楊偉烙 萬(wàn)建平 劉議蔓

佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院電生理科 廣東省佛山市 528200

隨著社會(huì)的發(fā)展進(jìn)步，人們的生活水平日益提高，糖尿病患病人群數(shù)量逐步升高，而糖尿病相關(guān)的自主神經(jīng)病變損害支配心臟和血管的自主神經(jīng)纖維。心率變異性（heart rate variability，HRV）是一種反映交感神經(jīng)與迷走神經(jīng)張力及其平衡的無(wú)創(chuàng)性檢測(cè)指標(biāo)，有助于預(yù)測(cè)心源性猝死，評(píng)價(jià)自主神經(jīng)的活動(dòng)性［1］。本研究旨在觀察糖尿病患者及合并高血壓、冠心病患者的HRV情況，了解自主神經(jīng)的活動(dòng)性，為評(píng)估糖尿病患者病情及改善預(yù)后提供依據(jù)。

資料與方法

一、一般資料

選取2020年11月至2021年11月就診于佛山市南海區(qū)人民醫(yī)院的2型糖尿病患者105例，分為單純糖尿病組35例，年齡29～86歲，平均（62±14）歲，病程1～15年，平均（6.7±4.2）年，空腹血糖（FBG）4.41～12.74 mmol/L，平均（7.4±2.1）mmol/L，糖化血紅蛋白（HbA1c）5.3%～12.6%，平均（7.4±1.8）%，體重指數(shù)（BMI）17.5～26.8 kg/m2，平均（22.3±2.5）kg/m2，血脂情況：總膽固醇（TCH）2.78～6.75mmol/L，平均（4.25±1.12）mmol/L，甘油三酯（TG）0.66～6.22 mmol/L，平均（1.76±1.32）mmol/L，高密度脂蛋白（HDL-c）0.76～1.88 mmol/L，平均（1.21±0.27）mmol/L，低密度脂蛋白（LDL-c）1.13～4.98 mmol/L，平均（2.24±0.90）mmol/L。合并高血壓組35例，年齡47～86歲，平均（67±10）歲，病程1～15年，平均（8.0±4.5）年，F(xiàn)BG 4.8～12.2 mmol/L，平均（7.4±1.9）mmol/L，HbA1c 5.0% ～10.8%，平均（7.4±1.7）%， BMI 18.9～26.2 kg/m2，平均（22.6±2.1）kg/m2，血脂情況：TCH 2.89～6.28mmol/L，平均（4.30±0.87）mmol/L，TG 0.41～3.50 mmol/L，平均（1.49±0.77）mmol/L，HDL-c 0.90～1.95 mmol/L，平均（1.31±0.26）mmol/L，LDL-c 1.09～4.03 mmol/L，平均（2.35 ±0.74）mmol/L。合并冠心病組35例，年齡39～85歲，平均（68±10）歲，病程2～15年，平均（7.9±3.9）年，F(xiàn)BG 4.8～12.3mmol/L，平均（7.5±1.7）mmol/L HbA1c 5.0%～11.4%，平均（7.4±1.7）%，BMI 19.2～26.1 kg/m2，平均（22.7±2.2）kg/m2，血脂情況：TCH 2.00～7.64mmol/L， 平 均（4.13±1.28）mmol/L，TG 0.53～3.43 mmol/L， 平 均（1.47±0.71）mmol/L，HDL-c 0.80～3.89 mmol/L，平均（1.35±0.53）mmol/L，LDL-c 0.27～5.19 mmol/L，平均（2.19±1.10）mmol/L。健康體檢者（對(duì)照組）35例，年齡31～82歲，平均（57±13）歲，BMI 18.5～27.3 kg/m2，平均（22.9±2.2）kg/m2，血脂情況：TCH 3.83～6.30 mmol/L，平均（4.68±0.51）mmol/L，TG 0.88～5.41 mmol/L，平均（1.47±0.78）mmol/L，HDL-c 1.05～1.75 mmol/L，平均（1.46±0.20）mmol/L，LDL-c 1.11～3.95 mmol/L，平均（2.51±0.53）mmol/L。篩選糖尿病患者和健康體檢者均已排除先天性心臟病、甲狀腺功能亢進(jìn)、病毒性心肌炎、心肌病、嚴(yán)重貧血、其他重要器官系統(tǒng)器質(zhì)性及嚴(yán)重功能性疾病。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬對(duì)本研究的目的及方法知情同意。4組一般資料比較，年齡、體重指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），4組血脂差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），單純糖尿病組、合并高血壓組、合并冠心病組空腹血糖、糖化血紅蛋白、血脂指標(biāo)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

二、方法

本研究中所有患者和健康體檢者均使用飛利浦（型號(hào)：Philips DigiTrak XT）24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄盒進(jìn)行24 h實(shí)時(shí)心電檢查，由同一操作人員對(duì)各組人員進(jìn)行儀器佩戴，電極安放位置統(tǒng)一，檢查期間患者可正?；顒?dòng)，于24 h后卸下心電圖記錄器，對(duì)動(dòng)態(tài)心電圖結(jié)果進(jìn)行自動(dòng)分析并由高年資心電圖專業(yè)醫(yī)生人工修改的方式進(jìn)行分析。

三、觀察指標(biāo)

心率變異性指標(biāo)包括24 h正常RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDNN），每5分鐘平均RR間期的標(biāo)準(zhǔn)差（SDANN），每5分鐘正常心動(dòng)周期標(biāo)準(zhǔn)差的平均數(shù)（ASDNN）,心率變異性降低的發(fā)生率，參考指標(biāo)為SDNN小于100 ms為中度降低，小于50 ms為明顯降低［2］。

統(tǒng)計(jì)各組心律失常發(fā)生率、不同類型心律失常發(fā)生率。主要分析室上性事件包括頻發(fā)多源房性早搏、短陣房性心動(dòng)過(guò)速、陣發(fā)心房撲動(dòng)、陣發(fā)心房顫動(dòng)；室性事件包括頻發(fā)室性早搏、成對(duì)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過(guò)速。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)（%）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)。以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、4組研究對(duì)象平均心率比較

4組全日平均心率、日間平均心率、夜間平均心率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

表1 4組研究對(duì)象平均心率比較（次/min，）

表1 4組研究對(duì)象平均心率比較（次/min，）

夜間平均心率對(duì)照組 35 73±5 81±7 65±6單純糖尿病組 35 73±9 80±10 66±11合并高血壓組 35 76±10 80±10 72±11合并冠心病組 35 72±10 76±10 68±11組別 例數(shù) 全日平均心率日間平均心率

二、4組研究對(duì)象心率變異性指標(biāo)比較

3組患者組的SDNN、SDANN、ASDNN較對(duì)照組明顯降低，（P<0.05）；與單純糖尿病組比較，合并高血壓組和合并冠心病組SDNN、SDANN、ASDNN降低（P<0.05）；與合并高血壓組比較，合并冠心病組SDNN、SDANN、ASDNN降低（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 4組研究對(duì)象心率變異性指標(biāo)比較（ms，)

表2 4組研究對(duì)象心率變異性指標(biāo)比較（ms，)

注：與對(duì)照組比較，aP<0.05；與單純糖尿病組比較，bP<0.05；與合并高血壓組比較，cP<0.05

組別 例數(shù) SDNN SDANN5 ASDNN5對(duì)照組 35 136±42 123±42 56±17單純糖尿病組 35 109±28a 98±26a 49±21a合并高血壓組 35 104±34ab 90±33ab 42±13ab合并冠心病組 35 93±26abc 80±24abc 41±16abc

三、心率變異性中度以上降低發(fā)生率與心律失常發(fā)生情況比較

與對(duì)照組比較，3組患者組心率變異性中度以上降低的發(fā)生率及心律失常發(fā)生率明顯增高（P<0.05）；與單純糖尿病組比較，合并高血壓組和合并冠心病組患者心率變異性中度以上降低的發(fā)生率及心律失常發(fā)生率較單純糖尿病組增高（P<0.05）；合并冠心病組的心率變異性中度以上降低發(fā)生率及心律失常發(fā)生率高于合并高血壓組（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 4組研究對(duì)象心率變異性中度以上降低發(fā)生率與心律失常發(fā)生情況比較［例數(shù)(%)］

討 論

已有多項(xiàng)研究表明心率變異性是臨床常用的評(píng)價(jià)心臟迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)平衡性的有效指標(biāo)，具有無(wú)創(chuàng)性，可有效反映交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)的平衡性以及協(xié)調(diào)性，與心臟自主神經(jīng)活動(dòng)存在較強(qiáng)的相關(guān)性［3-4］，當(dāng)其受損時(shí)，HRV降低，提示迷走神經(jīng)張力降低或交感神經(jīng)張力增高。本研究結(jié)果顯示，患者組的心率變異性各項(xiàng)指標(biāo)明顯下降，而且心率變異性中度以上降低的發(fā)生率比對(duì)照組增高（P<0.05），說(shuō)明3組糖尿病患者心臟自主神經(jīng)總張力均減低，交感神經(jīng)張力均增加，其發(fā)生機(jī)制可能與糖代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變、自由基損傷等因素具有較緊密的聯(lián)系。當(dāng)糖尿病患者發(fā)生糖尿病自主神經(jīng)病變時(shí)，其體內(nèi)的氧自由基和抗氧化防御系統(tǒng)處于失衡狀態(tài)，且容易對(duì)調(diào)節(jié)心臟的迷走神經(jīng)及交感神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生一定的負(fù)面影響。

患者組組間比較發(fā)現(xiàn)，合并高血壓、冠心病的患者與單純糖尿病患者比較，心率變異性各項(xiàng)指標(biāo)下降明顯，心率變異性中度以上降低的發(fā)生率增高，尤其當(dāng)合并冠心病時(shí)，心率變異性指標(biāo)下降幅度更加明顯（P<0.05），與國(guó)內(nèi)的一些研究結(jié)果相似［5-7］，提示糖尿病合并高血壓和冠心病時(shí)，迷走神經(jīng)活性減弱，交感神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)，心臟自主神經(jīng)功能紊亂會(huì)增加。其發(fā)生機(jī)制可能是血壓持續(xù)升高導(dǎo)致交感神經(jīng)持續(xù)亢進(jìn)，高血壓患者血液中兒茶酚胺水平升高及腎素-血管緊張素激活，使交感神經(jīng)張力增高，高血壓致心臟壓力負(fù)荷過(guò)重，心肌耗氧量增加，心肌血液灌注相對(duì)不足，出現(xiàn)心肌缺血損傷，使迷走神經(jīng)活性減低，大動(dòng)脈順應(yīng)性降低，交感神經(jīng)興奮性增高［8］。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌長(zhǎng)時(shí)間缺氧缺血，進(jìn)而發(fā)生壞死，導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)損害，引起迷走神經(jīng)張力下降，糖尿病可促使冠心病血栓形成及動(dòng)脈粥樣硬化程度，冠脈血流減少，心肌缺血缺氧持續(xù)，使自主神經(jīng)功能損害進(jìn)一步加重。所以當(dāng)合并高血壓、冠心病時(shí)，心率變異性會(huì)下降更明顯，心臟自主神經(jīng)損傷更明顯。有研究已充分肯定了自主神經(jīng)活動(dòng)與心血管疾病死亡率之間的關(guān)系，當(dāng)自主神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)能力降低時(shí)，心肌細(xì)胞電位不穩(wěn)定性增強(qiáng)，室顫閾降低，易發(fā)生猝死［9-10］。

本研究對(duì)心率變異性研究過(guò)程中，還對(duì)患者組心律失常發(fā)生情況進(jìn)行分析研究，發(fā)現(xiàn)患者組的心律失常發(fā)生率較對(duì)照組明顯增高（P<0.05）。發(fā)生機(jī)制可能為糖尿病患者伴隨著病程發(fā)展常存在不同程度心肌細(xì)胞本身及其功能的異常，主要表現(xiàn)為心肌細(xì)胞膜上參與動(dòng)作電位的心肌細(xì)胞膜離子通道的改變與重構(gòu)、細(xì)胞信號(hào)通路的障礙、心室復(fù)極異常，代謝紊亂進(jìn)一步引起心肌電生理機(jī)制異常，最終發(fā)展為心肌纖維化，表現(xiàn)為心律失常［11］。

合并高血壓、冠心病的患者與單純糖尿病患者比較，心律失常發(fā)生率增高（P<0.05）。本研究發(fā)現(xiàn)合并冠心病組患者的室性早搏中6例分級(jí)在Lown分級(jí)［12］3級(jí)以上，臨床上將Lown分級(jí)中3級(jí)以上的室性早搏視為警告性室性早搏，屬于有惡性傾向的心律失常。發(fā)生機(jī)制可能為外周血壓增高，左心壓力負(fù)荷增加，左心室壁壓力負(fù)荷增加導(dǎo)致室性早搏，左心房壁壓力負(fù)荷增加，導(dǎo)致房性早搏及房顫；冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起心肌長(zhǎng)時(shí)間缺血缺氧，進(jìn)而發(fā)生壞死，導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)損害，糖尿病可促使冠心病血栓形成及動(dòng)脈粥樣硬化程度，冠脈血流減少，心肌缺血缺氧持續(xù)，使自主神經(jīng)功能損害進(jìn)一步加重，當(dāng)自主神經(jīng)對(duì)心臟的調(diào)節(jié)能力降低和心肌細(xì)胞電位不穩(wěn)定性增強(qiáng)時(shí)，復(fù)雜室性早搏的發(fā)生幾率顯著增加。

綜上所述，糖尿病患者心率變異性下降，合并高血壓、冠心病時(shí)心率變異性下降會(huì)更明顯，還增加心律失常發(fā)生幾率，特別是惡性心律失常的幾率，隨訪患者的心率變異性有助于評(píng)估病情，改善預(yù)后。