李繼剛 王松太 高雪峰

新密市中醫(yī)院(河南 新密 452370)

彌漫性顱腦軸索損傷(Diffuse axonal injury,DAI)多由于頭部受到外部直接暴力所致,是原發(fā)性腦實(shí)質(zhì)損傷,是重癥顱腦損傷常見類型。臨床檢查重癥顱腦損傷多采用電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描(CT),但由于DAI病灶較小,且具有非出血性,單獨(dú)CT檢查難以有效鑒別,檢出率較低。有學(xué)者認(rèn)為,通過聯(lián)合磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)可彌補(bǔ)CT檢查不足,提高DAI檢出率[1]。但重癥顱腦損傷患者需快速搶救,而MRI用時(shí)較長,影響搶救時(shí)機(jī),因此,臨床對(duì)此類報(bào)道較少。本研究選取我院重癥顱腦損傷患者,在生平體征平穩(wěn)后行MRI檢查,旨在分析其與CT聯(lián)合檢查的效果。詳情如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2018年2月至2020年3月重癥顱腦損傷患者63例,其中男44例,女19例;年齡36～58歲,平均(47.05±5.21)歲;致傷原因:高空墜落22例,交通意外41例。

1.2選取標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):臨床確診為重癥顱腦損傷;入院時(shí)行CT檢查,病情控制后行MRI檢查。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):顱腦損傷史;合并其他系統(tǒng)損傷;合并嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.3方法 (1)CT檢查:儀器選擇西門子16排螺旋CT,無間隔掃描,層厚4mm,薄層掃描顱底加4mm。(2)病情穩(wěn)定后行MRI檢查:儀器選擇德國西門子公司的1.5T磁共振掃描儀及德國西門子超導(dǎo)磁共振,行T1、T2、Flair序列掃描,明確顱腦損傷性質(zhì);耳內(nèi)塞棉球降低噪音,選擇標(biāo)準(zhǔn)頭部正交線圈,磁場(chǎng)回波時(shí)間1.5ms/0.6ms;T1WI SE序列:重復(fù)時(shí)間175ms,回波時(shí)間11ms,視野8mm,層厚3mm,矩陣224×224,平均次數(shù)8;T2F SE序列:重復(fù)時(shí)間2000ms,回波時(shí)間100ms,視野6mm,層厚3mm,矩陣224×224,平均次數(shù)12;對(duì)感興趣區(qū)行磁共振波譜檢查:定位容積3cm×2cm×2cm,信息區(qū)容積1cm×1cm×1cm。

1.4觀察指標(biāo) (1)MRI及CT檢查對(duì)顱腦損傷檢出率。(2)DAI檢出部位及預(yù)后關(guān)系。日常生活能力量表Barthal指數(shù):最高分值100分,分值越高表明日常生活能力越好。殘疾分級(jí)量表(DRS):0分無殘疾,1～3分部分殘疾,4～11分中度殘疾,12～21分重度殘疾,22～29分植物狀態(tài),30分死亡。格拉斯預(yù)后量表(GOS):5分恢復(fù)良好,4分重度殘疾,3分中度殘疾,2分植物狀態(tài),1分死亡。(3)MRI檢測(cè)結(jié)果與預(yù)后關(guān)系,統(tǒng)計(jì)N-乙酰天冬氨酸(NAA)、膽堿(Cho)、肌酸(Cr),計(jì)算NAA/Cho、NAA/Cr、Cho/Cr。

2 結(jié)果

2.1MRI及CT檢查對(duì)顱腦損傷檢出率 MRI+CT對(duì)原發(fā)性腦干損傷、DAI檢出率高于MRI、CT檢查(P<0.05)。見表1。

表1 MRI及CT檢查對(duì)顱腦損傷檢出率n(%)

2.2DAI檢出部位及預(yù)后關(guān)系 中腦未見異常患者Barthel指數(shù)、DRS評(píng)分高于中腦外側(cè)單雙側(cè)、中腦腹側(cè)部、中腦頂蓋等處檢出損傷患者(P<0.05)。見表2。

表2 DAI檢出部位及預(yù)后關(guān)系(n=63)

2.3MRI檢測(cè)結(jié)果與預(yù)后關(guān)系 Barthel指數(shù)<40分患者NAA/Cho、NAA/Cr水平低于Barthel指數(shù)40～60分及>60分患者,DRS評(píng)分≤3分患者NAA/Cho、NAA/Cr水平低于DRS評(píng)分4～11分及≥12患者(P<0.05)。見表3。

表3 MRI檢測(cè)結(jié)果與預(yù)后關(guān)系

3 討論

重癥顱腦損傷是臨床常見危重癥,病情進(jìn)展迅速,臨床多通過CT檢查確定損傷程度、部位、性質(zhì)。部分重癥顱腦損傷患者伴有DAI,而CT檢查對(duì)微小病灶檢查效果欠佳,對(duì)DAI檢出率偏低,且重癥顱腦損傷病情復(fù)雜,易受偽影干擾,降低CT對(duì)DAI檢出率。因此,探究提高DAI檢出率的方法有重要臨床意義。

MRI是臨床廣泛應(yīng)用的影像學(xué)檢查方式,具有組織分辨率高、圖像清晰、信息詳細(xì)等優(yōu)勢(shì),應(yīng)用于重癥顱腦損傷患者臨床檢查,可彌補(bǔ)CT檢查不足,進(jìn)一步明確病灶位置、大小、代謝物變化,對(duì)提高臨床檢出率有積極作用[2-3]。相關(guān)研究指出,MRI檢查可全面顯示顱腦損傷患者顱內(nèi)病變情況,有助于評(píng)估顱腦損傷嚴(yán)重程度[4]。MRI檢查能明晰組織中水分微末變化情況,相較于CT檢查可更早發(fā)現(xiàn)病變情況,顯示顱腦損傷病灶,可為臨床診斷提供明確依據(jù)[5]。本研究中MRI+CT對(duì)原發(fā)性腦干損傷、DAI檢出率高于MRI、CT單獨(dú)檢查(P<0.05),表明在CT檢查基礎(chǔ)上聯(lián)合MRI檢查可明顯提高顱腦損傷檢出率。饒向紅[6]研究表明,MRI檢查應(yīng)用于DAI診斷,可提高基底節(jié)、胼胝體、皮質(zhì)下蛋白質(zhì)等多處病灶檢出率,同時(shí)可提高蛛網(wǎng)膜下腔出血、彌散性腦腫脹等不同類型腦損傷檢出率,與本研究結(jié)果一致。其原因在于,MRI檢查可通過磁共振波譜進(jìn)一步提高診斷準(zhǔn)確率,通過化學(xué)位移原理無創(chuàng)性檢測(cè)腦組織化合物含量,確保診斷結(jié)果可靠[7-9]。

本研究結(jié)果顯示,中腦未見異?；颊連arthel指數(shù)、DRS評(píng)分高于中腦外側(cè)單雙側(cè)、中腦腹側(cè)部、中腦頂蓋等處檢出損傷患者,且中腦外側(cè)單雙側(cè)、中腦腹側(cè)部、中腦頂蓋預(yù)后效果依次降低。同時(shí),通過檢測(cè)NAA、Cho、Cr等腦組織含量,并分析其與預(yù)后效果關(guān)系,發(fā)現(xiàn)Barthel指數(shù)<40分患者NAA/Cho、NAA/Cr水平低于Barthel指數(shù)40～60分及>60分患者,DRS評(píng)分≤3分患者NAA/Cho、NAA/Cr水平低于DRS評(píng)分4～11分及≥12患者(P<0.05),提示NAA/Cho、NAA/Cr水平與預(yù)后效果有明顯關(guān)系,且NAA/Cho、NAA/Cr水平越低預(yù)后越差。NAA是神經(jīng)元損傷程度評(píng)估指標(biāo),其水平降低提示神經(jīng)元代謝異常;而Cr通常情況下較穩(wěn)定,可作為基準(zhǔn)值;NAA/Cr則表明神經(jīng)細(xì)胞損傷程度[10-12]。重癥顱腦損傷患者多伴有神經(jīng)細(xì)胞損傷,通過MRI檢測(cè)計(jì)算NAA/Cr則可初步評(píng)估患者神經(jīng)損傷程度[13]。Cho值是通過測(cè)量磷脂酰膽堿、乙酰膽堿、游離膽堿等所得,其峰值變化與膽堿濃度密切相關(guān),可一定程度上反映細(xì)胞損傷程度;而Cho/Cr水平可顯示損傷后損傷組織恢復(fù)程度[14-16]。本研究中不同程度Barthel指數(shù)、DRS評(píng)分Cho/Cr比值無明顯變化,其原因可能與本研究Cho檢測(cè)時(shí)間有關(guān)。為避免造成二次損傷,本研究所取數(shù)值均在生命體征平穩(wěn)情況下進(jìn)行MRI檢查,導(dǎo)致Cho/Cr比值變化無明顯差異。有關(guān)Cho/Cr比值變化與顱腦損傷患者恢復(fù)情況的關(guān)系,可由臨床多中心選取病例進(jìn)一步研究。

重癥顱腦損傷患者昏迷后多伴有躁動(dòng)、不配合現(xiàn)象,快速檢查初步評(píng)估患者病情對(duì)急救人員制定搶救措施有重要幫助,與MRI相比,CT檢查具有方便、快捷、檢查時(shí)間短等優(yōu)勢(shì),便于解救人員進(jìn)行監(jiān)護(hù)。但本研究中CT檢測(cè)對(duì)原發(fā)性腦干損傷、DAI檢出率均處于較低水平,其原因在于部分患者僅有軸索斷裂,但出血灶較小或無小血管破裂出血,CT分辨率較MRI差、敏感度低,導(dǎo)致出現(xiàn)假陰性。DAI患者中出血性病灶僅占其中10%～30%[17],CT對(duì)非出血性病灶敏感性較低,這與本研究中CT對(duì)DAI檢出率為11.11%數(shù)據(jù)一致。DAI患者昏迷的主要原因?yàn)閺V泛性大腦軸索損傷促使皮層下中樞與皮層聯(lián)系中斷,因而昏迷時(shí)間、程度與軸索損傷程度、數(shù)量密切相關(guān)。但CT軟組織對(duì)比度差,且存在顱底偽影,對(duì)小腦、腦干、腦內(nèi)小病灶檢出率低,導(dǎo)致CT檢查表現(xiàn)可能與DAI患者實(shí)際病情不一致。因此,臨床在CT檢查重癥顱腦損傷患者后一般結(jié)合MRI檢查,以提高DAI檢出率,準(zhǔn)確評(píng)估病變嚴(yán)重程度及預(yù)后。CT檢查雖無法直接顯示神經(jīng)軸索損傷,但通過腦組織出血情況、彌漫性腦腫脹情況圖像對(duì)比分析,可間接推斷DAI,作為臨床初步診斷及輔助MRI診斷的方式依然有重要臨床價(jià)值。

綜上,MRI聯(lián)合CT檢查重癥顱腦損傷患者,可提高DAI檢出率,提供詳細(xì)數(shù)據(jù),且可通過分析患者損傷位置評(píng)估預(yù)后情況,為臨床針對(duì)性干預(yù)提供依據(jù)。