殷全喜 李虎 韓淑娟 王紅

菏澤市第三人民醫(yī)院神經(jīng)電生理室 山東省 274031

無癥狀腦梗死（silent brain infarction，SBI）在臨床上較為常見，在高血壓、動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，腦深部的微小動脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變。SBI是一種無癥狀的血管源病變，在腦成像過程中檢測到。這種亞型中風(fēng)存在于相當(dāng)大一部分老年人中，并已被確定為癥狀性中風(fēng)和血管性癡呆的臨床前階段［1］?；坠?jié)和放射冠區(qū)SBI報道較少，本文對磁共振成像（Magnetic resonance imaging，MRI）確診的117例患者采用腦干聽覺誘發(fā)電位進行檢測，從電生理角度探討腦干聽覺誘發(fā)電位在腦基底節(jié)和放射冠區(qū)無癥狀腦梗死診斷中的價值。

資料與方法

一、臨床資料

收集2016年8月至2020年12月就診于菏澤市第三人民醫(yī)院MRI確診的基底節(jié)和放射冠區(qū)SBI患者共117例，其中男35例，女82例，年齡41～80歲，所有患者符合《中國無癥狀腦梗死診治共識》診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。以SBI梗死灶分組：放射冠區(qū)梗死35例作為A組，基底節(jié)梗死14例作為B組，放射冠伴有基底節(jié)梗死68例作為C組。以磁共振腦血管造影（Magnetic resonance angiography，MRA）檢查正常與異常分組：MRA正常組65例，MRA顯示血管異常組52例。使用殷全喜等［3］觀測的不同年齡、性別的多元回歸方程式，生成與117例患者相同性別、相同年齡的BAEP 的峰潛伏期（peak latency, PL）、峰間潛伏期（inter peak latency, IPL）作為對照組。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬簽署知情同意書。

二、方法

1. 記錄方法 采用Nicolet Viking Quest 誘發(fā)電位肌電圖儀，記錄電極置于中央點（Cz），接地電極置于額點（Fz），參考電極置于同側(cè)耳垂（A1/A2），皮膚電極阻抗小于5 kΩ。左右耳分別單耳短聲刺激，對側(cè)耳用白噪聲掩蔽，刺激強度90 dB nHL，掩蔽強度55 dB nHL，刺激頻率11.4 Hz，帶通150～2 000 Hz；分析時間10 ms，平均2 000次。

2. BAEP正常對照組參考值

PL、IPL正常參考標(biāo)準(zhǔn) 使用殷全喜等［3］觀測的不同年齡、性別的多元回歸方程式生成的均數(shù)：①波Ⅰ潛伏期(ms)：1.396+0.003X1+0.043X2，標(biāo) 準(zhǔn) 差(SD)=0.1079； ② 波Ⅲ潛 伏 期(ms)：3.502+0.004X1+0.096X2，SD=0.1543； ③ 波 Ⅴ 潛伏 期 (ms)：5.263+0.005X1+0.146X2，SD=0.2207；④ 波 Ⅰ-Ⅲ 峰 間 期 (ms)：2.105+0.001X1+0.053X2，SD=0.1271；⑤ 波Ⅲ-Ⅴ峰間期(ms)：1.761+0.001X1+0.05X2，SD=0.1434；⑥波 Ⅰ-Ⅴ 峰間期 (ms)：3.866+0.002X1+0.103X2，SD=0.2019。上述方程式中X1為年齡，以“歲”為單位，取整數(shù)；X2為性別，男性為“1”，女性為“0”。正常參考值上限：均數(shù)±2.5 SD。

三、診斷標(biāo)準(zhǔn)

BAEP各項參數(shù)的異常［4-6］：(1)一側(cè)或兩側(cè)波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ 單個消失或均消失；(2)一側(cè)或兩側(cè)波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ 單個或均出現(xiàn)波形分化差、波形不整；(3)一側(cè)或兩側(cè)波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ 單個或均出現(xiàn)潛伏期大于正常參考值；(4)一側(cè)或兩側(cè)波Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ單個或均出現(xiàn)峰間期大于正常參考值；(5)波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ單個或均出現(xiàn)潛伏期兩側(cè)差（iaterlateral latensy difference,ILD）≥0.4 ms；(6)波Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ單個或均出現(xiàn)峰間期兩側(cè)差（iaterlateral interpeak latensy difference,IILD）≥0.4 ms；(7)一側(cè)或兩側(cè) Ⅴ/Ⅰ振幅比≤0.5；(8)兩側(cè)波Ⅰ振幅比≤0.5，振幅低的一側(cè)為異常；(9)兩側(cè)波Ⅴ振幅比≤0.5，振幅低的一側(cè)為異常；(10)一側(cè)或兩側(cè)Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ峰間期比≥1。

四、統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)分析采用 SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示。對患者組與對照組的潛伏期PL、IPL、波幅及Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值進行t檢驗，對MRA正常組、異常組、對照組之間，及A、B、C組和對照組之間的PL、IPL進行單因素方差分析，組間兩兩比較采用LSD法。對MRA正常組與異常組和A、B、C組間的BAEP異常率分別進行Pearson卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、BAEP異常率

正常28例（23.9%），異常89例（76.1%）。MRA正常組BAEP異常者49例（75.4%，49/65例），MRA異常組BAEP異常者40例（76.9%，40/52例），經(jīng)Pearson卡方檢驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.380，P=0.994）。A組BAEP異常26例（74.3%）、B組11例（78.6%），C組52例（76.5%）、差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.115，P=0.952）。

二、正常對照組與患者組各波PL、IPL比較

與對照組比較，患者組波Ⅰ、波Ⅴ的PL延長、波Ⅲ-Ⅴ及波Ⅰ-Ⅴ的IPL延長（P<0.05），見表1。

表1 正常對照組與患者組各波PL、IPL比較（ms，）

表1 正常對照組與患者組各波PL、IPL比較（ms，）

組別 耳數(shù) 波Ⅰ 波Ⅲ 波Ⅴ 波Ⅰ-Ⅲ 波Ⅲ-Ⅴ 波Ⅰ-Ⅴ對照組 234 1.60±0.04 3.78±0.06 5.62±0.08 2.18±0.03 1.84±0.03 4.02±0.05患者組 234 1.63±0.17 3.81±0.22 5.78±0.36 2.179±0.23 1.97±0.28 4.15±0.36 t值 2.223 1.462 4.768 -0.236 5.121 3.846 P值 0.027 0.145 <0.001 0.814 <0.001 <0.001

三、正常對照組、MRA正常組及MRA異常組各波PL、IPL 比較

與對照組比較，MRA正常組和異常組波Ⅴ的PL、波Ⅲ-Ⅴ及波Ⅰ-Ⅴ的IPL延長（P<0.05），見表2。

表2 正常對照組、MRA正常組及MRA異常組各波PL、IPL比較（ms，）

表2 正常對照組、MRA正常組及MRA異常組各波PL、IPL比較（ms，）

注：與對照組比較，aP<0.05

組別 耳數(shù) 波Ⅰ 波Ⅲ 波Ⅴ 波Ⅰ-Ⅲ 波Ⅲ-Ⅴ 波Ⅰ-Ⅴ對照組 234 1.60±0.04 3.78±0.06 5.62±0.08 2.18±0.03 1.84±0.03 4.02±0.05 MRA 正常組 130 1.63±0.20 3.79±0.20 5.76±0.31a 2.17±0.22 1.96±0.24a 4.13±0.31a MRA 異常組 104 1.64±0.15 3.83±0.23 5.80±0.40a 2.19±0.25 1.98±0.31a 4.17±0.39a

四、對照組與各患者組PL、IPL比較

與對照組、A、B組比較，C組波Ⅲ的PL延長（P<0.05）；與對照組比較，A組和C組波Ⅴ的PL、波Ⅲ-Ⅴ及Ⅰ-Ⅴ的IPL延長（P<0.05）；與A組比較，C組波Ⅲ、波Ⅴ的PL延長（P<0.05）。見表3。

表3 對照組與不同梗死組PL、IPL比較（ms，）

表3 對照組與不同梗死組PL、IPL比較（ms，）

注：A組為放射冠區(qū)梗死組，B組為基底節(jié)梗死組，C組為放射冠+基底節(jié)梗死組；與對照組比較，aP<0.05；與A組比較，bP<0.05；與B組比較，cP<0.05

組別 耳數(shù) 波Ⅰ 波Ⅲ 波Ⅴ 波Ⅰ-Ⅲ 波Ⅲ-Ⅴ 波Ⅰ-Ⅴ對照組 234 1.63±0.09 3.78±0.06 5.62±0.08 2.18±0.03 1.84±0.03 4.023±0.05 A 組 70 1.61±0.17 3.77±0.15 5.75±0.30a 2.17±0.27 1.97±0.23a 4.14±0.33a B 組 28 1.60±0.16 3.75±0.15 5.68±0.28 2.15±0.20 1.94±0.26 4.08±0.33 C 組 136 1.65±0.18 3.83±0.15abc 5.82±0.40ab 2.19±0.22 1.98±0.31a 4.17±0.38a

五、患者組與對照組波幅比較

本組病例的年齡為40～80歲，采用殷全喜等［3］70～80歲波幅值作為對照組波幅，患者組波Ⅰ波幅（0.192±0.113）μV明顯低于對照組（0.249±0.100）μV（P<0.05）；患者組波Ⅴ波幅（0.298±0.137）μV明顯低于對照組（0.379±0.102）μV（P<0.05）?；颊邇蓚?cè)波Ⅰ波幅比值<0.5的36例（30.8%，36/117例），兩側(cè)波Ⅴ波幅比值<0.5的22例（18.8%，22/117例）。

六、患者潛伏期兩側(cè)差（Iaterlateral latensy difference, ILD）和峰間期兩側(cè)差（Iaterlateral interpeak latensy difference，IILD）的改變

波Ⅰ的ILD≥0.4 ms者6例（5.1%），波Ⅲ的ILD≥0.4 ms者11例（9.4%），波Ⅴ的ILD≥0.4 ms者21例（18.0%）；波Ⅰ-Ⅲ的IILD≥0.4 ms者22例（18.8%），波Ⅲ-Ⅴ的IILD≥0.4 ms者21例（17.95%），波Ⅰ-Ⅴ IILD≥0.4 ms者27例（23.1%）。

七、一側(cè)或兩側(cè)Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ峰間期比≥1

左側(cè)24例（20.51%）、右側(cè)28例（23.93%）IPL Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值≥1，左側(cè)與右側(cè)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義 [(0.90±0.18)比 (0.92±0.16)]，P>0.05。

討 論

SBI是一種位于大腦深部梗死的慢性愈合期形成的不規(guī)則的空腔，主要發(fā)生在基底節(jié)、放射冠、內(nèi)囊等部位。病理基礎(chǔ)是小血管病變，與高血壓有密切關(guān)系。雙側(cè)基底節(jié)區(qū)由尾狀核、殼核、蒼白球組成。主要接受大腦前動脈的返流動脈和中央短動脈、大腦中動脈的前外側(cè)中央動脈、脈絡(luò)膜前動脈及脈絡(luò)膜后、外動脈、紋狀體內(nèi)囊動脈的供血［7］。SBI之所以無癥狀，目前一般認(rèn)為梗死灶位于腦的靜區(qū)，梗死造成的損傷程度輕且緩慢并產(chǎn)生了代償機制［8］。放射冠是指由內(nèi)囊到大腦皮質(zhì)間的放射狀纖維，作用不同的各種放射纖維的排序規(guī)律現(xiàn)階段尚不完全清楚，因為放射冠纖維排序較分散，這里的梗死主要表現(xiàn)為局限性的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病癥。

大腦深部白質(zhì)區(qū)無癥狀腦梗死灶在健康的老年人中很常見，但無任何神經(jīng)系統(tǒng)損害體征，MRI顯示大腦深部無癥狀梗死灶，尤其在兩側(cè)放射冠白質(zhì)區(qū)居多。有血壓變化或腦內(nèi)微血管疾病者，彌漫性腦血流減少，首先影響到大腦深部白質(zhì)，引起缺血性改變［9］。

SBI發(fā)病率約占缺血性腦卒中的25%［10］，而SBI損傷最常見的部位是基底神經(jīng)節(jié)［11］。無癥狀腦梗死病灶多見于腦的縱深區(qū)域，13.3%～54.7%位于放射冠區(qū)，26.4%～80.0%位于基底節(jié)區(qū)［8-9,12-15］。可能原因為供應(yīng)基底節(jié)區(qū)的血管缺乏側(cè)支血管，具有管腔細(xì)的特點，對于血流動力學(xué)的變化十分敏感，容易受到缺血的影響，離大動脈的主干較遠，行走路線迂曲又較長，形成血栓的概率增加，較易引發(fā)無癥狀的腦梗死。

本研究顯示SBI患者BAEP的異常率為76.1%（89例），明顯低于陳健梅等［16］研究的91.30%，明顯高于胡樂明等［17］研究的42.71%和張彩娃等［18］研究的52.46%。本研究波Ⅰ、波Ⅴ的PL和波Ⅲ-Ⅴ、波Ⅰ-Ⅴ的IPL明顯高于對照組（P<0.05），而波Ⅲ、波Ⅰ-Ⅲ則與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。本組病例波Ⅰ的PL延長，不排除患者合并耳部疾病。胡樂明等［17］研究的96例SBI患者，波Ⅲ、V的PL和Ⅰ-Ⅴ和Ⅲ-Ⅴ的IPL延長（P<0.05）。Ⅰ-Ⅴ和Ⅲ-Ⅴ的 IPL 延長和本文結(jié)果大致相同。陳健梅等［16］觀察的23例BAEP的Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ各波峰潛伏期較對照組延長，Ⅰ-Ⅴ和Ⅲ-Ⅴ的IPL延長（P<0.01或 0.05），表明基底節(jié)無癥狀腦梗死直接影響腦干聽覺通路的血液供應(yīng)，從而導(dǎo)致BAEP異常。腦干下段（橋腦、延腦）多表現(xiàn)為Ⅲ波、Ⅰ-Ⅲ異常，腦干上段（橋腦、中腦）多表現(xiàn)為V波、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ異常。各波PL、IPL是否正常，取決于神經(jīng)元軸突的傳導(dǎo)功能和神經(jīng)元本身以及神經(jīng)元突觸的生物電活動是否正常。IPL延長反映了腦干內(nèi)神經(jīng)沖動傳導(dǎo)延遲，各主波低平或缺失反映了腦干相應(yīng)核團的功能受到影響，其原因可能為腦干病變直接破壞聽覺傳導(dǎo)通路［19］。BAEP的IPL是反映腦干聽覺通道功能最可靠的指標(biāo)。

不同梗死組BAEP異常率A組為74.3%，B組為78.6%，C組為76.5%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.115，P=0.952）。波Ⅲ的PL C組與A、B組、對照組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組、B組、正常對照組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；C 組與A 組、正常對照組比較，波Ⅴ的PL差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；波Ⅰ-Ⅲ的IPL各組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義；波Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ的IPL A組和C組，C組與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。上述結(jié)果表明，C組的PL、IPL改變更明顯，即多發(fā)梗死灶較單發(fā)梗死灶更易發(fā)生BAEP改變。

本研究結(jié)果顯示MRA正常組和異常組BAEP異常率分別為75.4%和76.9%（=0.380，P=0.994）。MRA異常組與正常對照組比較波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ的PL明顯延長（P<0.05），MRA正常組與對照組比較波Ⅴ的PL明顯延長（P<0.05）；MRA正常組、MRA異常組及對照組波Ⅰ-Ⅲ的IPL比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），3組波Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ的IPL比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。以上研究結(jié)果表明SBI合并血管狹窄，對BAEP的影響更大。

患者組波Ⅰ波幅（0.192±0.113）μV、波Ⅴ波幅（0.298±0.137）μV明顯低于檢驗值均數(shù)（P<0.05）。兩側(cè)波Ⅰ和波Ⅴ的波幅比值出現(xiàn)率在1/5至1/3，說明SBI不僅對PL、IPL 產(chǎn)生較大的影響，而且對波幅也產(chǎn)生了較大的影響。波幅是一個敏感的診斷指標(biāo)，腦干缺血最早出現(xiàn)的BAEP異常是波幅下降［20］。引起波幅變化的原因可能與突觸損傷有關(guān)［21］。

本研究患者的SBI多為雙側(cè)，而波Ⅲ的IDL和波Ⅴ的IDL≥0.4ms和各IPL 的IIDL≥0.4ms的出現(xiàn)率在17.95%～23.08%之間。這種現(xiàn)象可能與SBI雖是雙側(cè)，但是梗死引發(fā)的兩側(cè)BAEP的損傷程度并不一樣，IDL和/或IIDL的反應(yīng)則非常敏感有關(guān)。左側(cè)24例（20.51%）、 右 側(cè) 28例（23.93%）IPL Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值≥1。 Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值是一項非常敏感的指標(biāo)，Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值≥l，說明放射冠和基底節(jié)SBI引起的腦干功能的損害，以中腦下段的損害比較明顯。因此，BAEP有助于全面了解腦干功能受損情況［16］。

有研究顯示腦干聽覺神經(jīng)通路對缺血十分敏感［22］。BAEP可以了解腦干聽覺神經(jīng)通路及其組織結(jié)構(gòu)是否有機能損害的改變。由于腦血管病可造成腦干聽覺系統(tǒng)供血不足，神經(jīng)纖維被牽拉或神經(jīng)纖維本身變性，直接或間接地影響腦干聽覺神經(jīng)通路結(jié)構(gòu)，使神經(jīng)沖動傳導(dǎo)受到阻滯，從而導(dǎo)致 BAEP異常。