汪 洋，李志虎，袁冬梅，彭惠敏，武 林，陳 驥

樂山市市中區(qū)人民醫(yī)院骨科,四川 樂山 614000

胸腰椎骨折(TF)為暴力導(dǎo)致的脊柱胸腰段骨折，若治療不當(dāng)，易導(dǎo)致神經(jīng)功能損傷及脊柱畸形[1]。對(duì)于未傷及神經(jīng)的TF，既往治療多選擇開放內(nèi)固定，該術(shù)式治療TF盡管可有效固定骨折，恢復(fù)脊柱功能，但因術(shù)中需大面積剝離椎旁肌肉，故常易增大患者創(chuàng)傷，產(chǎn)生較多并發(fā)癥[2]。隨著微創(chuàng)脊柱外科技術(shù)的快速發(fā)展，經(jīng)皮胸腰椎螺釘(PTS)已成為TF的重要方法，并以創(chuàng)傷小、療效好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)獲得廣大醫(yī)患青睞[3]。本研究回顧性分析2018年1月—2020年12月筆者科室收治的TF患者的臨床資料，總結(jié)PTS治療TF的臨床療效及減少術(shù)后并發(fā)癥方法。

臨床資料

1一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡>18歲；(2)經(jīng)影像學(xué)診斷為TF；(3)單節(jié)段TF；(4)椎管橫截面減小1/4;(5)椎管內(nèi)無(wú)血腫、無(wú)異物。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并神經(jīng)、脊髓損傷；(2)椎管受累30%以上；(3)椎體陳舊性骨折；(4)脊柱畸形；(5)顯著神經(jīng)癥狀；(6)肝、腎功能異常；(7)合并惡性腫瘤。本組患者85例，男性54例，女性31例;年齡21～68歲，平均42.4歲；骨折部位：腰椎44例，胸椎41例；致傷原因：道路交通傷47例，高處墜落傷29例，砸傷7例，其他2例；傷后至入院時(shí)間2h～5d，平均2.9d；骨質(zhì)疏松16例。按照手術(shù)方法將85例TF患者分為PTS組(45例)、開放組(40例)。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者知情同意。

表1 兩組患者一般資料比較

2手術(shù)方法

2.1PTS組 患者全麻，取俯臥位，腹部懸空，C型臂X線機(jī)下行體表定位，于傷椎相鄰上下椎體椎弓根以克氏針標(biāo)記定位進(jìn)針點(diǎn)，進(jìn)針點(diǎn)位于椎弓根體表投影“貓眼”或“淚滴”外側(cè)緣中點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，標(biāo)記點(diǎn)旁開1～1.5cm作1cm切口,切開皮膚及深筋膜。C型臂X線機(jī)下于上關(guān)節(jié)突和橫突相連處的進(jìn)針點(diǎn),將穿刺針尖端輕敲入目標(biāo)節(jié)段的骨性結(jié)構(gòu)，調(diào)整進(jìn)針角度，嚴(yán)格避免針尖穿透內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，保證穿刺針平行于椎板，穿刺至椎體后緣，再次C型臂X線機(jī)下透視，確定穿刺針在椎弓根內(nèi)，再將穿刺針穿入椎體骨質(zhì)1～1.5cm，將內(nèi)芯拔出，置入導(dǎo)絲后將穿刺針取出。然后經(jīng)每根導(dǎo)絲依次作縱行切口約3cm，經(jīng)導(dǎo)絲將保護(hù)套及擴(kuò)大套置入，擴(kuò)大釘?shù)?，將椎弓根螺釘置入，擰入螺釘后將導(dǎo)絲取出，安裝連接棒，固定一側(cè)螺帽，復(fù)位撐開，確認(rèn)椎體高度恢復(fù)滿意后鎖緊螺帽，關(guān)閉切口(圖1)。

2.2開放組 開放組行開放內(nèi)固定?；颊呷椋∑脚P位，后路正中切開，于棘突旁將多裂肌切開，暴露傷椎及相鄰椎體，常規(guī)放置定位針，確認(rèn)定位針位置將椎弓根螺釘置入，安裝連接棒，撐開后以螺帽固定，再于C型臂X線機(jī)下確認(rèn)椎體高度恢復(fù)滿意，然后鎖緊螺帽，置入引流后關(guān)閉切口。

3觀察指標(biāo)

觀察兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)后住院時(shí)間等圍術(shù)期指標(biāo)；兩組術(shù)前、術(shù)后6個(gè)月傷椎矢狀面指數(shù)、傷椎前緣高度比、Cobb角及腰痛情況等傷椎恢復(fù)指標(biāo)；術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、神經(jīng)根損傷、內(nèi)固定松動(dòng)等)。腰痛情況以視覺模擬評(píng)分(VAS)評(píng)價(jià)。

圖1 患者男性，40歲，L2壓縮性骨折。a.置入L1/3經(jīng)皮螺釘后術(shù)中入路圖；b.術(shù)中C型臂下正位片；c.術(shù)中C型臂下側(cè)位片；d.術(shù)前脊柱CT圖像；e.術(shù)后復(fù)查腰椎DR正位片；f.術(shù)后復(fù)查腰椎DR側(cè)位片

4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

PTS組術(shù)中透視次數(shù)、手術(shù)時(shí)間均多于開放組，術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均少于開放組(P<0.05)。見表2。術(shù)前，兩組傷椎矢狀面指數(shù)、傷椎前緣高度比、Cobb角差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組傷椎矢狀面指數(shù)、Cobb角均較術(shù)前減小，傷椎前緣高度比均較術(shù)前增大(P<0.05)；術(shù)后6個(gè)月，兩組傷椎矢狀面指數(shù)、傷椎前緣高度比、Cobb角、VAS差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。 PTS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組(P<0.05)。見表4。 以基線資料中的項(xiàng)目為自變量，以術(shù)后并發(fā)癥為因變量，經(jīng)多因素Logistic回歸分析，結(jié)果表明，損傷嚴(yán)重程度、骨質(zhì)疏松、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中操作不當(dāng)、過早進(jìn)行強(qiáng)度過大運(yùn)動(dòng)為導(dǎo)致TF術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表5。

表2 兩組圍術(shù)期指標(biāo)比較

表3 兩組傷椎恢復(fù)指標(biāo)比較

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較(n)

表5 導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的影響因素分析

討 論

腰胸椎位于胸腰生理彎曲移行位，應(yīng)力極為集中，一旦遭受暴力，易發(fā)生骨折[4]。傳統(tǒng)術(shù)式不但需將椎板與多裂肌間的腱性連接切斷，還要廣泛剝離椎旁肌肉及肌腱，傷及椎體周圍神經(jīng)及血管，導(dǎo)致椎旁肌肉失神經(jīng)支配、生理結(jié)構(gòu)及功能改變及壞死，并最終導(dǎo)致脊柱穩(wěn)定性降低，腰背部僵硬、疼痛等并發(fā)癥[5-6]。故在保證內(nèi)固定強(qiáng)度的前提下，減少手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥成為臨床治療TF的關(guān)鍵[7]。

PTS為微創(chuàng)治療TF的重要術(shù)式[8]。與傳統(tǒng)術(shù)式相比較，其具有下述優(yōu)勢(shì)[9-11]：術(shù)前準(zhǔn)確定位，術(shù)中透視操作，可有效提高手術(shù)的精準(zhǔn)度；術(shù)中多椎體置釘，內(nèi)固定強(qiáng)度大；經(jīng)肌肉間隙操作無(wú)需對(duì)椎旁肌、肌腱進(jìn)行剝離，從而減少出血量，保護(hù)椎旁肌、肌腱及脊神經(jīng)背支等組織的生理功能；螺釘于椎旁肌穿入可有效避免傷及椎旁神經(jīng)；螺釘具有較低的應(yīng)力反應(yīng)，可有效避免椎旁肌損傷；手術(shù)操作簡(jiǎn)單，切口小，出血量少，術(shù)后無(wú)需引流，可有效減少術(shù)后并發(fā)癥，縮短術(shù)后康復(fù)時(shí)間。本研究中，PTS組術(shù)中出血量及術(shù)后住院時(shí)間均少于開放組。術(shù)后6個(gè)月，兩組傷椎恢復(fù)指標(biāo)均優(yōu)于術(shù)前，PTS組傷椎恢復(fù)指標(biāo)均無(wú)差異，PTS組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于開放組，說明PTS治療TF不但可達(dá)到與傳統(tǒng)術(shù)式一致的療效，且可有效減少創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)。

多因素Logistic回歸分析結(jié)果表明，損傷嚴(yán)重程度、骨質(zhì)疏松、術(shù)前準(zhǔn)備不充分、術(shù)中操作不當(dāng)、過早進(jìn)行強(qiáng)度過大運(yùn)動(dòng)為導(dǎo)致TF術(shù)后并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。為避免術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，要認(rèn)真分析上述危險(xiǎn)因素，針對(duì)性制定相關(guān)策略并付諸實(shí)施，以達(dá)到減少術(shù)后并發(fā)癥的目的[12]。對(duì)于傷椎損傷嚴(yán)重、骨質(zhì)疏松患者，術(shù)前需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證[13]。對(duì)于術(shù)前準(zhǔn)備不充分，需加強(qiáng)各項(xiàng)準(zhǔn)備工作，為手術(shù)操作奠定堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)[14]。在手術(shù)操作過程中，對(duì)于內(nèi)固定選擇不當(dāng)，需認(rèn)真分析內(nèi)固定釘棒連接部位的形態(tài)及大小，確保在小切口內(nèi)能夠恰當(dāng)安裝連接棒[15]。對(duì)于釘?shù)榔?，術(shù)前需認(rèn)真評(píng)價(jià)傷椎情況，準(zhǔn)確界定進(jìn)針點(diǎn)，明確矢狀角及水平角。進(jìn)針后要認(rèn)真進(jìn)行探測(cè)，確認(rèn)釘?shù)浪谋诩绊敹藶楣切越Y(jié)構(gòu)。準(zhǔn)備釘?shù)罆r(shí)需用手攻，切忌使用電鉆及錘擊，以避免突破骨皮質(zhì)，導(dǎo)致神經(jīng)損傷[15]。損傷嚴(yán)重、解剖復(fù)位及局部融合不充分、復(fù)位不良從而增加術(shù)后內(nèi)固定承受的應(yīng)力是斷釘發(fā)生的重要因素[16]。為避免術(shù)后斷釘，若TF較為嚴(yán)重，術(shù)中需盡量解剖復(fù)位并植骨融合，確保融合充分，術(shù)后避免早期負(fù)重活動(dòng)[17]。為保證術(shù)中復(fù)位良好，術(shù)前需準(zhǔn)確測(cè)量傷椎Cobb角及高度，術(shù)中恰當(dāng)置釘，增加軸線撐開力，確保撐開復(fù)位充分[18]。為避免導(dǎo)致脊神經(jīng)損傷，螺釘置入前及置入時(shí)需充分利用C型臂X線機(jī)，保證螺釘置入的準(zhǔn)確性，避免穿破椎弓根內(nèi)壁，保護(hù)神經(jīng)根，避免損傷[19]。為避免過早進(jìn)行強(qiáng)度過大運(yùn)動(dòng)，術(shù)后要對(duì)患者恢復(fù)情況進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)估，為患者制定貼身康復(fù)方案，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉[20]。

總之，PTS治療TF可達(dá)到與傳統(tǒng)術(shù)式相同的目的，且具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后康復(fù)速度快等優(yōu)點(diǎn)。因兩種術(shù)式均存在并發(fā)癥，故術(shù)前需認(rèn)真評(píng)估患者病情，分析導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的各種因素，制定并實(shí)施相關(guān)措施，以降低并發(fā)癥發(fā)病率，加快患者康復(fù)。

作者貢獻(xiàn)聲明: 汪洋：資料搜集、論文撰寫、研究設(shè)計(jì)；李志虎：資料收集、文獻(xiàn)檢索、研究實(shí)施；袁冬梅、彭惠敏：術(shù)前評(píng)估、病例資料整理； 武林：資料收集；陳驥：研究實(shí)施、研究指導(dǎo)、論文修改