商素真 崔文強 徐飛

山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（1特檢科，2腦病科，3老年醫(yī)學中心） 山東省濟南市 250011

2型糖尿?。╰ype 2 diabetes Mellitus, T2DM）是一種慢性代謝性疾病，其發(fā)病率正呈逐年升高的趨勢［1-2］，而糖尿病周圍神經(jīng)病變（diabetic peripheral neuropathy, DPN）是最常見的慢性并發(fā)癥之一，其發(fā)病率約占41.09%［3］。DPN主要表現(xiàn)為肢體末端燒灼樣、針刺樣或電擊樣疼痛、麻木、感覺異常，夜間癥狀加重，嚴重者引發(fā)下肢潰瘍、壞疽甚至截肢。目前，關于DPN的發(fā)病機制尚未完全清楚［4］。相關研究表明，高濃度同型半胱氨酸激起機體氧化應激反應，造成血管內皮細胞的損害，最終導致神經(jīng)髓鞘蛋白的破壞，從而引起神經(jīng)病變［5］。但是與之矛盾的是，臨床數(shù)據(jù)顯示，糖尿病周圍神經(jīng)病變組與無神經(jīng)病變組之間血清同型半胱氨酸含量無顯著差異，即同型半胱氨酸含量與DNP無明顯的相關性［6-7］。肌電圖作為診斷DPN多種方法中最客觀、敏感、可靠的方法［8］，通過對患者下肢神經(jīng)傳導速度及波幅進行測定，對早期識別以及預測DPN進展有重要意義。因此，本研究通過分析血清同型半胱氨酸（Homocysteine, Hcy）水平在T2DM伴或不伴肌電圖異?；颊咧械淖兓?，探究Hcy與DPN的關系，以期為預防和治療DPN提供可靠的依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2020年1月至2021年1月于山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科住院確診的T2DM患者133例，均符合1999年WHO診斷標準，年齡24～78歲，病程1～33年。參考2017年中國2型糖尿病防治指南［9］，根據(jù)肌電圖檢查有無異常分為伴肌電圖異常組（觀察組）77例，不伴肌電圖異常組（對照組）56例。排除標準：糖尿病急性并發(fā)癥患者、神經(jīng)根壓迫性疾病患者、肌源性損害及神經(jīng)肌肉接頭疾病患者、嚴重肝臟疾病患者、嚴重腎功能不全患者、惡性腫瘤患者、妊娠或哺乳者、近期有手術史、創(chuàng)傷病史及服用影響Hcy水平藥物患者。

二、方法

入院后分別記錄患者的性別、年齡、病程、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓等一般情況。禁食8 h后均于次日采集清晨空腹靜脈血，采用全自動生化分析儀檢測尿酸（SUA）、同型半胱氨酸（Hcy）、胱抑素C（Cys-C）、糖化血紅蛋白（HbAlc）、空腹血糖（FPG）、血沉（ESR）、血肌酐（Scr）、尿素氮（BUN）、谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、低密度脂蛋白（LDL-C）、總膽固醇（TCH）及甘油三酯（TG）。所有入組的患者均由本院肌電圖專業(yè)醫(yī)師進行檢查，要求患者處于室溫25℃左右的安靜室內，皮溫保持在30～32℃左右，采用尼高力8通道肌電圖誘發(fā)電位儀，刺激及記錄電極均采用表面電極，分別檢測入組患者的運動神經(jīng)（腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)）波幅及傳導速度，感覺神經(jīng)（腓淺神經(jīng)、腓腸神經(jīng)）波幅及傳導速度，腓總神經(jīng)F波潛伏期及脛神經(jīng)H反射H波潛伏期，均檢測兩次取其平均值。

三、統(tǒng)計學方法

本研究采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用頻數(shù)（百分數(shù)）表示，比較采用卡方檢驗；變量間相關分析采用Pearson相關分析和二元 Logistic回歸分析肌電圖異常的影響因素。以P<0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、兩組患者一般資料及實驗室相關指標比較

觀察組對照組之間性別、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、FPG、HbAlc、Scr、BUN、ALT、AST、LDL-C、TC、TG比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），觀察組Hcy、年齡、病程、ESR、SUA、Cys-c較對照組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1 。

表1 兩組患者一般資料及實驗室相關指標比較（）

表1 兩組患者一般資料及實驗室相關指標比較（）

注：1 mmHg=0.133 kPa

項目 觀察組 對照組 P值性別(例，男/女) 39/38 30/26 0.740年齡(歲) 62.73±8.79 58.41±10.33 0.010病程(年) 14.14±7.78 8.93±6.95 <0.001 BMI(kg/cm2) 25.28±4.16 24.95±3.14 0.620收縮壓(mmHg) 131.39±20.22 131.84±18.64 0.900舒張壓(mmHg) 74.94±13.02 77.77±11.24 0.190 FPG(mmol/L) 9.25±3.47 8.52±2.94 0.190 HbA1c(%) 8.79±1.99 8.22±2.08 0.130 SUA(mmol/L) 403.92±76.96 316.02±84.47<0.001 ESR(mm/h) 18.57±17.56 9.36±5.80 <0.001 Scr(μmol/L) 60.57±20.98 57.58±13.16 0.320 BUN(mmol/L) 5.97±2.27 5.41±1.63 0.120 Cys-C(mg/L) 0.97±0.40 0.82±0.15 <0.001 ALT(u/L) 17.94±8.58 19.5±9.86 0.340 AST(u/L) 17.82±6.10 19.02±6.74 0.290 Hcy(μmol/L) 17.56±7.61 11.07±2.93 <0.001 LDL-C(mmol/L) 2.78±0.89 2.86±0.99 0.610 TCH(mmol/L) 4.74±1.44 4.81±1.22 0.780 TG(mmol/L) 1.60±0.97 1.52±0.95 0.630

二、兩組患者神經(jīng)傳導波幅、傳導速度、F波、H反射比較

觀察組腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)運動傳導速度、波幅和腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)感覺傳導速度、波幅較對照組降低（P<0.001）；觀察組腓總神經(jīng)F波潛伏期和脛神經(jīng)H反射潛伏期較對照組延長（P<0.001）。見表2。

表2 兩組患者肌電圖指標比較（）

表2 兩組患者肌電圖指標比較（）

神經(jīng) 項目 觀察組 對照組 P 值腓總神經(jīng)(運動神經(jīng)) 波幅(踝)(mV) 3.0±1.7 4.4±0.9 <0.001傳導速度(腓骨小頭-踝)(m/s) 41.8±3.8 47.9±3.7 <0.001腓淺神經(jīng)(感覺神經(jīng)) 波幅(小腿)(μV) 2.9±2.6 4.8±1.8 <0.001傳導速度(小腿)(m/s) 38.5±5.8 51.0±4.5 <0.001腓總神經(jīng)F波 潛伏期(ms) 49.4±5.4 39.0±5.2 <0.001脛神經(jīng)(運動神經(jīng)) 波幅(內踝)(mV) 5.9±3.3 8.6±1.5 <0.001傳導速度(腘窩-內踝)(m/s) 40.8±3.7 51.1±3.8 <0.001腓腸神經(jīng)(感覺神經(jīng)) 波幅(腓腸肌)(μV) 2.9±2.3 5.0±1.8 <0.001傳導速度(腓腸肌)(m/s) 41.7±7.0 51.7±3.5 <0.001脛神經(jīng)H反射 潛伏期(ms) 34.1±2.8 30.7±1.7 <0.001

三、Pearson相關分析結果

Pearson相關分析顯示Hcy與病程、Scr、BUN、SUA、Cys-C呈正相關（r值分別為0.259、0.352、0.364、0.358、0.472，P均<0.05），與性別、年齡、體重指數(shù)、收縮壓、舒張壓、FPG、HbA1c、ESR、LDL-C、ALT、AST、TCH及TG無相關性，P均>0.05。Hcy與腓總神經(jīng)波幅及速度、脛神經(jīng)波幅及速度、腓淺神經(jīng)波幅及速度、腓腸神經(jīng)波幅及傳導速度呈負相關（r值分別為-0.187、-0.333、-0.372、-0.462、-0.179、-0.457、-0.251、-0.312，P均<0.05），與腓總神經(jīng)F波潛伏期及脛神經(jīng)H反射H波潛伏期呈正相關（r值分別為0.437、0.376，P均<0.05）。

四、二元Logistic回歸分析肌電圖異常的影響因素

以是否伴有肌電圖異常為因變量，以年齡、病 程、 體 重 指 數(shù)、FPG、HbAlc、SUA、Cys-C、ESR、Scr、BUN、AST、ALT、LDL-C、TCH 及 TG為自變量進行二元Logistic回歸分析，SUA、Hcy、ESR、Scr等指標進入方程，結果顯示SUA、Hcy、ESR、Scr是2型糖尿病伴肌電圖異常的獨立危險因素，OR值分別為0.982、0.469、0.872、1.100，95%可信區(qū)間分別為0.973～0.991、0.337～0.651、0.798～0.952、1.040～1.163。見表 3。

表3 二元Logistic回歸分析肌電圖異常的影響因素

討 論

DPN是T2DM最常見的慢性并發(fā)癥之一，嚴重影響糖尿病患者的生活質量。肌電圖作為診斷DPN的參考標準，通過測定神經(jīng)傳導速度及感覺神經(jīng)、運動神經(jīng)的波幅，能夠客觀可靠地反映糖尿病早期神經(jīng)病變［10-11］。

DPN起病隱匿，當出現(xiàn)臨床癥狀時往往已處于疾病中后期，因此早期診斷十分重要。既往研究認為其與長期嚴重的糖代謝及脂代謝紊亂導致包括蛋白激酶C與多元醇途徑的激活、氧化應激反應增加、線粒體功能障礙、晚期糖基化產(chǎn)物增加等［12］，從而導致神經(jīng)纖維的損害有關。而有關氨基酸、蛋白質代謝異常與DPN發(fā)病機制的研究相對較少，且存在一定爭議。Hcy是一種含巰氨基酸，是蛋氨酸代謝的中間產(chǎn)物。基礎實驗證實了Hcy與DPN之間的關系，認為Hcy代謝中間產(chǎn)物如巰基基團可引起血管內皮細胞損傷變化，通過干擾胰島素受體的磷酸化過程，從而破壞下游信號的傳導級聯(lián)，進而破壞胰島素信號的傳遞，最終導致機體對胰島素的抵抗增加，加速糖尿病及其相關并發(fā)癥的進程［13］。

也有研究認為Hcy水平能夠影響髓鞘堿基蛋白和許多遞質的功能，高Hcy水平影響Hcy相關維生素的吸收等均可引起神經(jīng)病變［14］；還有人認為，升高的Hcy對神經(jīng)系統(tǒng)有直接的細胞毒性作用［15］。Ambrosch 等［16］、 盛 春 燕 等［17］、Bruce 等［18］及Zcharias等［19］研究發(fā)現(xiàn)Hcy與DPN的發(fā)生發(fā)展有一定關系，可能是導致DPN發(fā)生的獨立危險因素之一。

與Jianbo等［20］研究結果一致，本研究結果顯示觀察組的Hcy濃度高于對照組（P<0.05），說明血清Hcy在T2DM患者合并肌電圖異常中呈現(xiàn)高表達狀態(tài)，提示在T2DM患者中，Hcy參與了肌電圖異常的發(fā)生發(fā)展。但是與之矛盾的是，一項意大利研究數(shù)據(jù)表明，Hcy在是否患有DPN兩組人群中無顯著差異［21］，這可能與種族、地區(qū)、樣本量大小有關。同時，與對照組比較，觀察組SUA、Cys-c的濃度及血沉值均較高，支持了既往研究結果，并提示三者可能也參與了DPN的發(fā)生發(fā)展［22-25］。觀察組中年齡、病程較對照組升高，提示年齡、T2DM病程均是 DPN 的高危因素［26］。

與劉明生等［27］研究結果一致，本研究結果顯示觀察組與對照組比較，觀察組腓總神經(jīng)F波潛伏期和脛神經(jīng)H反射潛伏期較對照組延長，腓總神經(jīng)及脛神經(jīng)運動傳導速度和腓淺神經(jīng)及腓腸神經(jīng)感覺傳導速度較對照組降低（P<0.001）。Hcy與神經(jīng)傳導異常的相關性提示，Hcy可以作為DPN的預測因子，在DPN病變的監(jiān)測、早期診斷及治療中具有重要作用。該研究中以T2DM是否伴有肌電圖異常為因變量，進行二元Logistic回歸分析，結果顯示SUA、Hcy、ESR、Scr是2型糖尿病伴肌電圖異常的獨立危險因素,進一步提示Hcy是DPN的重要危險因素，可以促進DPN的發(fā)生發(fā)展。

綜上所述，Hcy可作為T2DM伴肌電圖異?；颊叩囊粋€危險因素，與DPN的發(fā)生發(fā)展密切相關，因此有效控制Hcy水平對糖尿病周圍神經(jīng)病變的預防及治療具有一定的指導價值。