王貴珍

中信中心醫(yī)院(河南 洛陽 471000)

心源性卒中為心源性栓子隨血液循環(huán)經(jīng)椎動脈或頸動脈進(jìn)入、阻塞腦動脈管腔,并引發(fā)供血區(qū)栓塞及缺血所致。同時,心房纖顫為引發(fā)心源性卒中的最常見病因,而心源性卒中為腦血管病變中預(yù)后最差及發(fā)病最急的疾病之一,相關(guān)研究表明,由于含有大量纖維蛋白的心源性栓子較含有大量內(nèi)皮成分及血小板的動脈粥樣硬化血栓凝塊對溶栓藥物敏感性更高,故臨床公認(rèn)溶栓治療為心源性卒中首選治療措施[1-2]。Rt-PA為第2代溶栓劑代表藥物,具有較高選擇性及血管通透率,溶栓效果顯著,且不具備抗原性,在疾病治療中發(fā)揮了重要作用[3]。卒中發(fā)病后3h內(nèi)為靜脈溶栓治療時間窗,可取得良好效果,隨醫(yī)療研究不斷深入及進(jìn)展,卒中治療時間窗得到拓寬,可擴大至4.5h,但針對其在心源性卒中患者中治療效果與3h內(nèi)治療療效的系統(tǒng)性研究較少[4-5]?；诖?本研究選取我院82例心源性卒中患者,探討不同時間窗rt-PA靜脈溶栓效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院心源性卒中患者82例(2016年11月-2018年12月),依據(jù)發(fā)病時間分為<3h組(n=41)與3～4.5h組(n=41),兩組性別、年齡、合并疾病、吸煙及飲酒情況、NIHSS評分、收縮壓、舒張壓、合并心房顫動等基線資料均衡可比(P>0.05),兩組發(fā)病至溶栓時間存在差異(P<0.05),見表1,且本研究經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

表1 兩組一般資料比較

1.2選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)經(jīng)MRI等檢查確診;(2)符合卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(3)年齡<80歲;(4)發(fā)病至溶栓時間≤4.5h;(5)初次發(fā)病;(6)患者及家屬知曉本研究,簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)合并顱內(nèi)出血者;(2)納入研究前3個月內(nèi)存在顱腦外傷者;(3)合并腎肝等臟器器質(zhì)性病變者;(4)納入研究前3個月內(nèi)發(fā)生心肌梗死、腦梗死者;(5)存在出血傾向者;(6)納入研究前采取抗凝藥物治療者;(7)納入研究前7 d內(nèi)有不可壓迫部位的動脈穿刺者;(8)納入研究前2周內(nèi)采取顱腦手術(shù)者;(9)過敏體質(zhì)及對研究藥物具有過敏史者。

1.2.3 剔除標(biāo)準(zhǔn) 研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重休克、過敏及出血者。

1.3方法

1.3.1 治療方法 兩組均采取rt-PA(Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co.KG,批準(zhǔn)文號S20110051)靜脈溶栓治療,應(yīng)用劑量0.9mg/kg,總劑量≤90mg,1min內(nèi)緩慢靜脈推注10% rt-PA總藥量,1h內(nèi)靜脈滴注其余90%藥量;治療期間密切監(jiān)測患者有無出現(xiàn)重度高顱壓癥狀、突發(fā)性意識障礙、神經(jīng)功能惡化等,及時復(fù)查CT排除出血;若24h內(nèi)未見出血,則給予氯吡格雷75mg/d及阿司匹林100mg/d。

1.3.2 檢測方法 治療前及溶栓后第7d清晨抽取空腹靜脈血4ml,離心取上清液,以美國Bio-RAD公司Bio-RAD550型酶標(biāo)儀與配套試劑盒經(jīng)酶聯(lián)免疫吸附法測定肝細(xì)胞生長因子(HGF)、基質(zhì)細(xì)胞衍生因子-1(SDF-1)水平。

1.4觀察指標(biāo) (1)統(tǒng)計兩組溶栓前及溶栓后1d、14d、30d、90d神經(jīng)功能及日常生活能力,神經(jīng)功能依據(jù)NIHSS量表評估,分值范圍0～42分,分值越低神經(jīng)功能恢復(fù)越好;日常生活能力依據(jù)BI指數(shù)量表評估,分值范圍0～100分,分值越高日常生活能力越好;并于溶栓后90 d依據(jù)NIHSS量表評估臨床療效,NIHSS降低91%～100%為基本治愈;NIHSS降低46%～90%為顯效;NIHSS降低18%～45%為有效;NIHSS降低不足18%為無效;總有效率=(基本治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%[7]。(2)統(tǒng)計兩組溶栓前及溶栓后7 d血清HGF及SDF-1水平。(3)溶栓后90d評估兩組預(yù)后情況,依據(jù)改良Rankin量表評估,無臨床癥狀為0分;輕度殘疾,可經(jīng)外界輔助從事部分工作為1分;輕度殘疾,可自理日常生活為2分;中度殘疾,日常生活需外界輔助為3分;中度殘疾,無法自理日常生活為4分;重度殘疾,完全不能自理日常生活,大小便失禁,需長期臥床為5分;病死為6分;預(yù)后良好:0～2分,預(yù)后不良:≥3分[8]。(4)統(tǒng)計兩組皮疹、惡心、嘔吐轉(zhuǎn)氨酶增高等不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1NIHSS分值 溶栓前兩組NIHSS分值間無差異(P>0.05),溶栓后1d、14d、30d、90d兩組NIHSS分值較溶栓前降低(P<0.05),但組間比較未見差異(P>0.05)。見表2。

2.2BI分值 溶栓前兩組BI分值間無差異(P>0.05),溶栓后14 d、30 d、90 d兩組BI分值較溶栓前增高(P<0.05),但組間比較未見差異(P>0.05)。見表3。

2.3臨床療效 <3h組總有效率(85.37%)與3～4.5h組(78.05%)間無差異(P>0.05)。見表4。

表2 兩組NIHSS分值比較分)

表3 兩組BI分值比較分)

表4 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.4血清HGF及SDF-1水平 溶栓前兩組血清HGF及SDF-1水平間無差異(P>0.05),溶栓后7d兩組血清HGF、SDF-1水平較溶栓前增高(P<0.05),但組間比較未見差異(P>0.05)。見表5。

表5 兩組血清HGF及SDF-1水平比較

2.5預(yù)后情況 <3h組mRS分值、預(yù)后良好率(75.61%)、預(yù)后不良率(24.39%%)與3～4.5h組(65.85%、34.15%)無差異(P>0.05)。見表6。

2.6不良反應(yīng) <3h組不良反應(yīng)發(fā)生率(17.07%)與3～4.5h組(21.95%)間無差異(P>0.05)。見表7。

表6 兩組預(yù)后情況比較

表7 兩組不良反應(yīng)比較[n(%)]

3 討論

心源性卒中起病急、進(jìn)展迅速,癥狀通?？捎跀?shù)分鐘甚至數(shù)秒內(nèi)達(dá)到高峰,堵塞頸內(nèi)動脈、基底動脈及大腦中動脈等,具有較高病死率及致殘率[9]。心房顫動及風(fēng)濕性心臟瓣膜病等為引發(fā)心源性卒中的重要疾病類型,心房纖顫患者極易于心房中形成附壁血栓,而血栓脫落后隨血液運行形成栓塞[10]。同時,由于血管完全閉塞,閉塞遠(yuǎn)端腦組織及血管出現(xiàn)缺氧缺血損傷,栓子發(fā)生移位時極易導(dǎo)致栓塞后出血轉(zhuǎn)化,加劇病情。此外,相關(guān)研究發(fā)現(xiàn),相較于動脈粥樣硬化動脈來源性栓子,心源性栓子含有大量內(nèi)皮細(xì)胞成分及血小板,其對溶栓藥物敏感度更高,故及早實施溶栓治療可恢復(fù)血管再通,減少血管壁損傷[11]。

靜脈溶栓為心源性卒中主要治療措施,rt-PA為卒中最有效治療藥物,其屬單鏈分子糖蛋白,經(jīng)重組DNA技術(shù)生成,為第2代溶栓藥物典型代表,能直接活化纖溶酶原轉(zhuǎn)化成纖溶酶,靜脈用藥時,rt-PA于循環(huán)系統(tǒng)內(nèi)呈現(xiàn)相對非活性狀態(tài),結(jié)合于纖維蛋白后便可被激活,促使纖溶酶原轉(zhuǎn)為纖溶酶,加速纖維蛋白降解,溶解血栓。此外,臨床多項研究也證實,rt-PA屬強效纖維蛋白特異性溶栓制劑,可結(jié)合于血栓內(nèi)纖維素,并對結(jié)合后纖溶酶原親和性較高,可促使纖溶酶原轉(zhuǎn)化至纖溶酶,以此促進(jìn)血栓溶解,實現(xiàn)閉塞血管再通,恢復(fù)缺血區(qū)域血液供給狀態(tài)[12]。同時,既往臨床認(rèn)為心源性卒中靜脈溶栓治療時間窗應(yīng)為發(fā)病后3h內(nèi),而近年來其溶栓時間窗擴至4.5h,為更多患者提供靜脈溶栓治療機會[13]。相關(guān)研究還表明,rt-PA可降低一氧化氮合酶活性,減少自由基一氧化氮生成量,抑制自由基激增,以此減輕血管閉塞后氧化應(yīng)激所致腦組織損傷程度,并能通過抑制凋亡因子活性而阻止細(xì)胞凋亡,從而進(jìn)一步挽救腦細(xì)胞,對改善心源性卒中整體治療效果與預(yù)后效果均具有重要意義[14]。郭巖等[15]研究顯示,采取rt-PA對急性腦梗死患者實施靜脈溶栓治療后,兩組NIHSS分值均較溶栓前降低,且組間NIHSS及mRS評分比較未見顯著差異。本研究結(jié)果顯示,溶栓后不同時間段兩組NIHSS及BI分值較溶栓前顯著改善(P<0.05),但組間比較未見差異,且兩組臨床療效、預(yù)后情況均無統(tǒng)計學(xué)差異,與上述研究結(jié)果具有一致性,表明心源性卒中發(fā)病后3h內(nèi)及3～4.5h內(nèi)采取rt-PA靜脈溶栓效果相當(dāng),均可恢復(fù)患者神經(jīng)功能及日常生活能力,改善預(yù)后效果。分析其原因即在于:rt-PA靜脈溶栓可促使纖溶酶原轉(zhuǎn)化為纖溶酶,并裂解纖維蛋白、溶解血栓。

此外,本研究還對心源性卒中患者治療前后HGF及SDF-1水平變化情況進(jìn)行探究。HGF主要經(jīng)間質(zhì)細(xì)胞生成,可抑制細(xì)胞凋亡,影響細(xì)胞形態(tài)等,且HGF還可刺激內(nèi)皮細(xì)胞生長,以此促進(jìn)血管新生功能,可通過抑制凋亡、神經(jīng)保護(hù)、促使血管新生等對卒中所致腦損傷產(chǎn)生保護(hù)作用[16]。SDF-1屬骨髓基質(zhì)細(xì)胞所生成趨化因子,其在免疫炎性反應(yīng)、干細(xì)胞歸巢及遷移等生物學(xué)效應(yīng)中均有重要參與,并可對腦組織受損后神經(jīng)元保護(hù)及血管修復(fù)發(fā)揮重要作用[17]。溫清艷[18]、周薇[19]研究分別證實,腦卒中患者采取對應(yīng)治療后,血清HGF及SDF-1水平得到明顯提升。本研究中,溶栓后7d兩組血清HGF、SDF-1水平較溶栓前增高(P<0.05),但組間比較未見差異,且不良反應(yīng)組間比較無差異(P>0.05)。本研究表明發(fā)病后<3h及3～4.5h采取rt-PA靜脈溶栓治療,均可調(diào)節(jié)患者HGF、SDF-1血清含量,保護(hù)腦神經(jīng),利于改善疾病療效及預(yù)后效果,具有安全性,但溶栓時間對血清HGF、SDF-1水平影響不大,造成以上結(jié)果的原因可能本研究納入病例數(shù)不足,未能得出明顯統(tǒng)計學(xué)差異,接下來需擴大樣本量,同時增加不同人口學(xué)特征樣本以克服單一樣本量造成的統(tǒng)計誤差。另外本研究設(shè)置不同時間節(jié)點為發(fā)病后3h,可能該時間節(jié)點并未能嚴(yán)格區(qū)分時間對接受溶栓治療患者的影響,因此下一步的研究可能需要進(jìn)一步細(xì)化分組,旨在更為深入嚴(yán)格的分析溶栓時間對患者治療效果及預(yù)后的影響。

綜上所述,心源性卒中發(fā)病后<3h及3～4.5h采取rt-PA靜脈溶栓治療,均可取得良好效果,并有效改善患者神經(jīng)功能,恢復(fù)日常生活能力,調(diào)節(jié)血清HGF及SDF-1水平,保證預(yù)后。因此延長rt-PA靜脈溶栓時間窗時間至3～4.5h可能對溶栓效果影響不大,同時盡早進(jìn)行溶栓治療并不會增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險,其神經(jīng)功能恢復(fù)效果及預(yù)后與3～4.5h無統(tǒng)計學(xué)差異。但臨床仍建議rt-PA靜脈溶栓盡早實施,而由于目前早期靜脈溶栓率并不高,醫(yī)護(hù)人員需加大溶栓治療宣傳教育力度以避免部分具有溶栓適應(yīng)癥但仍拒絕溶栓治療患者與家屬,建立高效溶栓救治系統(tǒng)以縮短檢查時間及治療等待時間,旨在使心源性卒中患者在接受溶栓治療后得到最大獲益率。