謝忞之 周瑞玲 黃艷

1福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 福建省福州市 350001

2福建農(nóng)林大學(xué) 福建省福州市 350001

帕金森?。≒arkinson's disease, PD）是一種發(fā)病率較高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，多發(fā)于60歲以上的中老年人群，常以運(yùn)動(dòng)異常、肌肉僵硬和自主神經(jīng)功能紊亂等為主要臨床表現(xiàn)［1-2］。肢體麻木、疼痛、燒灼等也常見(jiàn)于部分患者中，與運(yùn)動(dòng)障礙的程度無(wú)關(guān)，考慮是PD伴發(fā)的周圍神經(jīng)異常，時(shí)常被臨床忽視［3］。Bulling等［4］1991年通過(guò)神經(jīng)電生理檢查發(fā)現(xiàn)PD合并周圍神經(jīng)病。之后越來(lái)越多文獻(xiàn)報(bào)道PD累及周圍神經(jīng)，其發(fā)病率可達(dá)37.8%～50.0%［5］。本研究對(duì)25例帕金森病患者周圍神經(jīng)的肌電圖進(jìn)行分析并結(jié)合文獻(xiàn)分析可能的機(jī)制，旨在提高臨床對(duì)帕金森病周圍神經(jīng)病的認(rèn)識(shí)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選取2019年8月至2020年12月福建省立醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的PD患者25例，其中男性18例，女性7例，年齡（64.8±9.8）歲，診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組制定的PD診斷標(biāo)準(zhǔn)（2016年版）［6］，即必備“運(yùn)動(dòng)遲緩”，以及“靜止性震顫”或“肌強(qiáng)直”2 項(xiàng)癥狀或體征中的1 項(xiàng)，并排除惡性腫瘤、代謝疾病、遺傳病、中毒、酗酒等及不能配合肌電圖檢查的患者。本研究符合《赫爾辛基宣言》，患者或家屬對(duì)本研究的目的及方法知情同意。

二、肌電圖檢查

選用丹迪Keypoint4肌電/誘發(fā)電位儀進(jìn)行檢查，檢查值參照北京協(xié)和醫(yī)院神經(jīng)電生理室正常值。(1)利用表面電極檢測(cè)常見(jiàn)的上下肢周圍神經(jīng)（包括雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)、腓腸神經(jīng)），記錄各神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維的末端潛伏期、傳導(dǎo)速度、波幅和感覺(jué)纖維的傳導(dǎo)速度、波幅；(2) 利用表面電極進(jìn)行雙側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)及脛后神經(jīng)的F反應(yīng)檢查，記錄F反應(yīng)出現(xiàn)率、潛伏期及傳導(dǎo)速度；(3) 利用表面電極檢測(cè)雙側(cè)手足的交感皮膚反應(yīng)（sympathetic skin response, SSR），同時(shí)記錄潛伏期及波幅；(4) 利用一次性同心圓針電極檢測(cè)上下肢肌肉（包括肱二頭肌、拇短展肌、小指展肌、脛前肌、腓腸肌、股四頭?。涗涀园l(fā)電位、運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位（包括時(shí)限、波幅、多項(xiàng)波百分比等）及大力收縮募集電位等。患者皮溫保持33℃左右。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位間距）［M(IQR)］表示，雙側(cè)對(duì)比等組間比較用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)（百分比）表示，比較采用卡方檢驗(yàn)（Pearson卡方或連續(xù)校正卡方）或Fisher精確概率法檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、25例帕金森病患者周圍神經(jīng)檢測(cè)結(jié)果

25例帕金森病患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛后神經(jīng)和腓總神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維檢查結(jié)果見(jiàn)表1，共檢測(cè)200條神經(jīng)。25例帕金森病患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)和腓腸神經(jīng)感覺(jué)纖維檢查結(jié)果見(jiàn)表2，共檢測(cè)250條神經(jīng)。25例帕金森病患者正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和脛后神經(jīng)F反應(yīng)檢查結(jié)果見(jiàn)表3，共檢測(cè)150條神經(jīng)?；颊咚闹つw交感反應(yīng)檢查結(jié)果見(jiàn)表4。

表1 25例帕金森病患者各神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維檢查結(jié)果（）

表1 25例帕金森病患者各神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維檢查結(jié)果（）

注：“—”表示未檢測(cè)，因缺少正常參考值，在本研究中，脛后神經(jīng)未進(jìn)行運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度檢查

指標(biāo) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 脛后神經(jīng) 腓總神經(jīng)潛伏期（ms） 3.9±0.6 2.7±0.6 4.2±0.9 4.2±1.7傳導(dǎo)速度（m/s）54.0±4.1 48.8±6.3 — 39.7±13.2波幅（mv） 11.1±3.7 11.1±4.4 5.2±3.2 2.8±2.7

表2 25例帕金森病患者各神經(jīng)感覺(jué)纖維檢查結(jié)果［M(IQR)］

表3 25例帕金森病患者各神經(jīng)F反應(yīng)檢查結(jié)果（）

表3 25例帕金森病患者各神經(jīng)F反應(yīng)檢查結(jié)果（）

注：“—”表示未檢測(cè)，因缺少正常參考值，脛后神經(jīng)未進(jìn)行F反應(yīng)傳導(dǎo)速度檢查

指標(biāo) 正中神經(jīng) 尺神經(jīng) 脛后神經(jīng)出現(xiàn)率(%) 90.4±13.4 97.5±3.5 99.4±2.5潛伏期(ms) 28.6±2.5 29.4±1.6 53.7±6.1速度(m/s) 55.9±6.5 56.6±9.6 —

表4 25例帕金森病患者四肢SSR檢查結(jié)果［M(IQR)］

二、與正常值進(jìn)行比較

與正常值進(jìn)行對(duì)比后發(fā)現(xiàn)：(1)被檢神經(jīng)感覺(jué)纖維損害的比例為63.2%（79/125條），高于運(yùn)動(dòng)纖維損害的比例31.0%（31/100條），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（因不確定部分神經(jīng)是否存在雙側(cè)差異，故本條結(jié)論的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)選擇所有患者的左肢神經(jīng)進(jìn)行比較）；(2)被檢神經(jīng)波幅異常率為83.1%（187/225條），高于傳導(dǎo)速度異常率34.2%（77/225條），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；(3)各神經(jīng)潛伏期、傳導(dǎo)速度及波幅進(jìn)行雙側(cè)比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；(4) 上肢神經(jīng)（正中神經(jīng)、尺神經(jīng)）潛伏期、傳導(dǎo)速度及波幅異常率不及下肢神經(jīng)（脛后神經(jīng)、腓總神經(jīng)）潛伏期、傳導(dǎo)速度及波幅異常率［36.0%（36/100條）比76.0%（76/100條），P<0.05］；(5)被檢150條神經(jīng)F反應(yīng)異常主要表現(xiàn)在出現(xiàn)率降低（7條），潛伏期延長(zhǎng)（34條），傳導(dǎo)速度降低（13條）；(6)SSR上下肢異常率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；(7) MCV和SCV的異常率與SSR異常率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［57.8%（130/225條） 比68.0%（17/25條），P>0.05］；(8)被檢肌肉未見(jiàn)自發(fā)電位，運(yùn)動(dòng)單位動(dòng)作電位各項(xiàng)觀察指標(biāo)未見(jiàn)明顯異常。

討 論

多數(shù)PD患者以運(yùn)動(dòng)癥狀為主，肢體感覺(jué)異常是出現(xiàn)在疾病任何時(shí)期的非運(yùn)動(dòng)性癥狀，常被臨床醫(yī)生誤認(rèn)為是肌肉僵硬、肌張力增高等原因引起［7］。Corrà等［8］研究發(fā)現(xiàn)周圍神經(jīng)病變?cè)谂两鹕≈泻艹Ｒ?jiàn)，并影響步態(tài)和平衡參數(shù)。烏依罕［9］研究表明，上肢神經(jīng)損害程度不及下肢神經(jīng)，各條上肢神經(jīng)（如正中神經(jīng)和尺神經(jīng)）之間的損害差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），而同樣是下肢神經(jīng)的腓腸神經(jīng)損害程度不如脛后神經(jīng)和腓總神經(jīng)，與本研究結(jié)果相似。考慮該類神經(jīng)的損傷為對(duì)稱性的周圍神經(jīng)病，遵循大多數(shù)周圍神經(jīng)病的長(zhǎng)度依賴性的特點(diǎn)，即符合走行長(zhǎng)的神經(jīng)較走行短的神經(jīng)更容易遭受損傷因素的攻擊。然而腓腸神經(jīng)作為下肢神經(jīng)卻是例外，可能是因?yàn)殡枘c神經(jīng)是脛后神經(jīng)和腓總神經(jīng)的感覺(jué)分支匯合而成，神經(jīng)直徑較粗，并且行走于小腿后方血供更豐富而造成腓腸神經(jīng)“逃逸”的現(xiàn)象。

PD患者常伴有不同程度的便秘、流涎、睡眠障礙等非運(yùn)動(dòng)癥狀，一方面應(yīng)考慮與疾病累及迷走神經(jīng)核、交感神經(jīng)節(jié)等結(jié)構(gòu)引起植物神經(jīng)功能紊亂，另一方面也應(yīng)考慮到藥物的影響因素。SSR對(duì)無(wú)髓的小神經(jīng)纖維的評(píng)估彌補(bǔ)了神經(jīng)傳導(dǎo)速度對(duì)周圍神經(jīng)評(píng)估的不足，反映了患者的自主神經(jīng)功能情況，為臨床工作提供了客觀指標(biāo)。本研究中，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度和感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度的異常率與SSR異常率比較，差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明SSR和神經(jīng)傳導(dǎo)速度在PD患者周圍神經(jīng)評(píng)估中的不同價(jià)值。

目前已知，同型半胱氨酸（homocysteine, Hcy）是多種心腦血管疾病的危險(xiǎn)因素，PD患者血液中有高于正常水平的Hcy。Hcy一方面通過(guò)直接或間接途徑損傷血管內(nèi)皮，使得施萬(wàn)細(xì)胞缺少血供而凋亡；另一方面，高Hcy在體內(nèi)進(jìn)行代謝的過(guò)程中需要消耗更多葉酸和維生素B12，而葉酸和維生素B12作為重要的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)成分，它們的減少也會(huì)促發(fā)周圍神經(jīng)病［10-11］。因而降低體內(nèi)Hcy可以成為PD伴發(fā)的周圍神經(jīng)病治療的重要途徑［12-13］。Podgorny等［14］發(fā)現(xiàn)，早期PD患者的角膜神經(jīng)已經(jīng)有異于正常人，即使是尚未開始進(jìn)行藥物治療的PD患者，這表明抗PD藥物不是PD患者周圍神經(jīng)病變的始發(fā)原因。值得一提的是，PD癥狀多為不對(duì)稱性，但周圍神經(jīng)的檢測(cè)結(jié)果在雙側(cè)沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），說(shuō)明PD患者的周圍神經(jīng)損害應(yīng)該是多種因素互相作用的結(jié)果，比如本該在大腦中的路易小體在周圍神經(jīng)中異常沉積、基因突變、感覺(jué)傳導(dǎo)路徑的錯(cuò)誤加工等并沒(méi)有選擇性［15］。有研究表明，PD患者周圍神經(jīng)病變發(fā)生率為42.9%，早期患者伴發(fā)神經(jīng)損害幾率為29.3%，明顯低于晚期患者的68.2%［16］，這種差異可能是病程本身和PD藥物損害等多重因素的結(jié)果，但哪種因素占據(jù)更重要的地位以及哪類藥物的影響更大，期待樣本量更大的研究進(jìn)一步證實(shí)。

朱燦敏等［17］對(duì)32例PD患者的周圍神經(jīng)進(jìn)行電生理檢查，發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)神經(jīng)異常率分別為37.5%和46.7%，超出有相關(guān)主訴的患者比例。目前尚無(wú)統(tǒng)一的帕金森病周圍神經(jīng)損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，肌電圖作為神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查的延續(xù)，能夠早期提供客觀并且量化的指標(biāo)，提示臨床盡早干預(yù)，提高患者生存質(zhì)量，并為鑒別診斷和隨訪觀察提供依據(jù)。