章桂喜，張連陽

1.香港大學(xué)深圳醫(yī)院創(chuàng)傷中心，廣東 深圳 518000；2．陸軍軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院戰(zhàn)創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)中心，創(chuàng)傷、燒傷與復(fù)合傷國家重點實驗室，重慶 400042

創(chuàng)傷復(fù)蘇單元(trauma resuscitation unit,TRU)，也稱創(chuàng)傷復(fù)蘇區(qū)域，英文名稱還有Trauma resuscitation bay、Trauma resuscitation area、Trauma room和 Trauma resuscitation room,指在創(chuàng)傷中心內(nèi)專用于嚴重創(chuàng)傷患者早期評估和救治的場所。2018年國家衛(wèi)健委“進一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知”[1]中要求創(chuàng)傷中心應(yīng)建有TRU，后續(xù)的多個急診醫(yī)學(xué)科建設(shè)或其他省級創(chuàng)傷中心等文件也延用此表述。TRU以救治嚴重創(chuàng)傷為主要目的，故除了具備二次評估能力外，還應(yīng)具備嚴重創(chuàng)傷救治，尤其是大出血控制與復(fù)蘇、氣道管理和張力性氣胸等可預(yù)防性死亡損傷的救治能力。本文結(jié)合國內(nèi)外進展和自身建設(shè)經(jīng)驗，闡述TRU建設(shè)要點，供國內(nèi)同道借鑒。

1 TRU發(fā)展簡史及其功能定位

TRU的雛形最初起源于20世紀60年代馬里蘭大學(xué)醫(yī)學(xué)中心。Cowley博士最先在馬里蘭休克創(chuàng)傷中心建設(shè)了2張床(后來4張床)的“臨床休克創(chuàng)傷單元(clinical shock trauma unit)”，接收其他醫(yī)師轉(zhuǎn)診來的嚴重創(chuàng)傷患者[2]。馬里蘭休克創(chuàng)傷中心現(xiàn)已擁有13間TRU，每年收治成人創(chuàng)傷患者超過7 000例，是全球最著名的創(chuàng)傷救治中心之一。之后TRU逐漸成為創(chuàng)傷中心的標準配置。2011年深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院成立了我國最早的創(chuàng)傷中心TRU，隨后香港大學(xué)深圳醫(yī)院、浙江大學(xué)第二附屬醫(yī)院和惠州市第一人民醫(yī)院等相繼建立TRU。

對于創(chuàng)傷中心建設(shè)來說，TRU的建立是核心組成部分，是多學(xué)科創(chuàng)傷團隊在最短時間內(nèi)救治嚴重創(chuàng)傷患者的場所，具備保障獲得最佳救治效果的必要設(shè)施。傳統(tǒng)意義的急診搶救室通常位于急診醫(yī)學(xué)科內(nèi)，用來處理和救治危重患者，包括內(nèi)科、外科、兒科、婦產(chǎn)科和嚴重創(chuàng)傷等危重患者，通常設(shè)數(shù)張床位，具備生命體征監(jiān)護、心肺復(fù)蘇、輸液等設(shè)施設(shè)備、藥品和耗材等配套物資，這也是縣級醫(yī)院創(chuàng)傷中心的建設(shè)要求[3]。如果嚴重創(chuàng)傷患者較多，TRU可單獨設(shè)置于急診醫(yī)學(xué)科外；但如果嚴重創(chuàng)傷患者數(shù)量不足，為提高醫(yī)療資源的使用效率，TRU則通常位于急診醫(yī)學(xué)科內(nèi)部，此時TRU也可能被用來救治非創(chuàng)傷患者。

TRU可理解為創(chuàng)傷中心建設(shè)要求的專用于嚴重創(chuàng)傷患者的急診搶救室，是急診搶救室的升級版。除了具備急診搶救室的所有救治功能外，更具備嚴重創(chuàng)傷患者傷情評估和穩(wěn)定的能力，具有多發(fā)傷等嚴重創(chuàng)傷患者救治所需的藥品、器材和設(shè)備，患者無需轉(zhuǎn)運，在TRU就能完成初次評估和二次評估，服務(wù)對象明確、功能定位清晰。在TRU能完成創(chuàng)傷診治的多數(shù)操作[4]，主要包括：(1)快速氣管插管；(2)環(huán)甲膜切開和外科氣道建立；(3)深靜脈導(dǎo)管插置；(4)胸腔閉式引流；(5)安置導(dǎo)尿管；(6)診斷性腹腔灌洗(DPL)；(7)超聲檢查(FAST)及X線檢查；(8)夾板固定骨折；(9)安置骨盆等外固定裝置；(10)急診頭顱鉆孔。

2 TRU能力建設(shè)及其配置

TRU是多學(xué)科創(chuàng)傷團隊救治嚴重創(chuàng)傷患者的院內(nèi)場所，通常需要容納10人或以上的場地，需要足夠?qū)挸?，?yīng)根據(jù)創(chuàng)傷患者的來源和數(shù)量決定TRU的床位數(shù)，通常應(yīng)滿足同時復(fù)蘇救治2人。TRU是一個工作高度緊張和時間敏感性非常高的場所，工作效率顯得極為重要。因此，各種設(shè)備、裝置和物品的擺放需要按照系統(tǒng)性復(fù)蘇程序的要求和執(zhí)行過程來安置，應(yīng)開放、有序擺放，以便最大程度減少不必要的時間浪費，最大程度地提高工作效率和團隊協(xié)作能力[5]。

TRU的能力建設(shè)依據(jù)高級創(chuàng)傷生命支持(advanced trauma life support,ATLS)的核心理念，需要滿足“ABCDE”系統(tǒng)性復(fù)蘇過程中所需要或者可能執(zhí)行的救治措施[6-7]，以便達到所預(yù)期的救治效果，TRU正是執(zhí)行“ABCDE”系統(tǒng)性復(fù)蘇程序的院內(nèi)第一現(xiàn)場。

TRU在急診醫(yī)學(xué)科需要有便捷的通道和入口，應(yīng)限制非醫(yī)療人員進入。應(yīng)考慮方便傷員到達手術(shù)室、放射科、ICU，并有方便的通訊設(shè)備、充分的照明，并有可移動的手術(shù)臺和照明光源。創(chuàng)傷患者的體液都應(yīng)視為潛在的傳染性疾病來源，在復(fù)蘇中所有創(chuàng)傷隊伍的成員必須遵守標準防護要求，包括無菌手套、不滲透的防護衣、外科口罩、鞋套和保護性眼罩等。創(chuàng)傷患者未提前通知就到達是不可避免的事件，應(yīng)提醒未防護而進入TRU的人員，減少未防護人員的數(shù)量，已經(jīng)穿戴防護的人員應(yīng)快速提醒還沒有穿戴防護的同事。在鄰近TRU的區(qū)域設(shè)置清楚醒目的防護提示[4]。

2.1TRU設(shè)備及器械 TRU區(qū)內(nèi)的設(shè)備和物品應(yīng)滿足有效復(fù)蘇的基本需要，做到最優(yōu)化和標準化，所有物品應(yīng)有清單，包括器械包、復(fù)蘇架、大型設(shè)備和可能需要使用但放在他處的儀器和物品[4](圖1)。

圖1 香港大學(xué)深圳醫(yī)院創(chuàng)傷復(fù)蘇單元(TRU)

處理危重傷員的設(shè)備儀器應(yīng)放置在復(fù)蘇床附近，盡量接近其操作使用的人員；大型、可移動的設(shè)備和材料可在工作區(qū)四周的靠墻放置；小型設(shè)備可存放在小型架子上、柜臺、專門設(shè)計的托盤中，推薦敞開式陳列而非使用櫥柜，以保證快速確認和使用[4]。

在工作空間的中心，物品按以下順序合理放置：(1)患者衣物；(2)床單；(3)氧氣罐；(4)鼻胃管和口胃管；(5)中心靜脈導(dǎo)管；(6)血壓袖套；(7)心電導(dǎo)聯(lián)電極；(8)脈搏血氧計探頭；(9)肺動脈導(dǎo)管盒。

器械包應(yīng)僅包括某種特定操作絕對必須的材料和器械；開放陳列，容易獲得，甚至置于可移動的架子或柜子，有明確標記。一般按從頭到腳的順序排列物品：(1)氣道設(shè)備和頸托；(2)靜脈插管裝置，靜脈導(dǎo)管，靜脈切開包，動脈血氣包；(3)胸腔穿刺包；(4)腹腔灌洗包；(5)導(dǎo)尿包；(6)固定材料。

以下列出的其他設(shè)備和材料可在工作區(qū)四周靠墻放置：(1)心電監(jiān)護儀；(2)呼吸機；(3)快速輸液和加溫裝置；(4)液體加溫裝置；(5)超聲儀；(6)X線機；(7)吸引設(shè)備；(8)牽引設(shè)備；(9)成形的遠端肢體夾板；(10)專門儲備血制品的冰箱。

2.2TRU 藥品 通常包括4類：(1)常規(guī)儲備的標準藥品，包括硝酸甘油、鹽酸利多卡因、速尿、氨茶堿、去乙酰毛花苷注射液、毒毛花苷K、止血芳酸、尼可剎米、阿托品、鹽酸消旋山菪堿、洛貝林、氫化可的松、腎上腺素、去甲腎上腺素、異丙腎上腺素、重酒石酸間羥胺、多巴胺和5%碳酸氫鈉等；(2)患者到達時可以立即獲得的藥品，包括快速誘導(dǎo)插管藥品(如琥珀酰膽堿、硫噴妥鈉、依托咪酯、咪達唑侖等)，這些藥物應(yīng)儲存于標記的注射器中以便立即使用；(3)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗生素應(yīng)可以立即獲得，如氯羥安定、硫酸嗎啡、芬太尼、納咯酮、破傷風抗毒素、頭孢唑林等；(4)其他藥品，如50%右旋糖苷、甲基強的松龍(用于鈍性脊髓損傷)、甘露醇、維生素B1、鎂和鈣等[4]。

3 TRU的運行模式

3.1TRU入室標準 通常根據(jù)情況將創(chuàng)傷患者分4類，需要進入TRU的是前3類[4]：(1)生命體征不穩(wěn)定患者，必須立即進入手術(shù)室搶救，不需要進一步檢查評價，開始大量輸血和血液制品復(fù)蘇(如新鮮冰凍血漿或血小板)；(2)生命體征不穩(wěn)定患者，在15～30min內(nèi)需要手術(shù)處理，允許進行一些檢查評價(如CT檢查等)，可能需要大量輸血；(3)生命體征穩(wěn)定患者，2h內(nèi)可能需要手術(shù)干預(yù)，進行全面的檢查評價，交叉配血；(4)生命體征穩(wěn)定患者，輕微損傷，需要手術(shù)干預(yù)的可能性很小。也可根據(jù)生命體征、院前干預(yù)、致傷機制和其他指標等確定入TRU標準4類(表1，圖2)。

表1 TRU入室標準

圖2 香港大學(xué)深圳醫(yī)院TRU入室標準以及多學(xué)科創(chuàng)傷團隊啟動標準范例 (胸卡)

3.2學(xué)科創(chuàng)傷團隊 TRU的概念是以創(chuàng)傷患者為中心，所有設(shè)備和團隊成員圍繞患者，各團隊成員在各自的位置上，各負其責，同時進行各項不同的操作，以便在最短的時間內(nèi)完成系統(tǒng)性的創(chuàng)傷復(fù)蘇程序[8-9]。第一梯隊的團隊成員通常包括急診科醫(yī)師、普通外科醫(yī)師、骨科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師、ICU醫(yī)師、急診科護士、放射科技術(shù)員以及其他正在接受培訓(xùn)的醫(yī)護人員，如何確保這些來自不同科室的醫(yī)護人員形成合力，共同完成系統(tǒng)性的創(chuàng)傷復(fù)蘇過程，培訓(xùn)顯得尤為重要。過去40多年，國際上高級創(chuàng)傷生命支持(ATLS)課程在這個領(lǐng)域作出了巨大的貢獻[7,10]；自2016年開始，我國創(chuàng)建了中國創(chuàng)傷救治培訓(xùn)(China Trauma Care Training,CTCT?)[11-12]，極大地促進了國家創(chuàng)傷人才的培養(yǎng)和創(chuàng)傷學(xué)科的持續(xù)發(fā)展。

4 TRU的發(fā)展趨勢

隨著醫(yī)學(xué)科技和裝備的發(fā)展，如何依托現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)進步持續(xù)提升救治能力是TRU發(fā)展的際遇與挑戰(zhàn)。國內(nèi)外已經(jīng)在急診醫(yī)學(xué)科內(nèi)配備了數(shù)字化通訊、CT和數(shù)字減影血管造影(DSA)等設(shè)備，雖然不是嚴格意義的單一空間TRU，但也使TRU具備了與院前無縫鏈接、嚴重創(chuàng)傷患者精確評估和介入止血等能力。

院前院內(nèi)無縫鏈接功能包括應(yīng)用呼叫系統(tǒng)。馬里蘭大學(xué)休克創(chuàng)傷中心、華盛頓大學(xué)Harborview創(chuàng)傷中心、加州大學(xué)圣地亞哥創(chuàng)傷中心、墨爾本Alfred創(chuàng)傷中心、皇家倫敦醫(yī)院創(chuàng)傷中心、香港瑪麗醫(yī)院創(chuàng)傷中心等醫(yī)療機構(gòu)的創(chuàng)傷團隊隊員通常佩戴傳呼機(BB機)，一旦創(chuàng)傷患者即將到來，創(chuàng)傷中心的資源管理護士啟動創(chuàng)傷呼叫，呼叫整個創(chuàng)傷團隊成員，BB機顯示患者即將到達醫(yī)院的大概時間和基本的損傷情況和生命體征，以便多學(xué)科創(chuàng)傷團隊快速集中于創(chuàng)傷中心，等待創(chuàng)傷患者的到來。隨著互聯(lián)網(wǎng)、移動通訊和數(shù)字通信技術(shù)的發(fā)展，4G和5G技術(shù)也被廣泛應(yīng)用于院前院內(nèi)信息傳輸系統(tǒng)，如紫云急救醫(yī)療管理系統(tǒng)、北京創(chuàng)傷急救綠道軟件等，通過手機醫(yī)護端、PC急診工作端、手術(shù)或平板車載端等，實現(xiàn)了院前轉(zhuǎn)運與院內(nèi)患者信息實時傳輸，可自動記錄院前急救反應(yīng)、到達院內(nèi)、檢查、住院手術(shù)等各個時間節(jié)點，其收錄的創(chuàng)傷數(shù)據(jù)可作為創(chuàng)傷救治質(zhì)量控制的依據(jù)[13]?；?G網(wǎng)絡(luò)，還將實現(xiàn)創(chuàng)傷中心與區(qū)域性醫(yī)療急救中心信息系統(tǒng)的實時連接，包括患者生命體征、車內(nèi)檢驗檢查結(jié)果、車內(nèi)視頻和影像等數(shù)據(jù)與創(chuàng)傷中心、“120”系統(tǒng)間的互聯(lián)互通[14]。

在TRU配備CT設(shè)備，理論上講，避免了患者在TRU和CT室之間移動的時間和搬動過程，可提高救治效率，特別是對于TRU與CT室距離較遠的醫(yī)療單位來說，是非常有價值的；從另一方面來說，這樣的醫(yī)療資源配置，絕大多數(shù)的醫(yī)院不會作出這樣的選擇，因為不符合成本效益原則；同時，創(chuàng)傷患者的數(shù)量也是決定該配置可行性和合理性的核心因素之一。Huber-Wagner等[15]在一項對嚴重鈍性創(chuàng)傷患者的回顧性多中心研究中發(fā)現(xiàn)，與轉(zhuǎn)運到50m內(nèi)的CT室檢查相比，在TRU可縮短CT檢查時間5min。但丹麥Copenhagen大學(xué)創(chuàng)傷中心在TRU完成第一次CT檢查，經(jīng)過1年的研究(研究組742例創(chuàng)傷患者，對照組784例創(chuàng)傷患者)，對比前一年的做法，把患者移動到隔壁房間進行CT檢查，發(fā)現(xiàn)兩種情況下，患者到達急診室與完成CT檢查的時間沒有差異[16]。

TRU配備血管造影設(shè)備，從理論上講，其實就形成了雜交手術(shù)間，具備了相應(yīng)血管造影和栓塞止血救治能力，例如對于救治血流動力學(xué)不穩(wěn)定骨盆骨折伴動脈源性出血的患者。另一方面，多學(xué)科創(chuàng)傷醫(yī)療團隊的建設(shè)同樣重要，如何與介入團隊無縫鏈接，獲得最大救治效果，這需要團隊的不斷磨合和實踐才能達成。日本東京醫(yī)科大學(xué)醫(yī)院急診與重癥醫(yī)學(xué)部的研究顯示，在TRU安裝移動DSA設(shè)備加上訓(xùn)練有素的創(chuàng)傷外科醫(yī)師即刻在位，進行診斷性和治療性的血管造影操作，縮短了創(chuàng)傷患者恢復(fù)生理狀態(tài)所需的時間[17]。

綜上所述，TRU的醫(yī)療資源配置需要結(jié)合醫(yī)院對其的定位，TRU完善的配置是確保團隊良好運作并且獲得預(yù)期救治效果的基礎(chǔ)保障。對于在TRU經(jīng)過積極系統(tǒng)性復(fù)蘇程序后生命體征仍然不穩(wěn)定的患者，通常需要綠色通道直接由TRU進入手術(shù)室緊急執(zhí)行損害控制性手術(shù)或確定性手術(shù)。雖然我國自2018年開始普遍建設(shè)創(chuàng)傷中心，并要求創(chuàng)傷中心具備獨立的TRU等硬件設(shè)施，但現(xiàn)階段我國多數(shù)醫(yī)院尚未達到此項要求。建議根據(jù)有利于創(chuàng)傷救治的原則，力爭建設(shè)類似TRU理念的急診救治區(qū)域。如果是新建醫(yī)院或急診醫(yī)學(xué)科，則建議按照規(guī)范建設(shè)高標準的TRU，以提升嚴重創(chuàng)傷院內(nèi)救治的時效性。

作者貢獻：章桂喜：文章撰寫；張連陽：文章設(shè)計、撰寫