中出血量少于對照組，手術(shù)時(shí)間短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

組別 疼痛程度（分） 腫脹程度（mm） 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）觀察組（n=30） 4.14±0.27 10.62±0.84 16.84±3.57 16.84±1.04對照組（n=30） 6.89±0.38 17.91±0.93 21.62±4.42 20.57±1.16 t值 32.312 31.862 4.608 13.113 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

2.3 兩組牙窩完整情況比較

觀察組牙窩完整率為90.00%（27/30），高于對照組的60.00%（18/30），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.200，P<0.05）。

2.4 兩組血清因子比較

術(shù)前，兩組TNF-α、IL-6比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），術(shù)后，觀察組TNF-α、IL-6均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組血清因子比較[ng/L，（±s）]

表3 兩組血清因子比較[ng/L，（±s）]

術(shù)前 術(shù)后 術(shù)前 術(shù)后觀察組（n=30） 432.95±0.41 127.12±0.74 150.07±0.31 54.62±0.57對照組（n=30） 433.01±0.43 211.57±0.73 150.08±0.26 76.95±0.69 t值 0.553 444.988 0.135 136.657 P值 0.582 0.000 0.893 0.000組別 TNF-αIL-6

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為16.67%，低于對照組的43.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

智齒拔除術(shù)是牙科中較為常見的手術(shù)，但在手術(shù)過程中，由于智齒位置特殊，與鄰近牙齒緊密相連，使操作空間有所限制，增加拔除難度，若操作不當(dāng)可能引起鄰牙受損、根折，嚴(yán)重影響日常生活[6-7]。因此，在拔除智齒過程中需選擇合理、創(chuàng)傷小的手術(shù)方案，對提高手術(shù)安全性具有較高的價(jià)值[8]。傳統(tǒng)手術(shù)多以劈冠法為主，但手術(shù)過程中需反復(fù)使用捶、鑿、劈、撬等強(qiáng)力手段，不僅對機(jī)體造成嚴(yán)重?fù)p傷，且易增加患者恐懼、緊張等負(fù)面情緒，不利于手術(shù)的順利進(jìn)行[9]。

近年來，國內(nèi)外多主張使用渦輪牙鉆，具有切割能力強(qiáng)，速度快，易于控制的優(yōu)點(diǎn)，可有效去除智齒周圍阻力，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其特點(diǎn)為：（1）利用仰角式操作，能夠短時(shí)間內(nèi)切開牙體，分離牙冠和牙根，縮短手術(shù)時(shí)間[10]。（2）通過拔牙刀進(jìn)入牙間隙，切斷韌帶，對牙窩的損傷較小，有效保證了牙窩的完整性，安全性較好，肖佳靈等[11]研究結(jié)論已證實(shí)。除此之外，術(shù)中渦輪牙鉆自動噴水，在吸唾器的配合下，能夠隨時(shí)吸引血液及切割碎屑，不僅清晰視野，能更好地便于操作，節(jié)約時(shí)間，且還能夠及時(shí)止血，縮短因反復(fù)止血而耽誤的手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)后疼痛和腫脹程度。宋勇等[12]研究認(rèn)為，渦輪牙鉆可有效避免了傳統(tǒng)器具對牙錘、骨鑿等的反復(fù)敲擊引起的顳頜關(guān)節(jié)損傷。

不同的拔牙方式及切口設(shè)計(jì)可能影響術(shù)后效果。本研究觀察組采取齦緣角型切口，結(jié)果顯示，觀察組主觀感受Ⅰ級率為56.67%，高于對照組的26.67%，主觀感受Ⅱ級率為23.33%，低于對照組50.00%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組主觀感受Ⅲ級率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。觀察組疼痛、腫脹程度、術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間指標(biāo)均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。認(rèn)為這一手術(shù)方案優(yōu)于齦緣袋狀切口，可改善疼痛及主觀感受。與袋狀切口相比，齦緣角型切口通過切開頰側(cè)前庭溝處，可以充分暴露牙頸部，易分離黏骨膜瓣，聯(lián)合渦輪牙鉆可為操作者獲得更好的手術(shù)視野，減少對周圍組織造成不必要的傷害，并有利于術(shù)后引流，促使手術(shù)順利進(jìn)行。結(jié)合患者實(shí)際情況調(diào)整去冠方向和去骨量，磨削快，震動小，有效縮短手術(shù)時(shí)間和疼痛現(xiàn)象，提高牙槽骨密度。除此之外，該手術(shù)方法較為輕柔，術(shù)后腫脹輕微，利于減輕患者心理負(fù)擔(dān)，減少強(qiáng)力操作所引起并發(fā)癥及炎癥反應(yīng)，進(jìn)而提高手術(shù)效果。血清TNF-α、IL-6指標(biāo)是反映拔牙后牙槽骨改建的重要參考指標(biāo)。本研究中，對患者采取齦緣角型切口手術(shù)后，血清TNF-α、IL-6指標(biāo)表達(dá)明顯比齦緣袋狀切口患者低，且逐漸趨于正常值。

綜上所述，通過對渦輪鉆輔助拔除智齒采取齦緣角型切口效果顯著，可有效降低疼痛、腫脹等癥狀，安全性尚可，可在臨床上推廣。