李 璐，王淑妍，鄧 茜，汪春年，俞文英

鈣化性纖維性腫瘤(calcifying fibrous tumor, CFT)是一種少見(jiàn)的良性纖維性腫瘤，最早由Rosenthal等[1]于1988年首次報(bào)道并描述為“伴砂礫體的兒童纖維性腫瘤”，F(xiàn)etsch等[2]于1993年報(bào)道10例并將這類(lèi)腫瘤更名為“鈣化性纖維性假瘤”，WHO(2002)軟組織腫瘤分類(lèi)中將其命名為“CFT”。早期文獻(xiàn)報(bào)道該腫瘤多位于四肢皮下或深部軟組織內(nèi)，隨后報(bào)道可見(jiàn)于胸膜、腹膜、實(shí)性臟器及胃腸等空腔臟器內(nèi)。目前，文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生于胃的CFT較罕見(jiàn)。本文回顧性收集24例胃CFT，并結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷與鑒別診斷，以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2011年8月～2020年8月浙江省寧波市臨床病理診斷中心診斷的49例CFT標(biāo)本，發(fā)病部位：胃24例，小腸及結(jié)腸部位8例，腸系膜3例，縱隔3例，胸壁胸膜3例，肺2例，肩部2例，橫隔、陰囊、后腹膜及腎上腺各1例。24例胃CFT患者多因進(jìn)食后腹痛、腹脹等不適就診，內(nèi)鏡檢查見(jiàn)胃黏膜下隆起、表面光滑、邊界清，臨床多疑診為胃腸道間質(zhì)瘤(gastrointestinal stromal tumor, GIST)，行ESD術(shù)或局部完整切除病灶；1例行胃癌根治術(shù)發(fā)現(xiàn)該病。

1.2 方法標(biāo)本均采用10%中性福爾馬林固定，經(jīng)常規(guī)脫水，石蠟包埋，HE染色制片，并對(duì)其中22例行免疫組化染色。免疫組化染色采用EnVision兩步法，抗體包括vimentin、SMA、CD117、CD34、DOG1、S-100、desmin、ALK等。用已知陽(yáng)性組織切片作陽(yáng)性對(duì)照，用血清代替一抗作為陰性對(duì)照。具體操作步驟，均嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀24例胃CFT患者男性9例，女性15例，年齡31～68歲，中位年齡47.5歲；發(fā)病部位：胃體16例(66.7%)，胃底4例，胃竇3例，胃竇胃體交界處1例。腫瘤最大徑0.3～3.0 cm，呈卵圓形或不規(guī)則結(jié)節(jié)狀，無(wú)明顯包膜，切面灰白色，質(zhì)硬，界清，表面黏膜光滑無(wú)異常。

2.2 鏡檢腫瘤位于胃黏膜下層，境界清楚(圖1)，大量膠原化的背景中夾雜少量梭形纖維母細(xì)胞(圖2)，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多少不等的淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤(rùn)(圖3)。本組9例間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)淋巴細(xì)胞聚集、淋巴濾泡形成(圖4)，18例伴不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化或砂礫體形成(圖5)。

圖1 病變位于胃黏膜下層，境界清楚，膠原化背景中見(jiàn)散在砂礫體 圖2 膠原化背景中夾雜少量纖維母細(xì)胞，可見(jiàn)單個(gè)砂礫體形成 圖3 腫瘤境界清楚，間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn) 圖4 營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化，間質(zhì)內(nèi)淋巴細(xì)胞聚集、淋巴濾泡形成 圖5 間質(zhì)內(nèi)見(jiàn)散在砂礫體，淋巴濾泡形成 圖6 梭形細(xì)胞vimentin呈陽(yáng)性，EnVision兩步法

2.3 免疫表型梭形細(xì)胞vimentin強(qiáng)陽(yáng)性(圖6)，SMA、CD117、CD34、DOG1、S-100、desmin、ALK均陰性。

2.4 治療及隨訪本組22例行內(nèi)鏡黏膜下腫瘤剝除術(shù)，1例行部分胃壁切除術(shù)，1例因確診胃癌行胃癌根治術(shù)。術(shù)后電話隨訪2～108個(gè)月，患者均無(wú)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

3 討論

CFT是好發(fā)于兒童和青少年的良性纖維性腫瘤，以女性多見(jiàn)，腫瘤多發(fā)于四肢、軀干、腹股溝、頭頸部皮下或深部軟組織內(nèi)，也可多灶性發(fā)生于縱隔、胸膜、盆腹腔等組織[3]，發(fā)生于空腔臟器如胃、腸的CFT偶有報(bào)道。本組49例CFT標(biāo)本，其中24例為胃CFT，提示胃已經(jīng)成為CFT最好發(fā)的部位。有研究認(rèn)為胃CFT的形成是炎癥反應(yīng)性過(guò)程，可能與不良飲食習(xí)慣等導(dǎo)致的消化道黏膜創(chuàng)傷有關(guān)[4]。由于胃CFT多見(jiàn)于中青年女性，故推測(cè)該病可能與激素水平有關(guān)，但其分子機(jī)制及遺傳學(xué)特征尚不清楚，還有待于進(jìn)一步分析[5]。

3.1 臨床特點(diǎn)胃CFT與軟組織CFT不同，其體積更小，發(fā)病年齡更大，且無(wú)復(fù)發(fā)[6]。一般以中青年女性多見(jiàn)，本組24例中男女比為9 ∶15，中位年齡47.5歲。曾也婷等[7]研究發(fā)現(xiàn)腫瘤形狀常與發(fā)生部位有關(guān)，位于胸、腹腔的CFT可多發(fā)，而位于胃腸道的CFT常單灶發(fā)生。本組24例胃CFT均呈單灶性，2例合并有食道賁門(mén)部位的平滑肌瘤，而影像學(xué)及病理學(xué)檢查均未發(fā)現(xiàn)其他部位CFT病灶。文獻(xiàn)報(bào)道的胃CFT多發(fā)于胃體，偶發(fā)生于胃竇或胃底，本組病例與文獻(xiàn)報(bào)道相符。臨床表現(xiàn)為程度不等的腹痛、腹脹、惡心等癥狀，少數(shù)病例可由手術(shù)或臨床影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。超聲內(nèi)鏡檢查示胃黏膜面光滑完整，黏膜下有中等回聲結(jié)節(jié)及結(jié)節(jié)后方有聲衰改變。

3.2 病理學(xué)特征胃CFT多表現(xiàn)為黏膜下結(jié)節(jié)，大體境界清楚，表面光滑，無(wú)明顯包膜，結(jié)節(jié)切面灰白色，質(zhì)地中等，偶有砂礫感，肉眼可見(jiàn)其與GIST或平滑肌瘤等間葉源性腫瘤較難區(qū)分。鏡下腫瘤表現(xiàn)為顯著膠原化的背景中夾雜少許梭形纖維母細(xì)胞，常伴特征性的營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化或砂礫體，間質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)多少不等的慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，以淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞為主，局部可有淋巴濾泡形成。本病雖命名為“CFT”，但文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生于胃腸CFT的鈣化率約為81%[8]，本組18例可見(jiàn)多少不等的營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化或砂礫體，余6例在鏡下未見(jiàn)明顯鈣化灶，本組胃CFT鈣化率為75%，稍低于文獻(xiàn)報(bào)道，推測(cè)鈣化可能是該腫瘤的不同反應(yīng)性階段，在腸道CFT中的鈣化比胃CFT的鈣化可能更為常見(jiàn)。免疫組化標(biāo)記顯示梭形細(xì)胞表達(dá)vimentin及FXⅢa，而不表達(dá)actin、SMA、CD34、CD117、DOG1、S-100、desmin和ALK1。近年，有文獻(xiàn)報(bào)道顯示該類(lèi)腫瘤中的很多漿細(xì)胞表達(dá)IgG及IgG4[9]，推斷CFT與IgG4相關(guān)硬化性疾病的形成有關(guān)，但張雷等[10]對(duì)32例CFT患者檢測(cè)血清IgG4水平及免疫組化IgG4染色，結(jié)果均未發(fā)現(xiàn)異常。因此，還需積累更多病例進(jìn)一步分析。

3.3 鑒別診斷(1)炎性肌纖維母細(xì)胞性腫瘤(inflammatory myofibroblastic tumor, IMT)：是一種潛在惡性或低度惡性的腫瘤，主要由增生的胖梭形纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞組成，間質(zhì)內(nèi)常伴大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，亦可見(jiàn)生發(fā)中心形成。故兩者在組織學(xué)形態(tài)有重疊，但I(xiàn)MT除梭形細(xì)胞外，還可見(jiàn)類(lèi)圓形的組織細(xì)胞樣細(xì)胞及不規(guī)則、多邊形、奇異形細(xì)胞，類(lèi)似節(jié)細(xì)胞或R-S細(xì)胞，且間質(zhì)膠原化遠(yuǎn)不及CFT，鈣化及砂礫體較為少見(jiàn)。IMT中的梭形細(xì)胞不僅表達(dá)vimentin，多數(shù)病例還可表達(dá)SMA、MSA或desmin，50%的病例還表達(dá)ALK1[11]，而CFT中的梭形細(xì)胞不表達(dá)actin、desmin和ALK1。(2)GIST：是胃腸道常見(jiàn)的間葉源性腫瘤，少數(shù)病例間質(zhì)也可見(jiàn)玻璃樣變性、鈣化，但砂礫體罕見(jiàn)，免疫組化標(biāo)記CD117、CD34及DOG1均陽(yáng)性。(3)胃腸道炎性纖維性息肉(inflammatory fibrous polyp, IFP)：發(fā)生于消化道的良性間葉性腫瘤，臨床罕見(jiàn)，內(nèi)鏡下常呈息肉樣，病變多位于黏膜下且境界清楚，光鏡下示纖維黏液樣背景中含有增生的薄壁血管，纖維母細(xì)胞呈洋蔥皮樣圍繞血管，并可見(jiàn)多量嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)，未出現(xiàn)CFT的特征性膠原化背景及鈣化，免疫組化標(biāo)記CD34彌漫強(qiáng)陽(yáng)性。(4)孤立性纖維性腫瘤(solitary fibrous tumor, SFT)：由交替分布的細(xì)胞稀疏區(qū)和豐富區(qū)構(gòu)成，瘤細(xì)胞常呈條束狀、席紋狀、魚(yú)骨樣及血管外皮瘤樣排列，免疫組化標(biāo)記CD34、STAT6均陽(yáng)性。(5)纖維瘤病：由增生的纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞及膠原纖維組成，但與CFT不同的是纖維瘤病周界不清，常浸潤(rùn)至周?chē)浗M織，一般不出現(xiàn)鈣化及砂礫體，梭形細(xì)胞SMA及β-catenin不同程度陽(yáng)性。

3.4 治療及預(yù)后CFT發(fā)生于消化道，多采用局部腫瘤完整切除或內(nèi)鏡下病灶切除術(shù)。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，采用消化內(nèi)鏡下的腫瘤剝離是胃CFT的首選治療方法，病灶經(jīng)完整切除后均可達(dá)到治愈，術(shù)后隨訪未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

總之，胃CFT文獻(xiàn)報(bào)道較少，臨床表現(xiàn)及相關(guān)影像學(xué)檢查對(duì)診斷無(wú)特異性，明確診斷依賴(lài)于病理組織學(xué)形態(tài)及免疫表型，病理醫(yī)師在工作中需與其他胃腸道間質(zhì)腫瘤鑒別。