陳文瑤，黃 晶，闕祥勇，李 意，李霏霰，張道鑫，黃 衛(wèi)

三峽大學(xué)附屬仁和醫(yī)院，湖北 宜昌 443001

多節(jié)段股骨骨折均為高能量損傷，常常是多發(fā)傷的一部分，相對少見[1]。多節(jié)段股骨骨折包括多節(jié)段股骨干骨折(AO分型32C)、股骨頸合并股骨干(31A2合并32)、股骨轉(zhuǎn)子間合并股骨干(31A合并32)以及股骨干合并股骨遠(yuǎn)端骨折(32合并33)等，對于此類骨折的手術(shù)方式，目前尚無公認(rèn)的可供循證的固定方法[2]。由于損傷能量較高，初期常需進(jìn)行損害控制性復(fù)蘇或手術(shù)，骨折常延后處理，在手術(shù)時機(jī)的選擇及手術(shù)方案上存在相對較多的困難或爭議[3]。2017年8月—2019年6月筆者科室治療多節(jié)段股骨骨折10例，就手術(shù)決策、手術(shù)時機(jī)及手術(shù)效果回顧性總結(jié)。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：閉合性多節(jié)段股骨骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)開放性股骨骨折；(2)合并病理性骨折；(3)合并手術(shù)禁忌證。

排除2例：開放性骨折1例、多發(fā)傷合并腘動脈斷裂1例。本組患者10例，男性8例，女性2例；年齡35～75歲，平均48.5歲。致傷原因：道路交通傷6例，高處墜落傷4例。骨折分型：股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并股骨干骨折(AO分型31A1.3合并32B2)3例、股骨頸骨折合并股骨干骨折(31A2.2合并32B2)2例、多節(jié)段股骨干骨折(32C)4例、股骨遠(yuǎn)端合并股骨干骨折(32A2合并33B2)1例。損傷嚴(yán)重度評分(ISS)9～34分，平均21.0分。手術(shù)方式：股骨髓內(nèi)釘單一固定7例、髓內(nèi)釘結(jié)合鋼板固定2例、 髓內(nèi)釘合并股骨頸骨折非手術(shù)治療1例。受傷至手術(shù)時間：<7d 2例，7～14d 6例，>14d 2例，平均9.9d(6～24d)?；颊呔獣允中g(shù)方案，本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

2術(shù)前準(zhǔn)備

入院后完成骨髂牽引，完成合并傷的處理：液體復(fù)蘇、胸腔閉式引流、急診損害控制性手術(shù)等，予預(yù)防血栓、營養(yǎng)支持、預(yù)防感染等治療，待患者血流動力學(xué)穩(wěn)定、顱內(nèi)及胸腹病情穩(wěn)定、體溫正常，血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等指標(biāo)趨于恢復(fù)后考慮行股骨骨折手術(shù)治療。

3手術(shù)方法

單一方式固定：對于股骨頸或轉(zhuǎn)子間合并股骨干骨折，C3型股骨骨折，麻醉完成，取仰臥位，上牽引床，牽引下復(fù)位，透視確認(rèn)牽開良好，克氏針(通用型)置入骨折中段，操控下內(nèi)旋復(fù)位股骨近段骨折線，避開髓內(nèi)釘主釘針道，克氏針臨時固定股骨近段骨折線，然后經(jīng)大轉(zhuǎn)子開口，標(biāo)準(zhǔn)化進(jìn)導(dǎo)針、通過股骨干骨折斷端，擴(kuò)髓后置入主釘，近端按重建模式或股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA，常州華森)置入頭頸螺釘，然后鎖定遠(yuǎn)端，完成固定。對于多節(jié)段股骨干骨折，牽引下中段置入單皮質(zhì)克氏針操控后開口進(jìn)導(dǎo)針，順利或逆行髓內(nèi)釘固定，無法導(dǎo)針置入則考慮切開后置入導(dǎo)針完成。

聯(lián)合方式固定：對于股骨轉(zhuǎn)子間合并股骨頸骨折，牽引下克氏針置入股骨中段內(nèi)旋下復(fù)位股骨頸，克氏針臨時固定，然后3枚螺釘完成股骨頸骨折內(nèi)固定，股骨干骨折采用逆行髓內(nèi)釘固定；股骨轉(zhuǎn)子間骨折合并股骨干骨折則先行逆行髓內(nèi)釘固定，完成骨干復(fù)位固定后再上牽引床，牽引下復(fù)位完成股骨轉(zhuǎn)子間骨折復(fù)位、動力髖鋼板固定；股骨下段合并股骨干骨折，先完成股骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固定，然后行髓內(nèi)治療股骨干骨折。

4術(shù)后處理

術(shù)后24h停用抗生素；術(shù)后第2天、第4天7∶00復(fù)查血常規(guī)CRP、肝功能；術(shù)后第2天開始抗凝治療(低分子肝素)，療程15～30d；術(shù)后第2天開始下肢功能鍛煉，3～5d內(nèi)患者疼痛減輕后雙拐下床，術(shù)后1周內(nèi)、第6周、3個月、半年復(fù)查X線片。記錄手術(shù)時間、失血量、總輸血量、隨訪時間、愈合時間、并發(fā)癥、骨折愈合時間等。

結(jié) 果

隨訪時間6個月～3年，平均11.0個月。閉合性復(fù)位內(nèi)固定8例，開放切開髓內(nèi)釘固定2例，1例隨訪至術(shù)后15個月發(fā)現(xiàn)骨折不愈合加行側(cè)方鋼板固定并植骨1例，術(shù)后4個月左右獲得愈合。手術(shù)時間100～245min，平均180.0min；術(shù)中失血量200～1 300mL,平均605.0mL；總輸血量0～13U，平均5.75U。術(shù)后淺表感染1例，切開復(fù)位固定，術(shù)后切口滲出，經(jīng)換藥后愈合，骨折愈合時間3～6個月，平均5.0個月，見表1。典型病例見圖1、2。

討 論

股骨干骨折多屬高能量損傷，多節(jié)段股骨骨折則致傷能量更高，集中于股骨，常為多發(fā)傷的一部分，本組患者有70%ISS≥16分，表明此類損傷的高能量屬性[3]。在損害控制性觀念中，傳統(tǒng)的手術(shù)時間是傷后4～7d，3d內(nèi)患者炎癥反應(yīng)高峰，手術(shù)可能會加重炎癥反應(yīng)，產(chǎn)生凝血負(fù)擔(dān)，增加失血量和病死率，而4～7d是一個較好的窗口期，延期手術(shù)時間>14d則可能處于免疫抑制期，存在感染風(fēng)險；但單純對于骨折復(fù)位而言，越早手術(shù)越利于復(fù)位，延期后由于軟組織粘連、復(fù)位相對困難，不利于手術(shù)操作，目前公認(rèn)的窗口期是4～7d[4]。但在實(shí)際的個體病例中，由于多發(fā)傷或開放傷的存在，初次打擊后可能需要急診手術(shù)、復(fù)蘇，或合并營養(yǎng)障礙、同期手術(shù)及器官功能障礙、手術(shù)難度等問題均可能會影響手術(shù)決策，本組有2例延期14d以后手術(shù)，其中1例延期至術(shù)后3周以上，2例閉合復(fù)位困難，予切開復(fù)位固定，明顯增加了失血量及手術(shù)創(chuàng)傷。近年來筆者以CRP作為手術(shù)時間的參考，發(fā)現(xiàn)CRP拐點(diǎn)出現(xiàn)后2～3d、下降至60mg/L以下手術(shù)相對安全，在此指標(biāo)下，患者白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞水平及凝血功能均相對穩(wěn)定，而CRP持續(xù)升高，表明可能存在器官功能障礙、感染，手術(shù)風(fēng)險較高，而術(shù)后CRP拐點(diǎn)出現(xiàn)則表明炎癥指標(biāo)好轉(zhuǎn)，筆者認(rèn)為是圍術(shù)期安全度過的標(biāo)志。

表1 病例資料及結(jié)果

圖1 患者男性，75歲，道路交通事故致傷雙下肢疼痛出血1h入院，急診三維CT。入院后急診行右脛骨開放性骨折清創(chuàng)復(fù)位外固定術(shù)+右小腿及踝關(guān)節(jié)傷口清創(chuàng)縫合及負(fù)壓封閉引流(VSD)+股骨骨折骨牽引術(shù)，ICU復(fù)蘇、開放創(chuàng)口反復(fù)擴(kuò)創(chuàng)。傷后24d行股骨骨折閉合復(fù)位逆行髓內(nèi)釘固定，6個月后股骨、脛骨骨折愈合，取出脛骨外固定架。a.急診CT ；b.術(shù)前正側(cè)位X線片(股骨牽引下攝片)；c.術(shù)后正側(cè)位X線片：股骨骨折閉合復(fù)位行逆行髓內(nèi)釘固定；d.半年后正側(cè)位X線片示骨折愈合

圖2 患者男性，42歲，高處墜落致傷胸部、腰部及右下肢1h急診入院，入院急診X線片及CT。傷后1周行右股骨多節(jié)段骨折閉合復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。傷后24d行股骨骨折閉合復(fù)位交鎖髓內(nèi)釘固定，2.5個月骨折基本愈合。a.急診股骨正位X線片及CT示骨折情況；b.術(shù)后股骨正側(cè)位X線片示復(fù)位固定情況；c.術(shù)后3個月及半年股骨正側(cè)位X線片示骨折愈合良好

股骨干骨折的金標(biāo)準(zhǔn)是閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定，而對于多節(jié)段股骨骨折，尤其是AO31合并32類型，由于病例數(shù)限制，目前并無大規(guī)模的文獻(xiàn)報道，治療方法存在較多的爭議。對于股骨頸合并股骨干骨折，公認(rèn)的觀點(diǎn)是優(yōu)先股骨頸骨折，但對于手術(shù)的先后次序、固定方式仍有爭議，先固定股骨干骨折則術(shù)中操作可能加重股骨頸骨折移位，影響股骨頸血供，增加股骨頭壞死風(fēng)險；而先復(fù)位固定股骨頸骨折時由于不能利用完整的股骨傳遞牽引旋轉(zhuǎn)力量，不易完成閉合復(fù)位，通常的選擇是對于無移位的股骨頸骨折先固定股骨頸，再完成股骨干骨折的固定，而有移位的則先固定股骨干，然后閉合復(fù)位股骨頸骨折[5-6]。筆者臨床發(fā)現(xiàn)，股骨干合并的股骨頸骨折多為基底型，移位程度相對較輕，牽引下即可完成正位上的對位，但旋轉(zhuǎn)對位常常不良，筆者的方法是在股骨干近端置入克氏針作為操縱桿內(nèi)旋閉合股骨頸或轉(zhuǎn)子間前側(cè)裂口，完成復(fù)位，然后克氏針臨時固定，從而可以閉合完成骨折內(nèi)固定手術(shù)，此類骨折愈合起來相對容易；其中1例病例術(shù)前未發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折，行股骨干骨折髓內(nèi)釘固定，術(shù)后X線片發(fā)現(xiàn)移位的股骨頸基底部骨折，再次閱術(shù)前片可見隱匿骨折線，予臥床牽引1個月后髖支具保護(hù)下最終獲得臨床愈合。近兩年來筆者采用撐開器下復(fù)位股骨骨折，更利于操控，對于復(fù)雜股骨骨折可能更便于操作。

轉(zhuǎn)子間骨折合并股骨干骨折的特征：筆者發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)子間骨折均為AO 31A1型，3例患者均合并大轉(zhuǎn)子尖部區(qū)域骨折、但不涉及外側(cè)壁，解剖上考慮是臀小肌及梨狀肌附著點(diǎn)的骨折，對于此區(qū)的骨折，固定是一個難題，閉合下很難復(fù)位，切開則明顯增大了創(chuàng)傷，且由于骨折粉碎、骨折點(diǎn)位于髓內(nèi)釘開口位置，難以固定，建議予以曠置，隨訪對患者功能影響較小。對于此種類型，是單髓內(nèi)釘固定還是髓內(nèi)釘聯(lián)合動力髖進(jìn)行固定是值得討論的問題，單獨(dú)髓內(nèi)釘固定需要較好的復(fù)位技術(shù)[7-8]，其中2例采用閉合復(fù)位加長PFNA和重建釘固定，獲得愈合。1例行閉合復(fù)位逆行髓內(nèi)釘固定后再行動力髖固定轉(zhuǎn)子間骨折，由于髓內(nèi)釘?shù)恼嘉?，轉(zhuǎn)子間置入動力髖時鋼板放置較為困難，這種聯(lián)合固定明顯手術(shù)時間更長，手術(shù)創(chuàng)傷更大。在具有良好后操作技術(shù)之后，筆者推薦單一固定方式，手術(shù)時間更短。

股骨骨折髓內(nèi)釘固定雖然是金標(biāo)準(zhǔn)，但手術(shù)操傷仍有較大的創(chuàng)傷，主要表現(xiàn)在輸血率較高[9-10]。本組多數(shù)為多發(fā)傷病例，傷后早期常常需要輸血，而病情相對穩(wěn)定后則要行抗凝治療，且術(shù)中術(shù)后輸血量較大，明顯大于術(shù)中失血量，表明隱性失血量較大。術(shù)中擴(kuò)髓會引起較大的隱性失血量，這種失血可能與骨質(zhì)疏松有關(guān)，老年化社會進(jìn)展意味著更多的老年骨質(zhì)疏松性骨折，這類骨折會導(dǎo)致更多的隱性失血[10-11]。另外，創(chuàng)傷后骨科手術(shù)均為限期手術(shù)，失血量可能較擇期手術(shù)更大，可能與創(chuàng)傷后凝血因子耗損有關(guān)，后期可能需進(jìn)一步研究證實(shí)。也要求術(shù)者進(jìn)一步提高圍手術(shù)期血液管理水平，合理應(yīng)用抗凝與止血劑，以減少失血及輸血量。

作者貢獻(xiàn)聲明：陳文瑤：研究設(shè)計(jì)、論文撰寫；黃晶：病例收集；闕祥勇：病例收集、資料整理、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)；李意：病例收集、隨訪；李霏霰、張道鑫、黃衛(wèi)：病例收集