李愛華 閆元 龔云翔

賁門癌位于食管與胃的交界處，發(fā)病位置特殊，多見于食管下緣2 cm處，臨床診斷易與食管下段癌混淆[1]。早期賁門癌無顯著臨床特征，后期患者出現(xiàn)吞咽困難、日漸消瘦等癥狀到院就診時，部分患者已至腫瘤的中晚期。與早期賁門癌相比，中晚期賁門癌治療難度更大，是目前臨床面臨著的主要難題。手術(shù)是治療賁門癌的理想手段，傳統(tǒng)手術(shù)以經(jīng)胸賁門切除術(shù)為主[2]，隨著腹腔鏡手術(shù)的成熟，經(jīng)腹賁門切除術(shù)憑借自身的獨特優(yōu)勢，成為醫(yī)生和患者所青睞的選擇[3]。目前，經(jīng)胸、經(jīng)腹兩種不同的手術(shù)路徑優(yōu)劣，學界還存在較大的爭議，還需要更多研究數(shù)據(jù)來加以對比分析?；诖?，本研究選取松滋市人民醫(yī)院收治的賁門癌患者為研究對象，旨在探究經(jīng)腹、經(jīng)胸賁門癌根治術(shù)應(yīng)用在臨床中的療效及對各種指標的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月-2018年4月本院收治的90例賁門癌患者。納入標準：（1）符合賁門癌相關(guān)診斷標準[4]；（2）符合手術(shù)適應(yīng)證；（3）配合治療。排除標準：（1）合并精神疾??；（2）合并心、肝、腎等疾?。唬?）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；（4）腹水；（5）網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移者；（6）盆腔轉(zhuǎn)移者；（7）妊娠婦女；（8）哺乳期婦女；（9）臨床資料不完整；（10）免疫系統(tǒng)功能障礙。按照隨機數(shù)字表法將患者分為經(jīng)腹組及經(jīng)胸組，每組45例。經(jīng)腹組男25例，女20例；年齡23～65歲，平均（44.32±6.78）歲；病理類型：腺癌26例，細胞癌19例。經(jīng)胸組男26例，女19例；年齡24～64歲，平均（44.41±6.63）歲；病理類型：腺癌28例，細胞癌17例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意，患者及家屬知曉同意。

1.2 方法

經(jīng)胸組實施經(jīng)胸賁門癌根治術(shù)：首先，給予患者氣道插管，做全身麻醉處置，取右側(cè)臥位，將軟枕墊于胸部上。醫(yī)生從患者體表左胸處第七肋間進胸，仔細探查食管，以裂孔為軸心，往左前將膈肌切開，腹腔需全面探查，確認是否存在肝、腹膜轉(zhuǎn)移。沿著胃大彎處離斷大網(wǎng)膜、左胃網(wǎng)膜、胃短動脈，充分暴露下段食管，之后清掃食管周圍淋巴結(jié)，暴露胃左血管及周圍淋巴結(jié)，結(jié)扎并切斷左血管，離斷肝胃韌帶，胃體游離充分，在胃大彎處牽制胃管，并在靠近腫瘤5 cm處將腫瘤切除，食管殘端、殘胃端吻合可采用食管吻合器進行，在術(shù)中，若存在腫瘤浸潤范圍>胃小彎長度一半時，則行全胃切除術(shù)，吻合食管與空腸。

經(jīng)腹組實施經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)，方法：患者行全身麻醉，進行氣管插管，取仰臥位，將腰部墊高。術(shù)中在患者上腹正中做一切口，按照常規(guī)探查原則觀察腫瘤存在的轉(zhuǎn)移部位，游離近端胃組織，清掃腹腔淋巴結(jié)，同時保留遠端網(wǎng)膜右血管，在距離腫瘤下5 cm處離斷胃體，并離斷肝胃韌帶，全面清掃賁門右淋巴結(jié)，離斷胃隔韌帶，離斷左隔下動脈賁門食管支，并切除橫隔、切除食管返折處腹膜，充分清掃賁門區(qū)域淋巴結(jié)。切斷迷走神經(jīng)干，切斷左右膈肌腳，并游離6 cm左右食管下段，在距離腫瘤3 cm以上處用荷包鉗離斷食管，切除近端75%胃體組織、5 cm左右食管下段、大小網(wǎng)膜等組織，采用吻合器吻合殘胃下提至后縱隔處于食管殘端，若在操作中見腫瘤面積較大，且腫瘤浸潤超過1/3胃小彎全長時，需進行全胃切除術(shù)，吻合食管和空腸。

1.3 觀察指標及評價標準

（1）比較兩組療效。療效判定標準如下：梗阻、出血、腹痛等癥狀消失，經(jīng)內(nèi)鏡等檢查腫瘤消失為顯效；梗阻、出血、腹痛等癥狀明顯改善為有效；梗阻、出血、腹痛等無改善為無效；總有效=顯效+有效。（2）比較兩組術(shù)前和術(shù)后的免疫功能。術(shù)前、術(shù)后采集患者空腹靜脈血3 ml，靜置離心，吸取血清，置于冰箱中保存?zhèn)溆?，采取流式細胞術(shù)檢測外周血T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+）水平。（3）比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、心律失常、吻合口瘺。（4）比較兩組生存率，隨訪3年，觀察兩組患者的1、2、3年的生存率。

1.4 統(tǒng)計學處理

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行分析和處理，圍術(shù)期指標、免疫功能等計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，并發(fā)癥發(fā)生率、生存率等計數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較

經(jīng)腹組總有效率為97.78%，高于經(jīng)胸組的80.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組療效比較[例（%）]

2.2 兩組術(shù)前和術(shù)后T淋巴細胞亞群水平比較

術(shù)前，兩組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；術(shù)后，兩組CD3+、CD4+/CD8+水平均低于術(shù)前，且經(jīng)腹組CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平均高于經(jīng)胸組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)后經(jīng)腹組CD4+水平低于術(shù)前，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后，經(jīng)胸組CD4+水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后T淋巴細胞亞群水平比較（±s）

表2 兩組術(shù)前和術(shù)后T淋巴細胞亞群水平比較（±s）

術(shù)前 術(shù)后 t值 P值 術(shù)前 術(shù)后 t值 P值經(jīng)腹組（n=45） 54.72±4.70 50.70±6.90 3.230 0.000 41.44±6.39 39.90±5.30 1.244 0.217經(jīng)胸組（n=45） 54.73±4.51 45.28±3.62 10.962 0.000 41.52±6.39 32.74±4.45 7.564 0.000 t值 0.010 4.666 0.059 6.940 P值 0.992 0.000 0.953 0.000組別 CD3+（%）CD4+（%）

表2 （續(xù)）

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

經(jīng)腹組并發(fā)癥發(fā)生率為4.44%，低于經(jīng)胸組的20.00%，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組生存率比較

兩組1、2年生存率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。經(jīng)腹組患者的3年生存率高于經(jīng)胸組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組生存率比較[例（%）]

3 討論

賁門癌屬于消化道多見惡性腫瘤，其惡性程度較高，淋巴轉(zhuǎn)移快，很多患者確診時，腫瘤已至中晚期，嚴重影響患者預(yù)后。為提高患者的生存品質(zhì)，臨床多以切除術(shù)來治療本病，手術(shù)治療應(yīng)遵循的原則為可將腫瘤徹底切除、術(shù)后并發(fā)癥少、促進患者預(yù)后[5-6]。

目前，常見的手術(shù)有賁門癌切除術(shù)，傳統(tǒng)的切除術(shù)是經(jīng)開胸實施的，其需要在胸部作一大切口，手術(shù)創(chuàng)傷大、出血量多，而且術(shù)中視野不清晰，患者術(shù)后恢復(fù)慢，并發(fā)癥也比較多，一系列的手術(shù)缺點給患者造成的巨大的痛苦[7]。而經(jīng)腹賁門癌有助于避免上述缺點，經(jīng)腹部手術(shù)入路切口小，可減輕機體損傷，避免術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥[8]；同時，經(jīng)腹手術(shù)入路具有更為清晰的手術(shù)視野，操作簡單，且手術(shù)精確度不斷提升，與經(jīng)胸手術(shù)入路方式相比，經(jīng)腹切除術(shù)獲得的手術(shù)效果更為理想[9]。本研究顯示，經(jīng)腹組患者的總有效率高于經(jīng)胸組，并發(fā)癥發(fā)生率低于經(jīng)胸組（P<0.05）。提示經(jīng)腹賁門癌切除術(shù)有助于提升賁門癌的整體療效，術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，手術(shù)安全可行，這一結(jié)論與孫東軍[10]研究相似。

目前，學界認為在抗腫瘤細胞免疫機制中，T淋巴細胞、NK細胞、巨噬細胞等在其中起到重要的作用，其中特異性細胞免疫又與T細胞功能密切相關(guān)，CD3+細胞是成熟T細胞的表面標志，CD4+處于免疫調(diào)節(jié)中的中心位置，屬于一種輔助性細胞，而CD4+/CD8+的比值是一種比較敏感的指標，可反映機體免疫紊亂，其在臨床上具有一定的價值，CD4+/CD8+比值正常，才能將正常的抗腫瘤作用發(fā)揮出來。本研究顯示，術(shù)后，兩組患者的CD3+、CD4+/CD8+較術(shù)前呈現(xiàn)顯著降低趨勢，術(shù)后經(jīng)腹組CD4+水平低于術(shù)前，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后，經(jīng)胸組CD4+水平低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），但經(jīng)腹組的上述指標均高于經(jīng)胸組。提示經(jīng)腹賁門癌切除術(shù)對免疫功能的影響較小，患者機體創(chuàng)傷較小，與經(jīng)胸手術(shù)入路相比，經(jīng)腹手術(shù)入路更加有效、可行，可保護機體免疫不受影響。這和柏啟州等[11]研究結(jié)果相似。此外，本研究還顯示，兩組患者1、2年生存率雖無差異，但經(jīng)胸組上述指標整體略高于經(jīng)胸組，且3年生存率顯著高于經(jīng)胸組。提示經(jīng)腹賁門癌根治術(shù)能大大提高患者的遠期生存率，分析原因在于經(jīng)腹手術(shù)入路對肺功能降低無法耐受開胸手術(shù)的患者也適用，其擴大了賁門癌切除術(shù)的適應(yīng)證，能改善患者生存質(zhì)量，提高了患者的生存率，尤其是遠期生存率提高得更為明顯[12]。

綜上所述，經(jīng)腹賁門癌切除術(shù)創(chuàng)傷小，治療賁門癌療效肯定，其能顯著提高患者的遠期生存率，并發(fā)癥少，且對患者的免疫功能影響不大，比經(jīng)胸手術(shù)入路操作更為簡單，可行性強，安全有效。