寧曉 李健明 羅璧如

廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院心電圖室 廣東省佛山市 528300

乳腺癌為女性發(fā)病率最高的惡性腫瘤，臨床治療方式多種，如手術治療、靶向治療、化療等［1］，其中靶向治療指使用曲妥珠單抗等針對表皮生長因子受體2（HER2）胞外區(qū)人源化單克隆抗體進行治療，目前多項研究表明，靶向治療可延長HER2乳腺癌患者生存期,為目前治療此類乳腺癌的最佳治療方法,但其存在高耐藥性，且存在一定心臟毒性，對患者心臟功能造成影響［2-4］。本研究探討超聲心動圖及心電圖對乳腺癌患者靶向治療后心臟損傷的評估價值。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2019年1月至2020年10月廣州中醫(yī)藥大學順德醫(yī)院收治的111例乳腺癌患者的臨床資料，納入標準：均確診為乳腺癌［5］；癌基因HER2陽性；無其他惡性腫瘤病史；腫瘤無轉移；乳腺癌治療手術后自愿實施靶向治療；本次治療前已完善超聲心動圖、心電圖檢查；臨床資料完整；本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：存在既往化療、放療、靶向治療、內(nèi)分泌治療史者；心律不齊者；合并心血管疾病、高血壓、高血脂、糖尿病等疾病者；合并精神疾病者；妊娠期、哺乳期婦女；無法耐受靶向治療者。所有患者治療后進行超聲心動圖、心電圖檢查。

二、方法

所有患者行分子靶向治療，選取曲妥珠單抗為靶向治療藥物，首次劑量為8 mg/kg，后續(xù)用藥為6 mg/kg，連續(xù)治療3周為一個周期。治療前和治療后所有患者均進行超聲心動圖和心電圖檢查。取左側臥位，使用EPIQ彩色多普勒超聲儀器，S5-1探頭，設定頻率1～5 MHz，患者維持平穩(wěn)呼吸，連接心動圖，使用Simpson雙平面法計算左室射血分數(shù)（LVEF），使用脈沖頻譜測定二尖瓣舒張早期最大血流速度（E）、二尖瓣舒張晚期最大血流速度（A）、二尖瓣舒張早期最大血流速度/二尖瓣舒張晚期最大血流速度（E/A）、二尖瓣環(huán)側壁舒張早期組織速度（lateral'e）、室間隔側舒張早期組織速度（septal'e）等數(shù)據(jù)，計算E與lateral'e比值（E/e'）；使用Qlab 3DQ軟件處理圖像，收集左心房收縮末期容積（LAVmin）、左心房舒張末期容積（LAVmax）、左房容積指數(shù)（LAVI）等數(shù)據(jù)。使用北京福田心電圖機進行檢查，觀察QT間期、P波電軸、R波波幅變化情況。

三、評估標準及觀察指標

超聲心動圖中指標lateral'e<10 cm/s、septal'e<7 cm/s、E/e'>14、LAVI>34 ml/m2、三尖瓣反流速度>2.8 m/s，當3個及3個以上上述指標超過截斷值時，定義為超聲心電圖存在異常［6］；心電圖異常指出現(xiàn)多導聯(lián)病理性Q波、多導聯(lián)ST段升高、QRS波扭曲變形、ST段抬高、破裂QRS波、QT間期延長或縮短、P波偏移等為心電圖異常［7］。

計算超聲心動圖及心電圖異常發(fā)生率，比較治療前后患者超聲心動圖檢查結果（LVEF、E/A、lateral'e、septal'e、LAVI、LAVmin、LAVmax、 三 尖 瓣反流速度），分析患者心電圖數(shù)據(jù)變化情況（QT間期、P波電軸、R波波幅）。

四、統(tǒng)計學方法

應用SPSS 20.0對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)或百分比表示。以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、心電圖異常情況

心電圖異常發(fā)生率為23.4%（26/111例），其中QT間期延長8例，縮短11例；P波電軸左偏12例，右偏10例；R波波幅上升14例，下降11例；ST段抬高21例；出現(xiàn)破裂QRS波23例；QRS波扭曲變形20例。

二、超聲心動圖檢查結果

111例患者中，超聲心動圖異常24例，發(fā)生率為21.6%?；颊甙邢蛑委?周后，LVEF、E/A、lateral'e、septal'e均明顯低于治療前（P<0.05）；LAVI、LAVmin、LAVmax、三尖瓣反流速度均明顯高于治療前（P<0.05）。見表1。

表1 24例超聲心動圖異常者靶向治療前后各指標比較（）

表1 24例超聲心動圖異常者靶向治療前后各指標比較（）

注：與治療前比較，aP<0.05

時間 LVEF（%） E/A lateral'e septal'e LAVI LAVmin LAVmax 三尖瓣反流速度(m/s)治療前 70.58±5.01 1.16±0.14 10.99±0.58 7.93±0.62 31.15±1.02 14.24±2.07 31.06±3.89 2.55±0.17治療1周后 65.13±4.62a0.99±0.11a9.31±0.42a6.01±0.45a35.23±1.06a16.72±2.18a35.31±3.08a 3.11±0.23a

討 論

乳腺癌患者使用靶向治療為臨床常見治療方案，但靶向治療在抗腫瘤同時存在心臟毒性，影響患者心功能，嚴重者甚至導致心肌損傷、心力衰竭等［8-9］，因此需要及時發(fā)現(xiàn)乳腺癌患者治療時心功能變化，判斷其心臟毒性嚴重程度。

超聲心動圖為臨床常用檢測患者心功能的檢查方法，具有無創(chuàng)、操作簡便、可重復性等優(yōu)點。有研究表明左心房、左心室功能變化一致，靶向治療藥物增加左心室僵硬度，降低其充盈量，左心房可調(diào)節(jié)儲存器等功能平衡左室充盈量，因此可通過觀察左心房功能變化判斷左心室功能變化［10-11］。本研究中，超聲心動圖異常發(fā)生率為21.6%，心電圖異常發(fā)生率為23.4%；治療1個周期后，超聲心動圖異?；颊週VEF、E/A、lateral'e、septal'e均明顯低于治療前（P<0.05）；LAVI、LAVmin、LAVmax、三尖瓣反流速度均明顯高于治療前（P<0.05），說明乳腺癌患者經(jīng)靶向治療后部分患者心臟功能可能發(fā)生異常，左室舒張功能明顯受損。究其原因，靶向治療雖然可以避免化療對心臟的直接刺激，但靶向治療所用藥物仍能損傷心肌細胞，其機制可能為相關藥物可抑制心肌細胞中的酪氨酸激酶，損傷心肌細胞中線粒體，進而影響其蛋白質合成，從而引起心肌細胞損傷［12-13］。

心電圖可反映心臟電活動，通過QT間期、P波電軸、R波波幅等指標變化反應心臟功能變化。本研究中，心電圖異?；颊咧校琎T間期延長8例，縮短11例；P波電軸左偏12例，右偏10例；R波波幅上升14例，下降11例；ST段抬高21例；出現(xiàn)破裂QRS波23例；QRS波扭曲變形20例。說明乳腺癌患者經(jīng)靶向治療后心臟功能障礙均為功能性改變，原因在于靶向治療乳腺癌患者通過藥物對癌細胞和相關酶、生長因子等產(chǎn)生作用達到抗癌效果，同時通過抑制心肌細胞內(nèi)線粒體功能等影響心肌細胞功能，且藥物致使患者心電傳導時間減短，導致QT間期縮短；P波電軸、R波波幅改變患者受胸部體型、心臟位置等因素影響較多［14］。因此，臨床評估乳腺癌患者靶向治療對心臟功能的影響，單獨使用心電圖診斷準確度不理想，需結合心臟超聲進行診斷。