姜赫，劉武，陳皓，張詔

由糖尿病引起的糖尿病腎病(diabetic nephropathy,DN)是全球終末期腎功能衰竭的主要原因之一[1]。腎纖維化(renal fibrosis)是慢性腎臟疾病最終導(dǎo)致終末腎功能衰竭的共同通路[2]。DN患者腎活檢中發(fā)現(xiàn)的最顯著和一致的病理變化是腎小球病變，尤其是彌漫性和結(jié)節(jié)性系膜擴(kuò)張和腎小球基底膜增厚,最終導(dǎo)致腎纖維化發(fā)生[3]。在DN晚期，彌漫性系膜擴(kuò)張逐漸發(fā)展為系膜基質(zhì)的結(jié)節(jié)性堆積，結(jié)節(jié)性糖尿病腎小球硬化患者腎損害更嚴(yán)重，糖尿病病程更長，腎臟預(yù)后更差，腎纖維化轉(zhuǎn)向終末期腎功能衰竭[4]，因此及時早期診治更為關(guān)鍵。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN屬于“尿濁”“水腫”等疾病范疇，近年來中醫(yī)藥治療DN取得一定臨床療效[5-7]，患者病位在腎，久病傷及腎陽，脾腎同源，久則連及脾胃，造成脾腎兩虛，氣血生化無源，痰濁聚集、血液瘀滯，癥瘕積聚，治療上應(yīng)補(bǔ)益脾腎、消瘕去積。本研究探討自擬建中補(bǔ)腎消癥湯聯(lián)合達(dá)格列凈對糖尿病腎病患者腎纖維化及腎上腺髓質(zhì)素表達(dá)的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年9月—2021年6月在中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院腎病科就診的糖尿病腎病患者86例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組、對照組，各43例。觀察組男22例，女21例，年齡50～78(63.71±4.65)歲；病程4～10(7.02±1.15)年；DN分期Ⅰ期12例，Ⅱ期10例，Ⅲ期21例。對照組男19例，女24例，年齡51～80(62.77±4.92)歲；病程5～11(7.37±1.33)年；DN分期Ⅰ期8例，Ⅱ期11例，Ⅲ期24例；2組臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)[2019倫審第(043)號-KY]，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合糖尿病腎病中西醫(yī)診斷及證型診斷標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合“糖尿病腎病防治專家共識(2014年版) ”[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷及證型標(biāo)準(zhǔn)：依據(jù)“糖尿病腎臟病中西醫(yī)結(jié)合防治專家共識(2019) ”[9]中脾腎兩虛、濁毒瘀阻證診斷。主癥：肢體浮腫，神疲乏力，口渴多飲；次癥：腰膝酸痛，納減便溏，皮膚瘀斑，脘腹脹滿，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩或滑，脈沉細(xì)或澀。主癥兼?zhèn)洳⒓尤我?項次癥，結(jié)合舌脈，即可確診。②糖化血紅蛋白(HbA1c)>7%。③DN分期Ⅰ～Ⅲ期。④預(yù)計生存周期>1年。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并酮癥酸中毒、乳酸性中毒等并發(fā)癥患者；②腎臟惡性腫瘤、終末期腎病患者；③精神意識障礙；④因外傷、腎炎、心力衰竭等引發(fā)腎功能不全；⑤合并嚴(yán)重心、肝、肺功能不全；⑥對建中補(bǔ)腎消癥湯及相關(guān)西藥成分過敏；⑦多囊腎病、狼瘡性腎炎等其他腎系疾病。

1.3 治療方法 對照組給予西藥常規(guī)治療，包括生活方式改變即糖尿病飲食、低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食、戒煙酒、適當(dāng)運(yùn)動、控制體質(zhì)量；根據(jù)個體化血糖情況，給予胰島素或口服降糖藥物降糖治療；合并高血壓患者給予纈沙坦膠囊降壓治療；均口服達(dá)格列凈片(AstraZeneca Pharmaceuticals LP)每次20 mg，每天1次，使空腹血糖(FPG)控制在3.9～7.0 mmol/L，餐后2 h血糖控制在11.1 mmol/L以下，糖化血紅蛋白控制在7.0%以下，血壓控制在80/130 mmHg以下,密切監(jiān)測血壓、血糖情況。觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予自擬建中補(bǔ)腎消癥湯，方劑藥物組成：生曬參10 g,黃芪30 g，炙甘草10 g，菟絲子20 g，炒杜仲10 g，仙靈脾15 g，土元10 g，水蛭6 g，地龍10 g，酒大黃6 g，若患者氣虛癥狀明顯，加用黨參15 g、白術(shù)25 g；若痰濕明顯，加用半夏9 g、陳皮12 g;若癥瘕積聚較重，加用延胡索12 g、莪術(shù)9 g、香附12 g；每日一劑，早晚溫服，水煎服400 ml。2組均治療2個月。中藥制作地點(diǎn)為中國中醫(yī)科學(xué)院望京醫(yī)院煎藥室。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 中醫(yī)證候評分：主癥肢體浮腫、神疲乏力、口渴多飲，依據(jù)無、輕、中、重計0、2、4、6分；次癥腰膝酸痛、納減便溏、皮膚瘀斑、脘腹脹滿，依據(jù)無、輕、中、重計0、1、2、3分。

1.4.2 腎功能、血糖指標(biāo)檢測：治療前后采集患者空腹靜脈血10 ml，離心機(jī)離心分離血清后采用全自動生化分析儀測定血肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、FPG水平，計算內(nèi)生肌酐清除率(CCr)水平,采用高效液相色譜測定HbA1c；收集患者治療前后24 h尿液，采用雙縮脲法檢測24 h尿蛋白定量水平。

1.4.3 腎纖維化指標(biāo)檢測：治療前后采集患者清晨空腹靜脈血10 ml,離心分離血清后取上清液，置于EP管中，-80℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定血清Ⅲ型前膠原(PCⅢ)、層黏蛋白(LN)、骨形態(tài)發(fā)生蛋白-7 (BMP-7)水平。

1.4.4 腎上腺髓質(zhì)素(ADM)表達(dá)水平檢測：采集患者清晨空腹靜脈血10 ml,離心分離血清后取上清液，置于EP管中，-80℃冰箱保存。采用放射免疫法測定血清ADM水平。

1.5 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[10]制定的標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療后中醫(yī)證候積分減少≥60%伴CCr增加≥20%；有效：治療后中醫(yī)證候積分減少≥30%伴CCr增加≥10%；穩(wěn)定：治療后中醫(yī)證候積分減少<30%伴CCr增加<10%；無效：臨床癥狀無改善或加重，伴CCr減少?？傆行?(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組臨床療效比較 觀察組的總有效率為88.37%，高于對照組的62.79%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組糖尿病腎病患者臨床療效比較 [例(%)]

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評分比較 2組治療前中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療2個月后肢體浮腫、神疲乏力、口渴多飲、腰膝酸痛、納減便溏、皮膚瘀斑、脘腹脹滿評分較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)，見表2。

表2 2組糖尿病腎病患者治療前后中醫(yī)證候評分比較分)

2.3 2組治療前后腎功能指標(biāo)比較 2組治療前腎功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療2個月后SCr、BUN、24 h尿蛋白定量較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)；治療2個月后CCr水平較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表3。

表3 2組糖尿病腎病患者治療前后腎功能指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后血糖指標(biāo)比較 2組治療前血糖指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療2個月后FPG、HbA1c水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 2組糖尿病腎病患者治療前后血糖指標(biāo)比較

2.5 2組治療前后腎纖維化指標(biāo)及ADM表達(dá)水平比較 2組治療前腎纖維化指標(biāo)及ADM水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；2組治療2個月后PCⅢ、LN水平較治療前降低，且觀察組低于對照組(P<0.01)；治療2個月后BMP-7、ADM水平較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，見表5。

表5 2組糖尿病腎病患者治療前后腎纖維化指標(biāo)比較

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為DN屬于“尿濁”“水腫”等疾病范疇，病位在腎，久病傷及腎陽，脾腎同源，脾失轉(zhuǎn)輸，水液代謝障礙而肌膚腫脹，脾腎兩虛不能運(yùn)化水濕，痰濁聚集，氣血生化無源，無力推動氣血運(yùn)行，則血液瘀滯，癥瘕積聚，治療上應(yīng)以補(bǔ)益脾腎、消瘕去積為主要治則。自擬建中補(bǔ)腎消癥湯是以培補(bǔ)中焦為主，佐以補(bǔ)腎，兼以消癥，方中以生曬參為君藥，黃芪、炙甘草助君藥以建中氣，菟絲子、杜仲、仙靈脾補(bǔ)腎而不燥，選用土元、水蛭、地龍以活血通絡(luò)消癥瘕，是尊葉天士“考仲景于勞傷血痹諸法，其通絡(luò)方法，每取蟲蟻迅速飛走之靈，俾飛者升，走者降，血無凝著，氣可宣通，與攻積除堅”之說，選用蟲類藥物辛竄入絡(luò)，消癥力強(qiáng)而又不傷血，《本草經(jīng)》言大黃“主下瘀血，……破癥瘕積聚……”，故佐以大黃以助消腎絡(luò)之癥瘕，又能通腑泄?jié)?，通其道而去其邪。諸藥相合，使脾腎得健，而癥瘕得消，濁邪得去，陰陽氣血趨于平衡。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自擬建中補(bǔ)腎消癥湯聯(lián)合達(dá)格列凈可降低糖尿病腎病患者中醫(yī)證候評分，臨床療效顯著。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自擬建中補(bǔ)腎消癥湯聯(lián)合達(dá)格列凈可改善糖尿病腎病患者腎功能?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，生曬參的主要成分人參皂苷可以增加線粒體復(fù)合物及錳超氧化物歧化酶活性，促進(jìn)腎臟糖酵解,清除氧化自由基及過多乳酸，發(fā)揮保護(hù)線粒體功能,進(jìn)而發(fā)揮抗疲勞、改善腎功能作用[11]。黃芪通過興奮下丘腦—垂體—腎上腺軸，促進(jìn)腎臟有效循環(huán)血量增加，增加鈉尿肽的分泌，使得醛固酮的含量減少，促進(jìn)尿液中鈉、氯的排泄，保持體內(nèi)晶體滲透壓平衡，改善患者腎功能；同時黃芪可促使下調(diào)腎臟集合管的表達(dá)量，影響腎集合管上皮Na+通道活性，發(fā)揮利尿作用，黃芪還可通過腎管集合系統(tǒng)保護(hù)腎小球組織結(jié)構(gòu)，減少蛋白尿，促進(jìn)尿液排泄進(jìn)而改善患者腎功能[12]。炙甘草主要成分甘草多糖對機(jī)體免疫器官具有作用，可增強(qiáng)機(jī)體的免疫功能，降低血清炎性因子，保護(hù)腎臟微小結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)免疫功能，保護(hù)腎功能[13]。達(dá)格列凈為新型降糖藥物，臨床應(yīng)用廣泛，近年來研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈可能通過影響P65的磷酸化水平調(diào)節(jié)下游靶基因的活性,減輕炎性反應(yīng),緩解腎組織損傷，發(fā)揮保護(hù)腎功能的作用。付強(qiáng)等[14]研究發(fā)現(xiàn)，達(dá)格列凈能降低DN患者的尿蛋白水平,減緩腎損傷,具有腎臟保護(hù)作用,其機(jī)制與下調(diào)腎臟致纖維化因子及炎性因子的表達(dá)有關(guān)，進(jìn)一步證實達(dá)格列凈可保護(hù)患者腎功能，降低腎臟腎纖維化水平，與本研究結(jié)果一致。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，自擬建中補(bǔ)腎消癥湯聯(lián)合達(dá)格列凈可改善糖尿病腎病患者腎纖維化水平。腎纖維化是一種病理生理改變，腎臟受損時，腎臟固有細(xì)胞的功能已經(jīng)改變，開始釋放一系列致腎毒性因子如TGF-β，BMP-7屬于TGF-β家族，BMP-7會導(dǎo)致腎間質(zhì)中的成纖維細(xì)胞增生與分化，并向肌成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化，成纖維細(xì)胞呈現(xiàn)持續(xù)活化增殖狀態(tài)，首先合成層粘連蛋白，形成支架結(jié)構(gòu)，然后繼續(xù)合成PC膠原Ⅰ、Ⅲ、Ⅳ等成分[15-16]。腎臟固有細(xì)胞可轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞形成腎纖維化。因此本研究所選用的腎纖維化指標(biāo)為層黏蛋白、血清Ⅲ型前膠原及BMP-7，均為腎纖維化過程重要組成部分，現(xiàn)代藥理學(xué)研究證實，建中補(bǔ)腎消癥湯可改善患者腎功能、降低腎纖維化指標(biāo)。達(dá)格列凈可通過上調(diào)Klotho蛋白抑制TGF-β1介導(dǎo)的纖維化信號傳導(dǎo),延緩糖尿病腎病的腎纖維化過程。本研究結(jié)果證實，自擬建中補(bǔ)腎消癥湯聯(lián)合達(dá)格列凈可改善血清PCⅢ、LN、BMP-7水平，達(dá)到保護(hù)腎功能的目的。

ADM可舒張血管、降低血壓，擴(kuò)張血管平滑肌，擴(kuò)張腎動脈，促進(jìn)腎臟血流量，保護(hù)腎功能。本研究結(jié)果證實，自擬建中補(bǔ)腎消癥湯聯(lián)合達(dá)格列凈可升高血清ADM水平，發(fā)揮保護(hù)腎功能的作用，這與部分臨床研究結(jié)果一致。李冰等[17]研究發(fā)現(xiàn)，通絡(luò)益腎方能夠改善腎間質(zhì)纖維化,抑制纖維化指標(biāo)PCⅢ的表達(dá),作用機(jī)制是通過上調(diào)腎臟ADM蛋白表達(dá)而實現(xiàn)的。郝娟等[18]研究發(fā)現(xiàn)，益氣活血解毒中藥、ADM均可抑制醛固酮(ALD)誘導(dǎo)的HK2細(xì)胞自噬,從而減輕腎小管的損傷,減緩腎臟損傷的進(jìn)程。

綜上，自擬建中補(bǔ)腎消癥湯聯(lián)合達(dá)格列凈治療糖尿病腎病患者臨床療效顯著，可改善患者腎纖維化過程，促進(jìn)ADM表達(dá)，提高患者腎功能。

利益沖突:所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

姜赫：設(shè)計研究方案，實施研究過程，進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，論文撰寫；劉武：資料搜集整理，實施研究過程，課題設(shè)計，統(tǒng)計學(xué)復(fù)查，論文修改；陳皓：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，參與論文撰寫；張昭：提出研究思路，論文修改，論文審核