許志賢,何武兵,柯 鐵,張旭鳴,張永發(fā)

福建醫(yī)科大學(xué)省立臨床醫(yī)學(xué)院,福建省立醫(yī)院急診外科,福州 350001

肱骨干骨折是臨床較為常見的肢體損傷之一，占創(chuàng)傷所致全身骨折的4%～5%，占肱骨所有骨折的20%[1]。肱骨干骨折的治療方法很多，目前仍存在爭議[2-4]，非手術(shù)治療容易發(fā)生肩周炎、關(guān)節(jié)僵硬、橈神經(jīng)損傷、骨不愈合或骨畸形愈合等并發(fā)癥[3，5-7]。切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)是骨科醫(yī)師較多采用的手術(shù)方式，但傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(open reduction and internal fixation,ORIF)由于骨折端軟組織剝離面大，較大破壞骨折端血運，容易并發(fā)感染及骨折不愈合。隨著內(nèi)固定器械的不斷更新及手術(shù)技術(shù)的提高，微創(chuàng)手術(shù)技術(shù)被廣泛應(yīng)用于臨床，其中微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)(minimal invasive plate osteosynthesis,MIPO)、閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定是目前較為流行的微創(chuàng)技術(shù)。交鎖髓內(nèi)釘(locked intramedullary nail,LIN)具有微創(chuàng)、保護血運、生物力學(xué)穩(wěn)定等優(yōu)勢[8-9]，但部分肱骨干骨折患者經(jīng)髓內(nèi)釘固定術(shù)后并發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛。MIPO具有創(chuàng)傷小、骨折端血供破壞小、骨折易于愈合等優(yōu)點，越來越多應(yīng)用于治療長骨骨折。然而，由于肱骨干周圍特殊的解剖結(jié)構(gòu)，MIPO技術(shù)在肱骨干骨折治療中的應(yīng)用受到限制。本研究回顧性分析2013年2月—2020年5月筆者科室所收治的肱骨干骨折病例，探討MIPO和順行LIN內(nèi)固定術(shù)在閉合性肱骨干骨折的臨床療效。

臨床資料

1一般資料

納入標準：(1)創(chuàng)傷所致的肱骨干骨折；(2)閉合性骨折；(3)年齡≥18歲；(4)骨折AO 分型為A、B、C型；(5)無手術(shù)禁忌證。排除標準：(1)陳舊性骨折；(2)病理性骨折；(3)嚴重多發(fā)性損傷；(4)合并同側(cè)上肢骨折；(5)合并神經(jīng)血管損傷；(6)既往存在肩肘關(guān)節(jié)功能障礙。

本組66例，微創(chuàng)鋼板組32例，髓內(nèi)釘組34例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究獲福建省立醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(K2021-07-039)，患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

2手術(shù)方法

微創(chuàng)鋼板組：麻醉成功后，患者取平臥位，肩關(guān)節(jié)外展30°～50°，肘關(guān)節(jié)屈曲60°，前臂旋后。取肱骨近、遠端兩切口。近端取切口經(jīng)胸大肌三角肌間隙入路，將三角肌牽向外側(cè)，胸大肌、肱二頭肌牽向內(nèi)側(cè)，經(jīng)肱二頭肌-三角肌間隙分離至肱骨，顯露肱骨大結(jié)節(jié)嵴及肱骨干近端前緣。遠側(cè)于肘橫紋上方3cm處向近端取肱骨前側(cè)切口，注意保護前臂外側(cè)皮神經(jīng)，顯露肱二頭肌長頭-肱肌間隙，向內(nèi)側(cè)牽開肱二頭肌，縱行劈開肱肌至肱骨骨面，牽開肱肌外側(cè)部分以保護橈神經(jīng)，顯露肱骨遠段。自近端切口向遠端切口經(jīng)肌下、骨膜外間隙建立骨膜外隧道，C臂機引導(dǎo)下，前臂旋后位牽引復(fù)位骨折端，糾正旋轉(zhuǎn)、成角畸形，根據(jù)骨折類型經(jīng)肱骨前方骨膜外隧道于肱骨干前外側(cè)植入鎖定加壓接骨板(locking compression plate,LCP，瑞士Synthes)或肱骨近端內(nèi)鎖定系統(tǒng)(proximal humeral internal locking system,PHILOS，瑞士Synthes)。C臂機確定鋼板近端高度，不影響肩關(guān)節(jié)活動，遠端位于冠狀窩上，不影響肘關(guān)節(jié)屈曲，近端遠端各植入普通螺釘1枚，確認鋼板貼緊骨面，骨折兩端至少各以3枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定，較大楔形骨塊經(jīng)皮打入普通螺釘固定，必要時小切口輔助復(fù)位楔形骨塊，注意避開橈神經(jīng)走徑。再次C臂機確認骨折對位對線及鋼板位置，被動活動關(guān)節(jié)無受限，骨折端穩(wěn)定，術(shù)野止血、沖洗，放置引流，閉合切口。

髓內(nèi)釘組：患者麻醉滿意后，取平臥位，肩背部略墊高，取肩峰下三角肌入路，于肩峰前緣外側(cè)取3cm切口，逐層切開，肩峰前外側(cè)緣縱行劈開三角肌，牽開三角肌肌腹，顯露肩袖，縱行切開肩袖，縫線懸吊邊緣予以保護。顯露肱骨頭外側(cè)部分及肱骨大結(jié)節(jié)，取肱骨頭關(guān)節(jié)面邊緣與肱骨大結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)交界處為進針點，C臂機正側(cè)位透視均滿意后，依次開口，插入導(dǎo)針，閉合復(fù)位骨折端，確認導(dǎo)針通過骨折端，遠端達至肱骨髁上水平。根據(jù)術(shù)前測量，逐號擴髓，順行插入合適型號的髓內(nèi)釘(瑞士Synthes)。再次透視確認髓內(nèi)釘位置及骨折端復(fù)位滿意后，近遠端在瞄準架引導(dǎo)下各以鎖定螺釘固定，注意回敲骨折端加壓。再次透視確認鎖釘位置。被動活動肩關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)無受限，無肩峰撞擊。沖洗傷口，縫合肩袖，閉合切口。

3術(shù)后處理

4觀察指標

收集兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間、骨折愈合時間，術(shù)后并發(fā)癥情況、末次隨訪時患肢功能情況。肩關(guān)節(jié)功能評估采用Neer評分[10]，肘關(guān)節(jié)功能采用Mayo評分[11]，關(guān)節(jié)功能由同一組醫(yī)師進行評估。

5統(tǒng)計學(xué)分析

結(jié) 果

微創(chuàng)鋼板組術(shù)中出血量更少(P<0.05)；兩組手術(shù)時間、住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后定期復(fù)查X線片，兩組均無內(nèi)固定失效，均無骨畸形愈合或骨不愈合，微創(chuàng)鋼板組骨折愈合時間短于髓內(nèi)釘組(P<0.05)。術(shù)后12個月末次隨訪時微創(chuàng)鋼板組肩關(guān)節(jié)功能Neer評分更高(P<0.05)；肘關(guān)節(jié)功能Mayo評分比較，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。典型病例見圖1、2。

66例患者術(shù)后隨訪 12～15個月，平均13.2個月。髓內(nèi)釘組并發(fā)開口處切口感染1例，經(jīng)引流后愈合，微創(chuàng)鋼板組術(shù)后未發(fā)生切口感染，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；髓內(nèi)釘組并發(fā)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷2例，微創(chuàng)鋼板組1例，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)對癥治療及營養(yǎng)神經(jīng)后，術(shù)后半年，功能均完全恢復(fù)；兩組均未并發(fā)前臂外側(cè)皮神經(jīng)損傷；髓內(nèi)釘組術(shù)后4例出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)疼痛，微創(chuàng)鋼板組無并發(fā)肩關(guān)節(jié)痛，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組術(shù)后總并發(fā)癥比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表2 兩組患者觀察指標比較

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

圖1 患者男性，38歲，道路交通傷致肱骨干骨折，行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘內(nèi)固定。a.術(shù)前X線片；b、c.術(shù)后第3天X線片

圖2 患者女性，57歲，摔傷致肱骨干骨折，行微創(chuàng)鋼板接骨術(shù)。a、b術(shù)前X線片；c.術(shù)后第2天X線片

討 論

肱骨干骨折的治療方法包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療包括鋼板、髓內(nèi)釘及外固定架。其中鋼板內(nèi)固定能良好控制骨折端的對位、對線，可以通過加壓功能對骨折端實行加壓，對肩肘關(guān)節(jié)功能影響小，被認為是肱骨干骨折手術(shù)治療的金標準[12]。但傳統(tǒng)肱骨干骨折切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)需顯露橈神經(jīng)，容易并發(fā)橈神經(jīng)損傷，文獻報道切開復(fù)位并發(fā)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷發(fā)生率為5.1%～17.6%[13]。同時，切開復(fù)位需分離骨折端周圍軟組織，對骨折端血供破壞較大，骨不愈合及感染發(fā)生率增加，文獻報道切開復(fù)位并發(fā)骨不愈合率為5.8%[14]。

由于切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定存在的缺陷，越來越多骨科醫(yī)師應(yīng)用微創(chuàng)技術(shù)治療肱骨干骨折。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)及MIPO是常用的兩種微創(chuàng)技術(shù)。髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)具有更佳的生物力學(xué)性能，不產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，復(fù)位固定過程中不破壞骨折斷端血供，可以縮短骨折愈合時間，利于肢體早期功能鍛煉[15-17]，本組資料無一例出現(xiàn)固定失效，術(shù)后患肢功能評價較好，與文獻報道相符。但研究資料[15，18]也顯示，順行髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折術(shù)后并發(fā)肩關(guān)節(jié)撞擊、疼痛的概率較高，本組資料亦有4例術(shù)后并發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛，術(shù)后并發(fā)癥與微創(chuàng)鋼板組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

1）由于生產(chǎn)力的發(fā)展，工業(yè)的不斷進步，或者產(chǎn)品的更新?lián)Q代，他們的就業(yè)崗位是不斷變化的，需要高職生具有很強的適用能力來快速滿足換崗要求。因此，要用動態(tài)的眼光來研究他們的就業(yè)崗位，傳統(tǒng)的一個人在一個崗位靜態(tài)工作幾十年的狀態(tài)將不復(fù)存在。

MIPO是另一種微創(chuàng)技術(shù)，該技術(shù)具有骨折端組織破壞小、骨折愈合率高等優(yōu)點。隨著器械的更新及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，MIPO越來越廣泛地被應(yīng)用于臨床。2004年，Livani和Belangero[19]首先報道通過近遠端兩切口利用鋼板橋接技術(shù)治療肱骨干骨折，取得滿意的效果。Kobayashi 等[20]通過研究發(fā)現(xiàn),相比切開復(fù)位內(nèi)固定，MIPO具有相同骨折愈合率，但術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分更高，術(shù)中橈神經(jīng)損傷發(fā)生率更低。但由于肱骨干周圍特殊的解剖結(jié)構(gòu)，MIPO技術(shù)并未在肱骨干骨折治療中被廣泛應(yīng)用。本組研究應(yīng)用MIPO技術(shù)治療32例肱骨干骨折，與髓內(nèi)釘組比較，術(shù)中出血量、骨折愈合時間、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能評分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，治療效果滿意，術(shù)后未并發(fā)肩關(guān)節(jié)疼痛，并發(fā)癥與髓內(nèi)釘組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，結(jié)果與上述文獻報道相符。

以下是筆者在操作過程中的體會。

首先，經(jīng)肱骨前方入路前外側(cè)置板的安全性問題。上臂解剖顯示，肱骨干前緣平坦，無肌肉附著，無重要的神經(jīng)、血管經(jīng)過，鋼板易于插入[21]。同時，橈神經(jīng)不經(jīng)過肱骨干前方走行，前內(nèi)方有肱肌外側(cè)部的保護，避免了鋼板對橈神經(jīng)造成卡壓。本研究微創(chuàng)鋼板組僅1例并發(fā)橈神經(jīng)損傷，術(shù)后半年神經(jīng)功能完全恢復(fù)，考慮骨折復(fù)位過程中損傷可能。本組資料顯示，經(jīng)肱骨前方入路前外側(cè)置板是安全的。

其次，肌下隧道的制備。本研究通過近遠側(cè)兩個切口建立肌下隧道，為鋼板橋接準備通道，部分患者需剝離部分三角肌止點。有學(xué)者認為損傷三角肌部分止點將對肩關(guān)節(jié)外展功能造成影響[22]，但更多學(xué)者認為，剝離小部分三角肌止點，不影響肩關(guān)節(jié)功能[23-24]。本研究僅在少部分上臂肌肉較發(fā)達的患者剝離三角肌止點前部，術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分優(yōu)秀，支持剝離部分三角肌止點不影響關(guān)節(jié)功能的觀點。

再者，醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷并發(fā)癥的避免。肱骨骨折微創(chuàng)手術(shù)常見的并發(fā)癥之一是橈神經(jīng)損傷，文獻報道MIPO治療肱骨干骨折橈神經(jīng)損傷發(fā)生率達18%[25]。本研究患者中，MIPO組并發(fā)醫(yī)源性橈神經(jīng)損傷僅1例。可能與如下因素有關(guān)：(1)術(shù)中保持前臂完全旋后，此時，橈神經(jīng)移向外側(cè)，距離肱骨及鋼板最遠，可以降低橈神經(jīng)損傷的風(fēng)險[26]；(2)顯露遠側(cè)骨端時，縱行將肱肌正中剖開，顯露肱骨遠端前表面，將肱肌外側(cè)半拉向外側(cè)以保護橈神經(jīng)；(3)避免橈神經(jīng)緊貼的骨面置釘。研究[27]顯示橈神經(jīng)在肱骨內(nèi)上髁上方(20.7±1.2)cm自內(nèi)上向外下方繞過肱骨干后側(cè)面至肱骨外上髁上方(14.2±0.6)cm。應(yīng)避免在此區(qū)域自前向后置釘。

綜上所述，MIPO與順行LIN內(nèi)固定術(shù)均可用于治療肱骨干骨折。應(yīng)用MIPO技術(shù)骨折愈合時間更短、術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能更優(yōu)、術(shù)后并發(fā)癥更少。由于本研究例數(shù)有限，日后將在臨床工作中積累更多病例數(shù)，獲得更為全面的數(shù)據(jù)，為MIPO技術(shù)在肱骨干骨折的治療評價提供參考。

作者貢獻聲明：許志賢：論文撰寫、修改及審校、參與手術(shù)、資料搜集；張永發(fā)：資料收集、論文撰寫、文獻檢索；柯鐵、張旭鳴：術(shù)前評估及手術(shù)操作、病例資料整理及統(tǒng)計學(xué)分析、研究(內(nèi)容)設(shè)計；何武兵：研究指導(dǎo)、論文修改、經(jīng)費支持、病例隨訪、數(shù)據(jù)整理